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摘 要目的:探讨产后下肢深静脉血栓形成的临床康复护理干预的意义与作用。方法:选择2005年5月至2006年5月共18例产后下肢深静脉血栓形成的患者,针对发病因素给予有效康复护理预防措施。结果:本组患者经治疗护理,绝大多数患者临床症状体征完全缓解,无复发及严重并发症发生。结论:采取康复护理干预,能够明显改善产后下肢深静脉血栓形成患者治疗疗效,对肢体功能有明显提高。
关键词静脉血栓形成;护理;康复护理;干预;下肢
中图分类号:R563.5文献标识码:A
下肢深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis,DVT)多由于静脉血流淤滞。静脉壁损伤。血液高凝状态所致,是一种较常见的急性危重疾病,血栓形成若不及时治疗,可并发肺栓塞甚至危及生命[1]。因此,做好静脉血栓形成的预防扩护理工作,有着极其重要的意义。现代康复医学的概念从20世纪80年代初才引入我国,到目前为止,接受正规系统的康复概念极少[2]。护理学虽从疾病为中心的护理扩展到以人为中心的整体护理,但仍然处于应付患者的病情观察、忙于治疗和重病患者的护理,而康复完全被忽略,等到患者安全脱离危险时已错过了康复的最佳时机。进行康复护理干预,可减少患者并发症,提高生活质量。产妇是DVT的高危人群。我院2005年5月至2006年5月收治产后DVT18例,现对其发病原因及其护理措施总结探讨如下 。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者18例,年龄22～48岁,平均28.5岁,其中大于30岁者10例。初产妇10例,经产妇8例。住院时间14～40d,平均18d。其中剖腹产术后2 例,宫颈癌根治术后4 例,卵巢癌术后8 例,子宫肌瘤术后4 例。发病时间在剖宫产术后1～25d,平均11.5d。常见临床表现为一侧或双侧下肢突发肿胀,疼痛,增粗,皮肤潮红,皮温升高,可伴有术后持续发热,血象偏高,患肢周径较健侧增粗3cm以上,股三角区压痛,Homan征阳性。依据病史和临床表现,结合血浆二聚体检测及静脉彩色多普勒血流显像检查可确诊。同时初期表现为小腿部疼痛,压痛及轻度肿胀,活动后加重。
1.2康复护理干预方法
①立即开始早期康复训练,根据患者的病情采用运动疗法。瘫痪肢体放置功能位,如一侧上肢瘫痪,可在上肢下垫一个枕头,肘稍屈曲,腕背屈30°,手指轻度屈曲至可握一个乒乓球的圆形物;下肢瘫痪者,足部放置垫枕一个,使踝背屈90°,防止足下垂。②定时变换体位,凡不能自行翻身的患者,每2h辅助翻身1次。③按摩,包括按、摩、揉、捏四法,顺序从远心端向近心端,先轻后重,由浅入深,由慢而快,每天2次,每次15min。④肢体功能训练,生命体征平稳后,即开始进行肢体功能训练。根据患者肌力不同,训练动作由简单到复杂,着重训练瘫痪肢体较弱的肌群,如患腿屈曲向前,放在身体前面另一枕上,髋,膝关节自然屈曲,枕高低适宜。同时鼓励患者用健侧帮助患肢被动活动,如双手叉握上举,下肢的桥式运动等。⑤采用botath方法,对患者进行翻身训练,每2h 1次。向健侧翻身,双手交叉,患手拇指位于健手之上,屈膝后将交叉双手举起,偏向患侧,向健侧摆动借助惯性翻向健侧。向患侧翻身,举起交叉的双手,先向健侧偏,再向患侧摆动,借助惯性,翻向患侧。
1.3疗效评定标准
采用FMA运动功能评分法评定肢体运动功能。疗效评定为:①痊愈:治疗后功能独立状态达到完全独立水平,日常生活活动能力的所有项目完全达到独立水平;②显效:治疗后的功能独立状态级别较前进步2级或进步虽未达到2级,但已达到有条件的独立水平;③有效:治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步Ⅰ级,且达不到有条件的独立水平;④无效:治疗后的功能独立水平与治疗前无变化或者恶化。
2结果
本组18例DVT患者中除1 例因各种原因放弃治疗外,出院时治愈率42.9%,好转率52.8%,护理过程中除1 例截肢,1 例肺栓塞抢救无效死亡,其他均抢救成功,患者未出现出血,肺栓塞及其他严重并发症。减轻了患者的痛苦,满意度达99%以上。16例患者随访至今情况良好。
3讨论
