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摘 要：加强农村社区卫生服务体系建设是贯彻落实十九大精神、“实施健康中国战略”的重要任务。从陕西省相关实践来看，经过多年努力，农村社区卫生服务体系建设取得了显著成效，但仍然存在财政支持力度有限、卫生设施硬件滞后、专业人员配置不足、制度设计不尽合理、监管机制不够完善、医疗服务水平偏低等问题。对此，应结合多地实际，通过构建多级政府筹资模式、加快卫生设施硬件提升、加强全科医生队伍建设、整合各类医疗保障制度、完善医疗卫生监管机制、创新社区卫生服务模式等措施，进一步加强农村社区卫生服务体系建设。
关键词：农村社区；卫生服务体系；陕西省；国民健康服务；制度设计；监管机制
中图分类号：F327.41 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2018）11-0065-06
作者简介：李昌和（1965-），男，陕西山阳人，西安文理学院马克思主义学院副教授，研究方向：社会保障、马克思主义中国化。
2016年，习近平总书记在全国卫生健康大会上指出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现中国梦打下坚实健康基础。党的十九大报告也明确提出，要“实施健康中国战略”，“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“加强基层医疗卫生服务体系建设和全科醫生队伍建设”。实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务，对于全面建成小康社会有着重要意义。然而，当前农村基层医疗卫生服务体系建设仍是我国医疗卫生服务体系建设的瓶颈，直接影响到全面建成小康社会目标的顺利实现。鉴此，笔者拟结合对陕西省相关实践的调研分析，就新时期如何进一步加强农村社区卫生服务体系建设作一探讨。
一、陕西农村社区卫生服务体系建设的显著成效
农村社区卫生服务是指在政府主导下，发动和组织农村村社（村集体、新型农村社区）成员在自愿、自助、互助的基础上，为提高农村居民健康素养和保障身心健康而提供的预防、保健、治疗服务。多年来，陕西省委、省政府根据党和国家相关制度政策，结合本地实际，勇于创新，大胆探索，大力推进农村基层卫生服务体系建设，取得了显著成效。
第一，卫生设施条件明显改善。早在2006年，陕西省颁布的《关于加强农村卫生工作的若干意见》就提出，“建立起以县为中心、乡为枢纽、村为基础，覆盖全省所有行政村的农村卫生服务网络，逐步解决农民有地方看病、有医生看病、看得起病的问题。”[1]为实现这一基本目标，“陕西省政府决定用3年时间累计投入15亿元，专门用于农村卫生基础设施建设。按照每个村卫生室补助3000元的标准，三年内基本完成全省村卫生室设备装备。”[1]对全省乡镇卫生院进行设备配置的同时，近年来又“对一些区域重点卫生院配置了救护车、胃镜、口腔治疗仪、中医药煎药机、CR远程会诊系统等”[2]。对全省乡镇卫生院的业务用房进行了建设和改造，“实施了全省乡镇卫生院安心工程项目，解决了乡镇卫生院的职工住宿、用餐、洗澡、取暖等问题。对全省村卫生室进行了规范化建设，为每个村卫生室配发了资料柜、药品柜、出诊箱、身高体重秤、移动式紫外线杀菌灯、手提消毒锅、清创缝合包、消毒方盘、无菌辅料槽等常用设备。”[2]西安市“新建成的标准化新型农村社区卫生室建筑面积达到 100 至 300 平方米，政府统一配齐了 B 超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备”[3]。
第二，卫生人才队伍得到加强。针对乡村卫生人才短缺的现实，陕西省实施农村基层卫生人才培养培训项目，不断加强农村卫生人才队伍建设。2010年起，实施农村订单定向医学生免费培养项目，“首期免费订单定向医学生已于2015年走上乡镇卫生院工作岗位；2013年以来，全省共为乡镇卫生院招聘大学本科毕业生达1100余人。”[2]2010年起，“开展‘基层医疗机构万名医生培训项目’，共培训1万名乡镇和社区全科医生。”[2]实施二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目，采用“技术项目培育制”方式，把派上去进修和请下来带教相结合，全面提升乡镇卫生院综合服务能力。“2016年全省共派出支援人员1800人，支援600家乡镇卫生院，拨付市县项目资金1440万元。”[2]2016年4月，陕西省“举办了全省基本公共卫生服务项目管理人员暨师资培训班，共培训基本公卫人员400余人；落实乡村医生培训经费825万元，全省39362名乡村医生得到了各种培训；还委托西京医院中美超声医学教育中心，对乡镇卫生院50名超声业务人员进行了培训”[2]。
