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【摘要】目的观察在腹腔镜手术全身麻醉诱导时，应用地佐辛抑制气管插管反应的效果及术后镇痛泵镇痛效果和患者清醒程度的影响。方法选着腹腔镜手术的患者50例，年龄在22-50岁之间，随即分为地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组25例。两组患者均采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：患者进入手术室后静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，D组静脉注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F组静脉注射芬太尼4-6ug/kg，患者出现睡意后静脉注射依托咪酯0.4mg/kg，维库溴铵0.12mg/kg，达到插管条件后经口明视下行气管内插管。麻醉维持：经两组电脑输液泵分别静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、按需要间断静脉注射维库溴铵维持肌松。手术结束后接静脉电子泵。待达到拔管指证后拔出导管，并记录苏醒时间、拔出导管后恶心呕吐、呼吸抑制、寒战等不良反应。观察指标：分别观察记录两组患者麻醉诱导前（T0）气管插管时（T1）各时间段平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化，待患者清醒拔出气管导管后，分别在苏醒即刻（t0）、苏醒后1小时（t1）对两组患者分别进行视觉模拟镇痛评分（VAS）的、布氏舒适度评分（BCS）和Bamsay镇静评分。结果两组患者在气管插管时（T1）都很好的抑制了气管插管反应，但F组患者MAP、HR下降均比较明显，与D组相比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者苏醒时间和拔管时间比较无统计学意义（P>0.05）；在苏醒即刻（t0），对两组患者进行视觉模拟镇痛评分（VAS）D组明显低于F组（P<0.05），进行布氏舒适度评分（BCS）D组明显高于F组（P<0.05）；在苏醒后1小时（t1）两组患者VAS、BCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜手术时应用地佐辛进行麻醉诱导可以达到足够的麻醉深度，对患者的插管应激反应起到了良好的抑制作用，并且在达到插管条件时对患者循环的影响较小，对患者的苏醒、拔管时间无明显影响，但拔管后患者表现嗜睡，拔管即刻患者镇痛评分较低与手术后镇痛泵起效时间连接更合理。
【关键词】地佐辛；腹腔镜手术；麻醉诱导；插管反应；术后镇痛
地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，是本吗啡烷类衍生物，可激动k受体，也可以拮抗μ受体，因此地佐辛具有镇痛、轻度镇痛作用，对呼吸抑制较少，基本不会产生药物依赖，地佐辛对δ受体几乎无作用，临床上很少产生烦躁不安、焦虑等不适感。
本次临床观察通过腹腔镜手术全身麻醉诱导时应用地佐辛，观察其对患者气管插管反应的抑制作用，和对术后患者清醒程度和静脉镇痛泵镇痛效果的影响。
1材料与方法
1.1一般资料2011年1月至2013年1月选择择期腹腔镜手术患者50例，年龄在22-50，体重45-75kg，ASAⅠ-Ⅱ级。随机分F组（芬太尼组）、D组（地佐辛组），每组各25例。
1.2手术类别胆结石胆囊切除术21例、阑尾炎8例、卵巢囊肿11例、宫外孕10例。
1.3麻醉方法两组患者均采用静吸附和全身麻醉，术前阿托品0.01mg/kg，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。进入手术室后常规监测无创血压、心电、脉搏血氧饱和度。经面罩行吸氧去氮，开通两组静脉通路，输注复方林格氏液。
1.4麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，D组缓慢静脉注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F组缓慢静脉注射芬太尼4-6ug/kg，患者出现睡意后静脉注射依托咪酯0.1-0.4mg/kg，维库溴铵0.12mg/kg，达到插管条件时经口明视行气管内插管，听诊双肺呼吸音确定插管深度，固定气管导管后进行机械控制通气。调节潮气量为8-10ml/kg，呼吸频率为12次/分，呼吸比为1：2。