Virchow在19世纪中期提出静脉血栓形成的3大因素。即静脉血流滞缓,静脉壁损伤和血液高凝状态。但必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。妇产科病人术后因长期卧床,导致下肢静脉血液回流滞缓,血液易形成高凝状态导致下肢深静脉血栓形成,有报道产科术后下肢深静脉血栓发生率达25%,而下肢静脉血栓一但脱落,极易形成肺栓塞危及生命[3]。
血流滞缓是DVT发病的主要因素。本组中左下肢发生者15例,远远高于右下肢,这与解剖因素有关,因为左髂总静脉受右髂总动脉骑跨,使左下肢的血液流速更为缓慢。而产后产妇多长期卧床,活动较少或者经常盘腿坐着哺乳时间过长而致血流缓滞,增加了DVT发病的危险[4]。正常静脉内皮具有抗血栓形成的功能。在诸如产后、术后等损伤情况下随着内皮功能紊乱,引起一系列内环境的改变,从而为血栓形成创造有利条件。所以在临床护理工作中,应提高静脉穿刺技术,避免在同一静脉处进行反复穿刺,造成血管壁的损伤,导致血栓性静脉炎。产后DVT的发生也与血液高凝状态密切相关。由于妊娠期及产后均可使血小板增高,释放出的凝血因子Ⅲ在血液中的含量也增高,并可激活凝血因子Ⅻ、Ⅺ,这些凝血因子参与血液循环,使血液成分改变,血液呈高凝状态,而为血栓形成创造了条件。
DVT在创伤早期即可出现,此时血液处于高凝状态,局部或全身的静脉血流淤滞。目前,预防DVT发生的主要措施为早期进行功能锻炼和应用凝血酶阻滞剂和改善微循环药物。对于DVT在早期阶段进行康复护理干预的手段及临床效果,国内外缺少系统的研究。我们从临床角度对DVT危险因素进行早期观察、早期发现、早期治疗,能早期、及时发现亚临床DVT的发生,从而指导医护人员采取有效预防措施,阻止DVT的形成,具有重要的临床意义[5]。
在具体康复护理过程配合抗凝治疗,常用的药物有肝素、低分子肝素制剂、华法令等。此类药物用量过多可引起出血等并发症,故应密切观察。如出现穿刺部位渗血,有血肿形成,皮肤或输液穿刺部位淤斑,牙龈出血等到表现,应及时通知医生,以便调整药物用量。出血部位应进行局部按压。密切监测血压、意识、瞳孔的变化。严格监测出凝血时间,凝血酶原时间,过高过低均应及时处理。下肢深静脉血栓形成以妇科身体虚弱者最多,由于血栓阻碍静脉血回流,故下肢肿胀,疼痛和活动障碍是该病最突出的特点,由于疾病的痛苦,病人心理负担沉重,表现焦虑不安,甚至食欲不振,责任护士要主动关心病人,处处关爱她们,除主动介绍病房的制度和自己人的职责外,还要了解病人的职业、爱好和社会关系,用温馨的态度和贴切的语言消除病人紧张的心理。让病人以最佳的心理状态来接受医生的治疗。由于我们正确的心理疏导和心理支持,从根本上预防了因病人的紧张和急躁情绪而并发的血管危象,同时也为以后的治疗创造了良好的基础。同时出院指导要嘱患者坚持服阿司匹林片,持续6～12月,以防新血栓形成,服药期间注意观察皮肤,黏膜有无出血现象,定期到医院复查出凝血时间;下地活动时坚持穿阶差弹力袜,经常活动下肢,避免久坐、久站、久卧,休息时抬高患肢;多饮水,每日饮水2500ml以上;用低脂,低盐饮食,多吃水果,保持大便通畅;戒烟酒。不宜穿紧身内衣,以免血液淤滞;下床活动时,需穿弹力袜,促使静脉血的回流和减轻下肢浮肿;若有浅静脉炎症时,避免久站久坐或长时间行走,站立变换负重,加强腓肠肌收缩;密切观察病情变化,如有肺栓塞症状出现,立即平卧,高浓度吸氧,建立静脉通路,通知医师积极配合抢救;溶栓抗凝期间,观察过敏反应及并发症。刺激性药物,饭后服用;定期随访。
通过对18例住院患者的治疗与康复护理干预训练,使治疗疗效明显增高。国内外资料证实:早期康复在促进患肢运动恢复及提高日常生活能力方面显著优于单纯花物治疗及恢复期康复疗法,心理康复和功能康复同步进行,贯穿全过程,能更快地提高生活的能力。
参考文献
[1] 王玉琦、叶建荣.血管外科治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:226-227.
[2] 王红霞、郑漫艳.硬脑膜静脉窦血栓局部溶栓治疗的护理[J].护理与康复.2005,2(1):47.
[3] 蔡伯蔷、徐凌、郭淑静,等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志,2001,12:715-717.
