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[摘要]目的对疤痕子宫再次妊娠的适宜产科处理方式分析。方法对我科2003-2009 年收治的159 例剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇的临床资料进行回顾性分析，并对以疤痕子宫为指征的再次剖宫产孕妇与随机抽取的同期非疤痕子宫阴道分娩孕妇产时出血量，住院天数进行比较。结果 159 例疤痕子宫（一次剖宫产术后145例，子宫肌瘤核除术后宫外孕术后14例）剖宫产后再次妊娠分娩孕妇，阴道分娩11例； 再次以疤痕子宫为指征剖宫产134例，术中血量及住院天数明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）；另外也对疤痕子宫再次剖宫产临床资料回顾性分析，发现瘢痕子宫是近年来造成剖宫产率上升的主要因素之一。术中发现不同程度的盆腔脏器粘连。结论重视孕期孕前指导、详细的体格检查和产科检查，掌握剖宫产指征，提高剖宫产技术，有剖宫产史者再次妊娠时加强围生期保健可以有效的降低疤痕子宫剖宫产术中出血的发生率。
关键词：疤痕子宫阴道试产剖宫产
中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0056-02
随着剖宫产指征放宽和社会因素介入， 剖宫产率的不断上升已成为一种普遍现象，进而疤痕子宫再次妊娠分娩率也逐渐升高， 由于强调疤痕子宫易发生破裂，因此，瘢痕子宫再孕分娩的问题已逐渐受到产科医生的关注。为了探讨最佳分娩方式， 寻找降低剖宫产率的方法。
1资料与方法
1.1一般资料：2003年1月至2009 年12月，我科住院分娩产妇共7537 例， 共收剖宫产后二次妊娠孕妇159例，均为子宫下段横切口剖宫产，再次行剖宫产148例，占93.0%；年龄23- 44岁，孕次2- 6 次，孕周37 -41+ 周；此次妊娠距前次手术时间相隔1 - 9 年。剖宫产后阴道分娩11 例。孕次2- 7 次，产次1- 3次，孕周34+ 2-41+ 5，选择阴道试产25例， 试产率为17%，年龄21- 35岁，孕次2- 4 次，孕周38 -40+ 周，此次妊娠距前次手术时间相隔3- 10年， 试产过程中阴道分娩11例，成功分娩率为44%，其中自然分娩6例，阴道助产例。阴道试产失败改行急诊剖宫产4例， 原因为胎儿窘迫3例，活跃期停滞1例。
1.2方法：选择134 例以疤痕子宫为剖宫产指征再次剖宫产的孕妇（实验组）与随机抽取的同期非疤痕子宫阴道分娩孕妇134例（对照组A）及剖宫产后阴道分娩孕妇及剖宫产后阴道分娩孕妇11例（对照组B）的产时出血量、住院天数进行比较分析。
1.3术中出血诊断方法 将剖宫产术中出血> 500 m l为剖宫产产后出血[1]； 出血量有称量法和容积法[2]
1.4粘连结果判断分析标准：轻度：脏壁层腹膜显示清楚完全无粘连；子宫下段切口有单个薄而易分离的粘连，分离面粗糙；中度：有广泛的粘连分离困难出血多； 重度： 切口、膀胱、大网膜、肠管腹腔内粘连紧密分离困难。
1.5统计学方法：计量资料以x±s 表示， 采用t 检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1出血量、住院天数比较：（对照组A）与（实验组）产时出血量（指分娩时或剖宫产术中出血量）分别为（126.7±11.1）ml和（398.6±180.6）ml，平均住院天数分别为（4.5±0.6）d 和（8.4±1.1）d；差异均有统计学意义（P < 0.05）。（对照组A）与（对照组B）产时出血量分别为（126.7±11.1）ml和159±6）ml，平均住院天数分别为（5.2±0.6）d和（4.5±0.6）d差异均无统计学意义（P> 0.05）。
2.2轻中度粘连80例（59.7% ），中度粘连16例（11.9% ），重度粘连（28.4% ）。
3讨论
疤痕子宫分娩方式一直是产科临床争论的问题， 对于前次剖宫产孕妇， 再次妊娠选择手术指征明显增宽，导致经产妇剖宫产数增多[3]。且近年来医患关系比较紧张， 疤痕子宫阴道分娩存在子宫破裂等风险， 临床实际工作中以再次剖宫产结束妊娠居多，而在欧美国家， 疤痕子宫并非绝对的剖宫产指征， 1998年Obara等对310例剖宫产术后再次妊娠的妇女回顾性总结发现， 仅有31%行再次剖宫产。应抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念[4]。从本文的统计看来再次剖宫产加重盆腹腔脏器粘连、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。日后如再有盆腔手术， 手术的难度更大。而疤痕子宫组病例多数在未进入产程或第一产程早期开始手术， 它所引起的切口撕裂出血为瘢痕所致的子宫切口弹力差有关。片面强调阴道分娩发生子宫破裂的风险而忽略了手术自身风险，其实。剖宫产毕竟是手术，其中潜在着很多不安全的因素。为患者今后的生殖健康埋下了阴影。当然阴道试产并不是盲目地选择病例，2004年美国妇产科学会（ACOG）推荐剖宫产后阴道试产的条件： 最多有2次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫无其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有紧急剖宫产的条件[5]；相对禁忌证有：子宫瘢痕状况不明、胎儿臀位、双胎妊娠、过期妊娠、可疑巨大儿[6]。疤痕子宫再
