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目的分析护理不良事件发生的原因,探讨减少护理不良事件发生的有效措施。方法回顾性分析本院2008～2011年117起护理不良事件,对护理不良事件的种类、原因、当事人情况进行分析。结果违反操作规程和制度、责任心不强,服务态度差(或沟通不良)是发生护理不良事件最主要的原因;护理不良事件的种类主要是用药错误、跌伤和坠床等;低年职、低学历的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人,特别是外科。结论护理管理者应根据护理不良事件发生的原因、种类、高发人群和科室制定针对性的预防措施,才能有效减少护理不良事件发生。