[4] 范国荣(综述)、赵玉芳、刘煲.妇科术后患者静脉血栓栓塞的病因分析及护理[J].现代护理,2005,11(22):1896-1897.
[5] 王玉琦、叶建荣.血管外科治疗学[M].上海科学技术出版社.2003:218-229.
关键词静脉血栓形成;护理;康复护理;干预;下肢
中图分类号:R563.5文献标识码:A
下肢深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis,DVT)多由于静脉血流淤滞。静脉壁损伤。血液高凝状态所致,是一种较常见的急性危重疾病,血栓形成若不及时治疗,可并发肺栓塞甚至危及生命[1]。因此,做好静脉血栓形成的预防扩护理工作,有着极其重要的意义。现代康复医学的概念从20世纪80年代初才引入我国,到目前为止,接受正规系统的康复概念极少[2]。护理学虽从疾病为中心的护理扩展到以人为中心的整体护理,但仍然处于应付患者的病情观察、忙于治疗和重病患者的护理,而康复完全被忽略,等到患者安全脱离危险时已错过了康复的最佳时机。进行康复护理干预,可减少患者并发症,提高生活质量。产妇是DVT的高危人群。我院2005年5月至2006年5月收治产后DVT18例,现对其发病原因及其护理措施总结探讨如下 。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者18例,年龄22～48岁,平均28.5岁,其中大于30岁者10例。初产妇10例,经产妇8例。住院时间14～40d,平均18d。其中剖腹产术后2 例,宫颈癌根治术后4 例,卵巢癌术后8 例,子宫肌瘤术后4 例。发病时间在剖宫产术后1～25d,平均11.5d。常见临床表现为一侧或双侧下肢突发肿胀,疼痛,增粗,皮肤潮红,皮温升高,可伴有术后持续发热,血象偏高,患肢周径较健侧增粗3cm以上,股三角区压痛,Homan征阳性。依据病史和临床表现,结合血浆二聚体检测及静脉彩色多普勒血流显像检查可确诊。同时初期表现为小腿部疼痛,压痛及轻度肿胀,活动后加重。
1.2康复护理干预方法
①立即开始早期康复训练,根据患者的病情采用运动疗法。瘫痪肢体放置功能位,如一侧上肢瘫痪,可在上肢下垫一个枕头,肘稍屈曲,腕背屈30°,手指轻度屈曲至可握一个乒乓球的圆形物;下肢瘫痪者,足部放置垫枕一个,使踝背屈90°,防止足下垂。②定时变换体位,凡不能自行翻身的患者,每2h辅助翻身1次。③按摩,包括按、摩、揉、捏四法,顺序从远心端向近心端,先轻后重,由浅入深,由慢而快,每天2次,每次15min。④肢体功能训练,生命体征平稳后,即开始进行肢体功能训练。根据患者肌力不同,训练动作由简单到复杂,着重训练瘫痪肢体较弱的肌群,如患腿屈曲向前,放在身体前面另一枕上,髋,膝关节自然屈曲,枕高低适宜。同时鼓励患者用健侧帮助患肢被动活动,如双手叉握上举,下肢的桥式运动等。⑤采用botath方法,对患者进行翻身训练,每2h 1次。向健侧翻身,双手交叉,患手拇指位于健手之上,屈膝后将交叉双手举起,偏向患侧,向健侧摆动借助惯性翻向健侧。向患侧翻身,举起交叉的双手,先向健侧偏,再向患侧摆动,借助惯性,翻向患侧。
1.3疗效评定标准
采用FMA运动功能评分法评定肢体运动功能。疗效评定为:①痊愈:治疗后功能独立状态达到完全独立水平,日常生活活动能力的所有项目完全达到独立水平;②显效:治疗后的功能独立状态级别较前进步2级或进步虽未达到2级,但已达到有条件的独立水平;③有效:治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步Ⅰ级,且达不到有条件的独立水平;④无效:治疗后的功能独立水平与治疗前无变化或者恶化。
2结果
本组18例DVT患者中除1 例因各种原因放弃治疗外,出院时治愈率42.9%,好转率52.8%,护理过程中除1 例截肢,1 例肺栓塞抢救无效死亡,其他均抢救成功,患者未出现出血,肺栓塞及其他严重并发症。减轻了患者的痛苦,满意度达99%以上。16例患者随访至今情况良好。
3讨论
Virchow在19世纪中期提出静脉血栓形成的3大因素。即静脉血流滞缓,静脉壁损伤和血液高凝状态。但必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。妇产科病人术后因长期卧床,导致下肢静脉血液回流滞缓,血液易形成高凝状态导致下肢深静脉血栓形成,有报道产科术后下肢深静脉血栓发生率达25%,而下肢静脉血栓一但脱落,极易形成肺栓塞危及生命[3]。