次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度，分娩前应常规行B 超检查了解胎儿、胎盘位置及子宫疤痕处的情况，国内研究结果提示，子宫下段厚度以310 mm 为界值，对诊断静止性子宫破裂有一定意义[7]。对于经产妇可也要定期做产前检查，产前监护手段的实施和对她们营养和健康指导能大大减少并发症发生。孕期保健，合理膳食，应用妊娠图监测胎儿发育同时在产程中严密监测。国内黄醒华等[ 8] 研究报告，实施全产程陪产自然分娩率为85.5%。
当然再次剖宫产降低疤痕子宫剖宫产术中出血的发生率措施：除了降低剖宫产率外，还要提高剖宫产技术，术后注意预防感染，促进子宫收缩，动作轻巧避免切口撕裂，缝合技术过关，检测切口愈合情况。
总之，通过宣教使广大孕产妇及家属认识到剖宫产手术的利弊和自然分娩的优越性，树立自然分娩的信心，把握疤痕子宫试产原则，制定人性化的分娩方案，就能够极大地降低剖宫产率提高产科质量。
参考文献
[1] 张奕梅， 刘卓. 80 例疤痕子宫剖宫产的临床分析[J]. 医学信息内、外科版， 2009，22（1）.
[2] 乐杰.妇产科学第七版[M].北京：人民卫生出版社，1980： 205—206.
[3] 杜娟，徐友娣，祁卫红.剖宫产指征分析及剖宫产率上升的循证评价[J].江苏医药，2004， 30： 830-832.
[4] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志，2005，30（12）：712.
[5] GreeneMF. Vagin al delivery after cesarean section2is the risk accepta2b le? 1 J2. N Eng l JMed，2001， 345（1）：54- 55.
[6] 4 LeungAS， Leung EK， Pau lRH. U terine rup tu re after previou s cesarean delivery：maternal and fetal con sequ ences1 J2. Am J Ob stet Gyneco，l 1993，169（4）：945- 590.
[7] 王海波，周艾琳，高飞，等. 应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢痕缺陷初探[J].中华围产医学杂志， 2003，6（5）：263-265.
[8] 黄醒华，项小英，沈汝，等. 自然分娩的产时服务模式探讨[J].中华妇产科杂志，2003，38（7）：385-387.
关键词：疤痕子宫阴道试产剖宫产
中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0056-02
随着剖宫产指征放宽和社会因素介入， 剖宫产率的不断上升已成为一种普遍现象，进而疤痕子宫再次妊娠分娩率也逐渐升高， 由于强调疤痕子宫易发生破裂，因此，瘢痕子宫再孕分娩的问题已逐渐受到产科医生的关注。为了探讨最佳分娩方式， 寻找降低剖宫产率的方法。
1资料与方法
1.1一般资料：2003年1月至2009 年12月，我科住院分娩产妇共7537 例， 共收剖宫产后二次妊娠孕妇159例，均为子宫下段横切口剖宫产，再次行剖宫产148例，占93.0%；年龄23- 44岁，孕次2- 6 次，孕周37 -41+ 周；此次妊娠距前次手术时间相隔1 - 9 年。剖宫产后阴道分娩11 例。孕次2- 7 次，产次1- 3次，孕周34+ 2-41+ 5，选择阴道试产25例， 试产率为17%，年龄21- 35岁，孕次2- 4 次，孕周38 -40+ 周，此次妊娠距前次手术时间相隔3- 10年， 试产过程中阴道分娩11例，成功分娩率为44%，其中自然分娩6例，阴道助产例。阴道试产失败改行急诊剖宫产4例， 原因为胎儿窘迫3例，活跃期停滞1例。
1.2方法：选择134 例以疤痕子宫为剖宫产指征再次剖宫产的孕妇（实验组）与随机抽取的同期非疤痕子宫阴道分娩孕妇134例（对照组A）及剖宫产后阴道分娩孕妇及剖宫产后阴道分娩孕妇11例（对照组B）的产时出血量、住院天数进行比较分析。
1.3术中出血诊断方法 将剖宫产术中出血> 500 m l为剖宫产产后出血[1]； 出血量有称量法和容积法[2]
1.4粘连结果判断分析标准：轻度：脏壁层腹膜显示清楚完全无粘连；子宫下段切口有单个薄而易分离的粘连，分离面粗糙；中度：有广泛的粘连分离困难出血多； 重度： 切口、膀胱、大网膜、肠管腹腔内粘连紧密分离困难。
