中国阻塞性睡眠呼吸暂停诊治现状:挑战和对策

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  桂卫科教发S201407-07
  OSA与高血压病[1]、糖尿病[2]、代谢综合征[3]、充血性心力衰竭、冠心病[4]、心律失常[5]、脑中风[6]、肺动脉高压、认知[7]和情感紊乱[8]、机动车事故、儿童发育异常[9]、胃食管返流[10]有关。由于发病原因不清,一般需要终生治疗。随着近年来研究的深入,OSA造成的危害和社会经济负担[11]已逐渐被人们认识[12]。除了打鼾影响周围人睡眠外[13];清醒时注意力、记忆力,工作效率均下降。重度睡眠呼吸暂停患者的全因死亡率比没有此病的人高3~6倍[14],睡眠呼吸暂停指数(指每小时呼吸暂停和通气量下降一半的次数)超过20的患者8年后有37%死亡[15],小于20者6%死亡。仅作减肥治疗的患者5年死亡率11%[16]。
  流行病学
  睡眠呼吸暂停是常见病,我国在上海[17]、承德[18]、太原[19]、长春[20]、福州[21]等地的调查显示,以白天困倦症状加上呼吸暂停低通气指数≥5次/h为标准,推算人群睡眠呼吸暂停患病率为3.5%~4.8%。我国特殊人群如老年人60岁以上者睡眠呼吸暂停患病率为10.3%[22];中老年女性患病率11.1%[23]。儿童患病率广州[24]、乌鲁木齐[25]、增城[26]、济南[27]等地为0.49%~1.9%。香港男孩的睡眠呼吸暂停患病率为5.8%,女孩为3.8%[28]。上述资料都是先筛选出白天困倦,打瞌睡的病人,然后再进一步做睡眠监测诊断睡眠呼吸暂停。这样遗漏了很多呼吸暂停指数>5次/小时但没有白天瞌睡的人,其实这部分人的心脑血管并发症、糖尿病、代谢综合征的发生率也是升高的,说明目前睡眠呼吸暂停的患病率只是冰山一角。国外调查发现有26%的人是睡眠呼吸暂停的高风险人群[29],假如以呼吸暂停指数≥5次/小时定义该病,近20%的人有睡眠呼吸暂停,有2%~9%的人呼吸暂停指数>5次/小时并且至少有一项症状(如白天困倦)。
  我国睡眠呼吸暂停现状
  认识待提高:研究表面,从症状出现到病人来睡眠中心求治的间隔时间超过10年以上[30],这种诊断的延迟可能导致许多并发症发生,而这些并发症本来是可以避免的。认为打鼾不是病的观念到处都有,甚至不少医务人员不知道打鼾可能是睡眠呼吸暂停,即使知道是病也对其漠然处之。有关睡眠呼吸暂停的大型研究和临床试验最近几年才开始增多,社会和医学界对睡眠呼吸暂停的宣传和教育不够,睡眠呼吸暂停常常因顽固性高血压、心律失常、学习成绩下降、哮喘、胃食道反流等病来就诊,相关科室临床医师接诊睡眠呼吸暂停病人时很少想到这个病,许多病例被漏诊。
  治疗欠规范:睡眠呼吸暂停病因复杂,治疗手段有呼吸机,手术,口腔矫正器等,涉及耳鼻喉科、呼吸科、口腔科,任何单一治疗都不能治愈疾病,手术病人经常复发,用呼吸机的病人只有不到一半能长期坚持,口腔矫正器大部分病人不愿意使用。所以睡眠呼吸暂停治疗非常需要全面客观的评估,结合病人情况个体化治疗,有时需要多种治疗措施结合,这需要有一个专门诊治睡眠呼吸暂停的多学科团队。遗憾的是,现在从事睡眠呼吸暂停诊断治疗工作的人员常常各自为政,出身也五花八门,绝大多数都是兼职人员,他们主要工作内容还是原来专科如耳鼻喉、呼吸、口腔疾病,睡眠呼吸暂停只是他们的“副业”。知识结构和质量的良莠不齐使病人的医疗质量难以保证。
  问题和对策