血流滞缓是DVT发病的主要因素。本组中左下肢发生者15例,远远高于右下肢,这与解剖因素有关,因为左髂总静脉受右髂总动脉骑跨,使左下肢的血液流速更为缓慢。而产后产妇多长期卧床,活动较少或者经常盘腿坐着哺乳时间过长而致血流缓滞,增加了DVT发病的危险[4]。正常静脉内皮具有抗血栓形成的功能。在诸如产后、术后等损伤情况下随着内皮功能紊乱,引起一系列内环境的改变,从而为血栓形成创造有利条件。所以在临床护理工作中,应提高静脉穿刺技术,避免在同一静脉处进行反复穿刺,造成血管壁的损伤,导致血栓性静脉炎。产后DVT的发生也与血液高凝状态密切相关。由于妊娠期及产后均可使血小板增高,释放出的凝血因子Ⅲ在血液中的含量也增高,并可激活凝血因子Ⅻ、Ⅺ,这些凝血因子参与血液循环,使血液成分改变,血液呈高凝状态,而为血栓形成创造了条件。
DVT在创伤早期即可出现,此时血液处于高凝状态,局部或全身的静脉血流淤滞。目前,预防DVT发生的主要措施为早期进行功能锻炼和应用凝血酶阻滞剂和改善微循环药物。对于DVT在早期阶段进行康复护理干预的手段及临床效果,国内外缺少系统的研究。我们从临床角度对DVT危险因素进行早期观察、早期发现、早期治疗,能早期、及时发现亚临床DVT的发生,从而指导医护人员采取有效预防措施,阻止DVT的形成,具有重要的临床意义[5]。
在具体康复护理过程配合抗凝治疗,常用的药物有肝素、低分子肝素制剂、华法令等。此类药物用量过多可引起出血等并发症,故应密切观察。如出现穿刺部位渗血,有血肿形成,皮肤或输液穿刺部位淤斑,牙龈出血等到表现,应及时通知医生,以便调整药物用量。出血部位应进行局部按压。密切监测血压、意识、瞳孔的变化。严格监测出凝血时间,凝血酶原时间,过高过低均应及时处理。下肢深静脉血栓形成以妇科身体虚弱者最多,由于血栓阻碍静脉血回流,故下肢肿胀,疼痛和活动障碍是该病最突出的特点,由于疾病的痛苦,病人心理负担沉重,表现焦虑不安,甚至食欲不振,责任护士要主动关心病人,处处关爱她们,除主动介绍病房的制度和自己人的职责外,还要了解病人的职业、爱好和社会关系,用温馨的态度和贴切的语言消除病人紧张的心理。让病人以最佳的心理状态来接受医生的治疗。由于我们正确的心理疏导和心理支持,从根本上预防了因病人的紧张和急躁情绪而并发的血管危象,同时也为以后的治疗创造了良好的基础。同时出院指导要嘱患者坚持服阿司匹林片,持续6～12月,以防新血栓形成,服药期间注意观察皮肤,黏膜有无出血现象,定期到医院复查出凝血时间;下地活动时坚持穿阶差弹力袜,经常活动下肢,避免久坐、久站、久卧,休息时抬高患肢;多饮水,每日饮水2500ml以上;用低脂,低盐饮食,多吃水果,保持大便通畅;戒烟酒。不宜穿紧身内衣,以免血液淤滞;下床活动时,需穿弹力袜,促使静脉血的回流和减轻下肢浮肿;若有浅静脉炎症时,避免久站久坐或长时间行走,站立变换负重,加强腓肠肌收缩;密切观察病情变化,如有肺栓塞症状出现,立即平卧,高浓度吸氧,建立静脉通路,通知医师积极配合抢救;溶栓抗凝期间,观察过敏反应及并发症。刺激性药物,饭后服用;定期随访。
通过对18例住院患者的治疗与康复护理干预训练,使治疗疗效明显增高。国内外资料证实:早期康复在促进患肢运动恢复及提高日常生活能力方面显著优于单纯花物治疗及恢复期康复疗法,心理康复和功能康复同步进行,贯穿全过程,能更快地提高生活的能力。
参考文献
[1] 王玉琦、叶建荣.血管外科治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:226-227.
[2] 王红霞、郑漫艳.硬脑膜静脉窦血栓局部溶栓治疗的护理[J].护理与康复.2005,2(1):47.
[3] 蔡伯蔷、徐凌、郭淑静,等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志,2001,12:715-717.
[4] 范国荣(综述)、赵玉芳、刘煲.妇科术后患者静脉血栓栓塞的病因分析及护理[J].现代护理,2005,11(22):1896-1897.
[5] 王玉琦、叶建荣.血管外科治疗学[M].上海科学技术出版社.2003:218-229.