1.5麻醉维持术中使用微量注射泵分别持续静脉注射丙泊酚10-8-6mg/（kg.h）、瑞芬太尼0.01mg/（kg.h），持续吸入异氟醚，分次间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。手术结束时关闭静脉注射泵，停止注射瑞芬太尼和丙泊酚，同时连接并开启术后镇痛泵，送入麻醉恢复室。待患者符合拔管条件时进行吸痰并拔出气管导管，观察患者呼吸、循环功能，记录患者苏醒时间及恶心呕吐、呼吸抑制、寒战、嗜睡等不良反应。拔出气管导管指征：在患者苏醒即刻（t0）、苏醒后1小时（t1）分别对两组患者进行视觉模拟评分（VAS）、布氏舒适度（BCS）评分和Ramsay镇痛评分，应根据结果再次调整镇痛泵数值，待患者生命体征稳定后送回病房。
1.6镇痛方法两组均使用驼人公司电子镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛配方：芬太尼0.8mg，曲马多400mg，0.9%氯化钠注射液稀释至100ml，首次注射5ml，持续输液量2ml/h，自控给药量（PCA）2ml，锁时15分钟，极限量15ml/h。手术结束待患者清醒后根据镇痛评分，再次进行调整。
1.7观察指标
1.7.1一般资料分别记录两组患者年龄、体重、ASA分级及手术时间、术中出入量等一般情况。
1.7.2血流动力学变化观察时段：麻醉诱导前为T0；气管插管时（T1），分别记录两组患者各时间段平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化，以观察两种药物对患者气管插管反应抑制的效果。
1.7.3镇痛镇静效果观察时段：患者苏醒即刻为t0；苏醒后1小时为t1。
1.7.4视觉模拟评分方法（VAS）标准0分为无痛；3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4分-6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
1.7.5布氏舒适度评分方法（BCS）标准0分为持续疼痛；1分为安静时无疼痛，深呼吸或咳嗽时剧烈疼痛；2分为安静时无疼痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分安静和深呼吸时均无疼痛；4分为咳嗽时也无疼痛。
1.7.6Ramsay镇静评分标准1分清醒，患者焦虑、不安或烦躁；2分清醒，患者合作、定向力良好或安静；3分清醒，患者仅对命令有反应；4分睡眠，患者对轻叩眉间或强生刺激反应敏捷；5分睡眠，患者对轻叩眉间或强生刺激反应迟钝；6分睡眠，者对轻叩眉间或强生刺激没有任何反应。 1.8统计方法采用SPSS14.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，计数资料采用x2检验。以P<0.05为比较差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料选择50例患者随机分成两组，每组25例。患者年龄为22-50岁之间，体重45-80kg，两组患者年龄、体重、ASA分级构成比例之间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2患者围手术期情况两组患者手术时间、出入量之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3患者诱导时血流动力学变化比较两组患者各时间段平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况。