1.5统计学方法：计量资料以x±s 表示， 采用t 检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1出血量、住院天数比较：（对照组A）与（实验组）产时出血量（指分娩时或剖宫产术中出血量）分别为（126.7±11.1）ml和（398.6±180.6）ml，平均住院天数分别为（4.5±0.6）d 和（8.4±1.1）d；差异均有统计学意义（P < 0.05）。（对照组A）与（对照组B）产时出血量分别为（126.7±11.1）ml和159±6）ml，平均住院天数分别为（5.2±0.6）d和（4.5±0.6）d差异均无统计学意义（P> 0.05）。
2.2轻中度粘连80例（59.7% ），中度粘连16例（11.9% ），重度粘连（28.4% ）。
3讨论
疤痕子宫分娩方式一直是产科临床争论的问题， 对于前次剖宫产孕妇， 再次妊娠选择手术指征明显增宽，导致经产妇剖宫产数增多[3]。且近年来医患关系比较紧张， 疤痕子宫阴道分娩存在子宫破裂等风险， 临床实际工作中以再次剖宫产结束妊娠居多，而在欧美国家， 疤痕子宫并非绝对的剖宫产指征， 1998年Obara等对310例剖宫产术后再次妊娠的妇女回顾性总结发现， 仅有31%行再次剖宫产。应抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念[4]。从本文的统计看来再次剖宫产加重盆腹腔脏器粘连、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。日后如再有盆腔手术， 手术的难度更大。而疤痕子宫组病例多数在未进入产程或第一产程早期开始手术， 它所引起的切口撕裂出血为瘢痕所致的子宫切口弹力差有关。片面强调阴道分娩发生子宫破裂的风险而忽略了手术自身风险，其实。剖宫产毕竟是手术，其中潜在着很多不安全的因素。为患者今后的生殖健康埋下了阴影。当然阴道试产并不是盲目地选择病例，2004年美国妇产科学会（ACOG）推荐剖宫产后阴道试产的条件： 最多有2次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫无其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有紧急剖宫产的条件[5]；相对禁忌证有：子宫瘢痕状况不明、胎儿臀位、双胎妊娠、过期妊娠、可疑巨大儿[6]。疤痕子宫再
次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度，分娩前应常规行B 超检查了解胎儿、胎盘位置及子宫疤痕处的情况，国内研究结果提示，子宫下段厚度以310 mm 为界值，对诊断静止性子宫破裂有一定意义[7]。对于经产妇可也要定期做产前检查，产前监护手段的实施和对她们营养和健康指导能大大减少并发症发生。孕期保健，合理膳食，应用妊娠图监测胎儿发育同时在产程中严密监测。国内黄醒华等[ 8] 研究报告，实施全产程陪产自然分娩率为85.5%。
当然再次剖宫产降低疤痕子宫剖宫产术中出血的发生率措施：除了降低剖宫产率外，还要提高剖宫产技术，术后注意预防感染，促进子宫收缩，动作轻巧避免切口撕裂，缝合技术过关，检测切口愈合情况。
总之，通过宣教使广大孕产妇及家属认识到剖宫产手术的利弊和自然分娩的优越性，树立自然分娩的信心，把握疤痕子宫试产原则，制定人性化的分娩方案，就能够极大地降低剖宫产率提高产科质量。
参考文献
[1] 张奕梅， 刘卓. 80 例疤痕子宫剖宫产的临床分析[J]. 医学信息内、外科版， 2009，22（1）.
[2] 乐杰.妇产科学第七版[M].北京：人民卫生出版社，1980： 205—206.
[3] 杜娟，徐友娣，祁卫红.剖宫产指征分析及剖宫产率上升的循证评价[J].江苏医药，2004， 30： 830-832.
[4] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志，2005，30（12）：712.
[5] GreeneMF. Vagin al delivery after cesarean section2is the risk accepta2b le? 1 J2. N Eng l JMed，2001， 345（1）：54- 55.
[6] 4 LeungAS， Leung EK， Pau lRH. U terine rup tu re after previou s cesarean delivery：maternal and fetal con sequ ences1 J2. Am J Ob stet Gyneco，l 1993，169（4）：945- 590.
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[8] 黄醒华，项小英，沈汝，等. 自然分娩的产时服务模式探讨[J].中华妇产科杂志，2003，38（7）：385-387.