  制定行业规范:由于睡眠医学的重要性和对睡眠呼吸暂停严重后果的认识,近10年来睡眠中心和实验室、睡眠医学从业人员的数量突飞猛进。但我国现在这种各自为政,散兵游勇式的状况是不利于发展的,更重要是降低了睡眠医学的服务质量,损害了患者利益。实践证明在睡眠呼吸暂停的治疗效果,呼吸机依从性,教育和提高病人对疾病认知方面,睡眠专业人员都优于非专业人员。睡眠医学是一个交叉学科,无论从科研上还是临床诊断治疗上,需要各科的协作和相关专业的配合;而且睡眠医学是一个专业性较强的学科,有自己独特的学科技术和疾病范围,需要进行有系统的专门研究。为了保证工作人员全心全意从事睡眠医学工作,我国应建立相应睡眠医学评估体系,在职称晋升和专业能力评级上有专门规定。建立睡眠专科医师培训和轮转制度,对提高从业者素质,提高行业服务质量有很大作用,而且对学科发展也有利。由于涉及经济利益,各科自己建立起睡眠呼吸暂停的规范化制度是不太可能的,只有成立专门的睡眠医学中心才能克服这个弊端,病人由睡眠医学专职人员接诊,然后请相关科室会诊,对病情进行评估后由睡眠医师制定治疗方案,需要手术的转往耳鼻喉科,不需要手术考虑行口腔矫治器或呼吸机治疗。治疗结束后由睡眠中心继续随访,对病人进行定期宣教和复查。在这一过程中睡眠医师应承担起诊断、治疗方案制定和随访,病人教育的主要职责。
  医学教育:临床医师和全科医生对睡眠呼吸暂停的知识很有限。医学生很少有机会学习睡眠医学知识,毕业后睡眠医学教育只有专科医生才有机会接触。医生对睡眠疾病不了解,结果常常延误了患者治疗。相当多临床和全科医生未充分认识到睡眠呼吸暂停的重要性和对全身多器官的危害。我国卫生保健是三级转诊制度,许多病人首次就诊都是找社区或全科医生,由后者决定治疗方案及是否转诊,此外他们还会在出院后随访中发挥主要作用,因此对社区和全科医生的睡眠医学教育非常重要。目前我国高校还没有睡眠医学专业,医院设置睡眠医学科的也很少,各地睡眠中心或睡眠实验室多隶属于传统科室,睡眠医学几乎成为呼吸科或耳鼻喉科或神经内科的亚专业,更糟的是大多数医师还只是兼职,这使得睡眠医学临床和科研质量进展缓慢。睡眠技师的短缺是一个全球性问题,也是睡眠医学发展的重要障碍。即使国外医院受过训练的专门睡眠技师也相当缺乏。我国人口基数巨大,情况可能更严重。克服这一障碍的办法是对有志者进行睡眠技师正规培训和建立全国性认证制度,设置专职睡眠医学人员以保证充足的时间,对在职人员进行定期新知识培训和进修提高,形式包括短期课程学习班,研讨会,自学等,并建立定期考核和评价制度来促进效果。不仅呼吸科和精神科医生,普通内科,神经科,耳鼻喉科,社区和全科医生都可以接受培训,同时还需在医学院设置睡眠医学课程。学科从业人员的素质和实力是决定该学科发展的最重要因素,最好的人才能創造最高水平的学科,因此教育是睡眠医学发展的基础。目前睡眠医学专业对高素质人才吸引力不足,但社会的需要将改变这一状况。   流行病學和科学研究:中国现在还没有各地区睡眠中心人员、设备配置与人口比例的资料,这不利于决策者科学制定政策和配置卫生资源。虽然过去10年国际睡眠研究取得了巨大进步,但我国睡眠研究仍然发展缓慢,1994年中国发表了睡眠相关论文1篇,位于世界第33位,2010年中国发表睡眠相关论文15篇,位居世界第11位。虽然排名上升,但其中有香港回归的因素,而且我们依然位居意大利、巴西、西班牙等这些国家之后。我们需要加快睡眠研究的步伐,尤其是对睡眠呼吸暂停与重大疾病的关系、发病机制、中国人与欧洲人发病率、诊断、治疗方案的区别、中医药在睡眠医学中的作用等问题的研究。回答这些问题有助于向决策制定者和管理者阐明问题性质,帮助制定战略,评价人力需求。睡眠中心应争取与国际有名机构和中心联合进行临床和科学研究,建立广泛深入的联系,开展全国性睡眠临床和科研工作。