两组患者T0（麻醉诱导前）基础平均动脉压、心率比较差异无统计学意义（P>0.05）；T1（气管插管时）与T0比较，D组MAP、HR变异均无统计学意义（P>0.05），F组MAP、HR变异比较有所下降（P<0.05）；T1时F组与D组比较，MAP、HR变异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4VAS评分在患者清醒拔管即刻（t0）时，VAS评分D组明显低于F组（P<0.05），F组有11例患者需要调整术后镇痛泵剂量并给以一次PCA，D组有3例患者需要调整术后镇痛泵剂量并给予一次PCA；在患者清醒后1小时（t1）时，F组患者VSA评分明显下降，与D组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5布氏舒适度（BCS）评分在患者把关即刻（t0）时，F组与D组比较BCS评分较低，差异有统计学意义（P<0.05），在调整术后镇痛泵剂量，给予一次PCA后患者BCS评分明显提高，在t1与D组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.6Ramesay镇静评分在患者拔管即刻（t0）时，F组评分高于D组（P<0.05），在调整术后镇痛泵计量给予一次PCA后患者烦躁不安明显改善；在患者拔管后1小时（t1）两组镇静评分比较无统计学意义（P>0.05），见表6。
2.7患者苏醒时间及拔管时间两组患者术后苏醒时间比较无统计学意义（P>0.05），见表7。
2.8患者苏醒期间不良反应例数在苏醒期D组患者无恶心呕吐和呼吸抑制病例，寒战患者2例，嗜睡患者2例；F组恶心呕吐1例，无呼吸抑制和嗜睡患者，寒战患者3例，见表8。
3讨论
气管内插管术是临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分，是在全身麻醉中维持患者呼吸功能必不可少的操作技术，是麻醉医生必须掌握的最基本操作技能，在多年的临床应用中，人们逐渐发现气管插管反应的存在，可以引起患者血压升高，心率增快等反射性循环反应。有许多研究证实，目前应用最为广泛的还是麻醉性镇痛药如芬太尼，在全身麻醉诱导时应用2ug/kg芬太尼即可显著减弱气管插管时患者血压升高和心率增快，应用6-8ug/kg芬太尼可基本完全抑制气管插管反应。在本次临床观察中，F组使用4-6ug/kg芬太尼进行麻醉诱导很好的抑制了气管插管反应，但在达到插管时（T1），患者MAP、HR均有明显下降，与使用0.2-0.3mg/kg地佐辛进行麻醉诱导的D组同时段比较有统计学差异（P<0.05）。地佐辛时阿片受体激动-拮抗药，对阿片受体兼有激动和拮抗的作用，主要起到激动k受体的作用，而对μ受体起到拮抗作用，地佐辛镇痛作用是吗啡的7-18倍，镇痛作用与剂量相关，对呼吸也有轻微抑制作用，但有“封顶效应”，对心血管抑制作用轻微。曾有研究报道，应用0.2-0.3mg/kg地佐辛对腹腔镜手术患者气管插管反应起到了良好的抑制作用，且对患者呼吸运动影响轻微，患者苏醒迅速、安静、血流动力学稳定。地佐辛在胃肠道方面不良反应发生率低于芬太尼，术后肠道功能恢复快，有利于术后康复。
现在全身麻醉普遍使用的瑞芬太尼是一种超短效阿片受体激动药，镇痛作用强，不受肝肾功能影响，持续输注无蓄积作用，但停药后其镇痛作用迅速消失，可诱发急性疼痛过敏，有研究表明，芬太尼可有减轻瑞芬太尼麻醉后痛觉敏感，但有苏醒延迟、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应。在本次临床观察中拔管即刻（t0）地佐辛组（D组）患者VSA评分明显低于芬太尼组（F组）（P<0.05），布氏舒适度（BCS）评分D组明显高于F组，且在0.02-0.03mg/kg剂量范围无明显不良反应。
通过本次临床观察中，腹腔镜手术中使用0.02-0.03mg/kg剂量范围地佐辛进行全身麻醉诱导，良好地抑制了气管插管反应，并且减少了患者术后疼痛，提高了患者术后舒适度。
综上所述，腹腔镜手术时应用地佐辛进行麻醉诱导可以达到足够的麻醉深度，对患者的插管应激反应起到了良好的抑制作用，在达到插管条件时对患者循环的影响较小，对患者苏醒、拔管时无明显影响，但拔管后个别患者出现嗜睡症状，拔出气管导管即刻患者镇痛评分较低于手术后镇痛泵起效时间连接更合理，且与芬太尼相比不增加苏醒期不良反应的发生率。
参考文献
[1]李丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较[J].中国临床实用医学杂志，2010，10（4）：173-174.
[2]王保国.气管插管反应及其预防[J].临床麻醉学杂志，1989，5（2）：109-112.
[3]刘俊，徐越峰.地佐辛应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏观察[J].中国医疗前沿，2009，24（4）：15-16.
【关键词】地佐辛；腹腔镜手术；麻醉诱导；插管反应；术后镇痛
地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，是本吗啡烷类衍生物，可激动k受体，也可以拮抗μ受体，因此地佐辛具有镇痛、轻度镇痛作用，对呼吸抑制较少，基本不会产生药物依赖，地佐辛对δ受体几乎无作用，临床上很少产生烦躁不安、焦虑等不适感。
本次临床观察通过腹腔镜手术全身麻醉诱导时应用地佐辛，观察其对患者气管插管反应的抑制作用，和对术后患者清醒程度和静脉镇痛泵镇痛效果的影响。
1材料与方法
1.1一般资料2011年1月至2013年1月选择择期腹腔镜手术患者50例，年龄在22-50，体重45-75kg，ASAⅠ-Ⅱ级。随机分F组（芬太尼组）、D组（地佐辛组），每组各25例。
1.2手术类别胆结石胆囊切除术21例、阑尾炎8例、卵巢囊肿11例、宫外孕10例。
1.3麻醉方法两组患者均采用静吸附和全身麻醉，术前阿托品0.01mg/kg，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。进入手术室后常规监测无创血压、心电、脉搏血氧饱和度。经面罩行吸氧去氮，开通两组静脉通路，输注复方林格氏液。
1.4麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，D组缓慢静脉注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F组缓慢静脉注射芬太尼4-6ug/kg，患者出现睡意后静脉注射依托咪酯0.1-0.4mg/kg，维库溴铵0.12mg/kg，达到插管条件时经口明视行气管内插管，听诊双肺呼吸音确定插管深度，固定气管导管后进行机械控制通气。调节潮气量为8-10ml/kg，呼吸频率为12次/分，呼吸比为1：2。
1.5麻醉维持术中使用微量注射泵分别持续静脉注射丙泊酚10-8-6mg/（kg.h）、瑞芬太尼0.01mg/（kg.h），持续吸入异氟醚，分次间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。手术结束时关闭静脉注射泵，停止注射瑞芬太尼和丙泊酚，同时连接并开启术后镇痛泵，送入麻醉恢复室。待患者符合拔管条件时进行吸痰并拔出气管导管，观察患者呼吸、循环功能，记录患者苏醒时间及恶心呕吐、呼吸抑制、寒战、嗜睡等不良反应。拔出气管导管指征：在患者苏醒即刻（t0）、苏醒后1小时（t1）分别对两组患者进行视觉模拟评分（VAS）、布氏舒适度（BCS）评分和Ramsay镇痛评分，应根据结果再次调整镇痛泵数值，待患者生命体征稳定后送回病房。
1.6镇痛方法两组均使用驼人公司电子镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛配方：芬太尼0.8mg，曲马多400mg，0.9%氯化钠注射液稀释至100ml，首次注射5ml，持续输液量2ml/h，自控给药量（PCA）2ml，锁时15分钟，极限量15ml/h。手术结束待患者清醒后根据镇痛评分，再次进行调整。
1.7观察指标
1.7.1一般资料分别记录两组患者年龄、体重、ASA分级及手术时间、术中出入量等一般情况。
1.7.2血流动力学变化观察时段：麻醉诱导前为T0；气管插管时（T1），分别记录两组患者各时间段平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化，以观察两种药物对患者气管插管反应抑制的效果。
1.7.3镇痛镇静效果观察时段：患者苏醒即刻为t0；苏醒后1小时为t1。
1.7.4视觉模拟评分方法（VAS）标准0分为无痛；3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4分-6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
1.7.5布氏舒适度评分方法（BCS）标准0分为持续疼痛；1分为安静时无疼痛，深呼吸或咳嗽时剧烈疼痛；2分为安静时无疼痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分安静和深呼吸时均无疼痛；4分为咳嗽时也无疼痛。
1.7.6Ramsay镇静评分标准1分清醒，患者焦虑、不安或烦躁；2分清醒，患者合作、定向力良好或安静；3分清醒，患者仅对命令有反应；4分睡眠，患者对轻叩眉间或强生刺激反应敏捷；5分睡眠，患者对轻叩眉间或强生刺激反应迟钝；6分睡眠，者对轻叩眉间或强生刺激没有任何反应。 1.8统计方法采用SPSS14.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，计数资料采用x2检验。以P<0.05为比较差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料选择50例患者随机分成两组，每组25例。