  科学普及争取管理层支持:一般人认为打鼾是睡得香的表现,睡眠问题不值得进行治疗,他们不知道睡眠疾病、睡眠剥夺、生物节律紊乱造成的严重后果,而且也不知道睡眠出了问题应该去找睡眠医师。病人自己不能把打鼾和白天困倦、高血压、工作效率下降等症状联系起来,因此早期很难到睡眠中心主动就医,来睡眠中心求治的病人往往已看过很多医生。由于缺乏认识,一些已获得良好疗效的病人对治疗的依从性也不高,因此普及睡眠医学知识对加强病人依从性和发现新病人至关重要。我们需要联合医学会等民间或官方团体通过各种渠道比如广播,电视,报纸、网络针对睡眠疾病进行宣传和教育。除了老百姓,对管理者的宣传更重要。绝大多数医院管理者并没把睡眠医学当回事,我国医保也不报销多导睡眠图检查和呼吸机费用。因此睡眠医学工作者需要根据循证医学证据向管理者和保险公司指出睡眠疾病的高患病率和与各种严重疾病的关系,早期治疗睡眠呼吸暂停能降低各种并发症发生率,死亡率,节省总医疗费用;由于良好治疗效果,许多国家已将呼吸机列为睡眠呼吸暂停的标准治疗手段。治疗睡眠疾病能够降低卫生资源的使用和消耗,这是对政策制定者最好的说服理由,而且缺乏睡眠病房会使睡眠疾病患者占据耳鼻喉、呼吸科等相关科室的病床,这些患者的治疗效果没有在睡眠中心好,无论从治疗效果和经济利益来说,对患者和医院都不利。
  我们的建议
  睡眠呼吸暂停是一种增龄性疾病,发生越早,并发症越重,医疗耗费越大,器官损伤越大。中国人口众多,随老龄化加速,该疾病日益突出。许多西方国家已将它纳入医疗保险范畴,如睡眠呼吸机已完全报销,我国能否考虑也如此做?从卫生经济学角度,使用呼吸机可降低心脑血管疾病的抢救和治疗费用,可降低它的医疗投入,早期使用睡眠呼吸机,可大大减少起搏器安装,支架植入等技术的使用,为个人,家庭,国家降低就医费用和次数。此外,对病人进行有效治疗后寿命也会延长。有的国家已经以立法形式强调对本病的治疗,要求特定人群强制性检查,比如机动车驾驶员,轮船驾驶员、飞机驾驶员,宇航员等,巴西要求心脑血管病、糖尿病患者先进行多导睡眠图检查,排除睡眠呼吸暂停后再到相应专科机构进行检查;美国已将呼吸机列为心脑血管病治疗的一部分。我国学术领域也已重视这一问题,如国家自然基金委2010年专门设置了睡眠呼吸障碍这一申请领域;近年相继发表睡眠呼吸暂停与心血管病的专家共识[30],睡眠呼吸暂停与糖尿病的专家共识[31],2010年底中国医师协会成立了睡眠专家委员会。但相比较其他发病率高,危害重、有解决办法的疾病,现在社会对睡眠呼吸暂停的认识是不够的,与其重要性不相称。
  轻度睡眠呼吸暂停也会使心脑血管病发病率也会升高,以呼吸暂停指数≥5次/小时定义该病,近20%的人有睡眠呼吸暂停,60岁以上人群睡眠呼吸暂停患病率将至60%,女性50%。这些病人紧接着会发生各种睡眠呼吸暂停相关器官功能损伤。我国人口这么多,社会需求这么大,值得重视。还有许多与睡眠呼吸暂停有关的临床状况被人忽视,比如妊高症[32]、儿童佝偻病、自闭症、多动症、不育症等等,每个系统可因缺氧受到损害,为此需要进行全面、系统、深入的研究。此外在呼吸机治疗方面国内市场被国外产品占据,国外产品如呼吸机面罩并非适合中国人,需要中国人自己的数据指标和参数。现在国外厂商纷纷进入国内市场,而国内相关产业还处于萌芽状态,我们需要抢回阵地,呼吸机如何本地化,值得商榷。
  我们需要进行全国流行病学调查,明确中国人睡眠呼吸暂停的发病率,为医疗卫生政策和决策制定提供依据。其他如亚裔人口与欧美颌面部结构异常有何区别,如何影响发病;如何建立一个能全面反映器官损害和病情严重程度,预后明确、易操作的诊断和分级标准;中医药如何发挥作用等等需有热情的人协调和组织。我国睡眠呼吸暂停的多中心大型临床试验很少,鉴于资源有限,应有系统有计划进行,以避免浪费人力财力。近年来国内已成立了若干专门诊断治疗睡眠呼吸暂停的中心,专职睡眠医学的工作人员在大量病例中积累了丰富经验,对睡眠呼吸暂停与全身性疾病的关系有更深认识。展望未来,我国必将在OSA发病机制和治疗新技术的发现中取得更大成绩。
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