患者年龄为22-50岁之间，体重45-80kg，两组患者年龄、体重、ASA分级构成比例之间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2患者围手术期情况两组患者手术时间、出入量之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3患者诱导时血流动力学变化比较两组患者各时间段平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况。两组患者T0（麻醉诱导前）基础平均动脉压、心率比较差异无统计学意义（P>0.05）；T1（气管插管时）与T0比较，D组MAP、HR变异均无统计学意义（P>0.05），F组MAP、HR变异比较有所下降（P<0.05）；T1时F组与D组比较，MAP、HR变异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4VAS评分在患者清醒拔管即刻（t0）时，VAS评分D组明显低于F组（P<0.05），F组有11例患者需要调整术后镇痛泵剂量并给以一次PCA，D组有3例患者需要调整术后镇痛泵剂量并给予一次PCA；在患者清醒后1小时（t1）时，F组患者VSA评分明显下降，与D组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5布氏舒适度（BCS）评分在患者把关即刻（t0）时，F组与D组比较BCS评分较低，差异有统计学意义（P<0.05），在调整术后镇痛泵剂量，给予一次PCA后患者BCS评分明显提高，在t1与D组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.6Ramesay镇静评分在患者拔管即刻（t0）时，F组评分高于D组（P<0.05），在调整术后镇痛泵计量给予一次PCA后患者烦躁不安明显改善；在患者拔管后1小时（t1）两组镇静评分比较无统计学意义（P>0.05），见表6。
2.7患者苏醒时间及拔管时间两组患者术后苏醒时间比较无统计学意义（P>0.05），见表7。
2.8患者苏醒期间不良反应例数在苏醒期D组患者无恶心呕吐和呼吸抑制病例，寒战患者2例，嗜睡患者2例；F组恶心呕吐1例，无呼吸抑制和嗜睡患者，寒战患者3例，见表8。
3讨论
气管内插管术是临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分，是在全身麻醉中维持患者呼吸功能必不可少的操作技术，是麻醉医生必须掌握的最基本操作技能，在多年的临床应用中，人们逐渐发现气管插管反应的存在，可以引起患者血压升高，心率增快等反射性循环反应。有许多研究证实，目前应用最为广泛的还是麻醉性镇痛药如芬太尼，在全身麻醉诱导时应用2ug/kg芬太尼即可显著减弱气管插管时患者血压升高和心率增快，应用6-8ug/kg芬太尼可基本完全抑制气管插管反应。在本次临床观察中，F组使用4-6ug/kg芬太尼进行麻醉诱导很好的抑制了气管插管反应，但在达到插管时（T1），患者MAP、HR均有明显下降，与使用0.2-0.3mg/kg地佐辛进行麻醉诱导的D组同时段比较有统计学差异（P<0.05）。地佐辛时阿片受体激动-拮抗药，对阿片受体兼有激动和拮抗的作用，主要起到激动k受体的作用，而对μ受体起到拮抗作用，地佐辛镇痛作用是吗啡的7-18倍，镇痛作用与剂量相关，对呼吸也有轻微抑制作用，但有“封顶效应”，对心血管抑制作用轻微。曾有研究报道，应用0.2-0.3mg/kg地佐辛对腹腔镜手术患者气管插管反应起到了良好的抑制作用，且对患者呼吸运动影响轻微，患者苏醒迅速、安静、血流动力学稳定。地佐辛在胃肠道方面不良反应发生率低于芬太尼，术后肠道功能恢复快，有利于术后康复。
现在全身麻醉普遍使用的瑞芬太尼是一种超短效阿片受体激动药，镇痛作用强，不受肝肾功能影响，持续输注无蓄积作用，但停药后其镇痛作用迅速消失，可诱发急性疼痛过敏，有研究表明，芬太尼可有减轻瑞芬太尼麻醉后痛觉敏感，但有苏醒延迟、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应。在本次临床观察中拔管即刻（t0）地佐辛组（D组）患者VSA评分明显低于芬太尼组（F组）（P<0.05），布氏舒适度（BCS）评分D组明显高于F组，且在0.02-0.03mg/kg剂量范围无明显不良反应。
通过本次临床观察中，腹腔镜手术中使用0.02-0.03mg/kg剂量范围地佐辛进行全身麻醉诱导，良好地抑制了气管插管反应，并且减少了患者术后疼痛，提高了患者术后舒适度。
综上所述，腹腔镜手术时应用地佐辛进行麻醉诱导可以达到足够的麻醉深度，对患者的插管应激反应起到了良好的抑制作用，在达到插管条件时对患者循环的影响较小，对患者苏醒、拔管时无明显影响，但拔管后个别患者出现嗜睡症状，拔出气管导管即刻患者镇痛评分较低于手术后镇痛泵起效时间连接更合理，且与芬太尼相比不增加苏醒期不良反应的发生率。
参考文献
[1]李丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较[J].中国临床实用医学杂志，2010，10（4）：173-174.
[2]王保国.气管插管反应及其预防[J].临床麻醉学杂志，1989，5（2）：109-112.
[3]刘俊，徐越峰.地佐辛应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏观察[J].中国医疗前沿，2009，24（4）：15-16.