第三，卫生管理制度不断健全。陕西省对承担公共卫生服务的村卫生室，采取政府购买服务的方式进行补助。2016年陕西省“将基本公共卫生人均政府补助标准提高到了45元，免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目。同时，将40%的服务任务委托乡村医生承担，绩效考核后拨付相应比例的补助资金，极大地调动了乡村医生的积极性，保证了基本公共卫生服务项目的有效落实”[2]。深化药品流通体制改革，“县、乡、村医疗机构用药实行统一集中采购、统一集中配送、统一销售价格，减少中间环节，降低药品价格。”[1]推进县镇、镇村卫生服务一体化管理制度创新，自2010年起，陕西省“按照三个统一、三个不变、三个加强在全省推行县镇卫生服务一体化，2011年又全面实施镇村卫生服务一体化管理工作”[2]。全省乡镇卫生院对规范化村卫生室全面实施了机构、人员、业务、药械、财务、考核的六统一管理。西安市实行镇村卫生服务一体化管理，“对农村居民一般常见病、多发病的诊疗费用实行新型农村合作医疗门诊统筹报销制度。”[3]县镇、镇村一体化管理制度的有效实施，优化了农村医疗卫生资源，促进优质资源下沉，提高了乡村医疗卫生服务水平。
第四，卫生服务模式不断创新。自2013年起，西安市在全市社区卫生服务机构启动了家庭责任医师签约服务。“截至2015年底，全市所有社区卫生服务机构都开展了家庭责任医师签约的服务，已建立全科医师服务团队626个，累计签约52239户，覆盖了95%的社区居民。”[2]从2015年起，宝鸡全市医疗卫生机构全面实行以家庭医生签约服务为载体的基本公共服务项目签约式管理，在慢性病、妇女、儿童、老年人、结核病、重性精神疾病患者等重点人群7个服务项目中实行“购买券”管理服务模式，为全省公共卫生服务改革创出新模版。2016年起，陕西省全面开展家庭医生签约服务，优先签约老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。渭南“全市签约医生10935名，已开展上门服务近8万人次，使27097户83893名因病致贫群众实现了‘家庭医生’全覆盖”[4]。 二、陕西农村社区卫生服务体系建设存在的问题
如上所述，陕西省委、省政府认真贯彻落实党和国家关于加强农村医疗卫生工作的重大决策和战略部署，统筹规划、明确任务，齐抓共管、落实责任，勇于创新、成效显著。然而，陕西属于西部内陆省份，农村人口比例大，边远山区人口多，农村基层卫生人才缺乏，农村信息化发展相对滞后，政府投入水平偏低等，依然制约着农村医疗卫生事业的长足发展。根据我们的调研，目前，陕西农村社区卫生服务体系建设主要存在以下问题：
1.财政支持力度有限。农村社区卫生服务主要是由新型农村社区卫生室、村级卫生室等基层卫生机构承担，新型农村社区卫生室是合村后建立的农村社区卫生室，政府采取“以奖代助”方式给予新型农村社区补助资金。西安市规划建设100个标准化新型农村示范社区和1000个左右的农村片区化中心社区公共服务体系，使原有2991个行政村的村民能够享有公共服务，其社区建设需要巨额资金投入，相形之下，政府投入资金有限，社区服务资金缺口大。特别是统筹城乡专项资金没有比例划分，奖补资金使用弹性空间大，农村社区服务发展资金可持续投入令人担忧。2014年我们曾 “对户县（秦镇秦二村、秦三村）、长安区（杜回村、赤兰桥、皇子坡等）、阎良区（振兴街办慕郑村）调查，认为政府财力投入不足的分别占54.5%、67.4%、60%”[5]。今年，本课题组通过调查问卷、入户访谈等方式，对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查，结果显示：希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中增加财政投入的占59.1%，近六成。对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中增加财政投入的占94.7%。
2.卫生设施硬件相对滞后。目前，虽然全省农村医疗卫生设施得到明显改善，特别是县级医院、乡镇卫生院的医疗卫生设施得到加强，但“农村医疗卫生条件仍然较差”[6]，绝大多数村级卫生服务设施建设滞后。许多村卫生室是由上世纪80年代的个体医疗站转化而来，政府给予适当补助，对个体医疗站改扩建；有些卫生室利用了乡医家用住房，不符合村级卫生室规范化要求；有些乡村医生为了看病方便，甚至就在家里给患者治疗，增加了交叉感染的风险。同时，村卫生室逐年减少，覆盖范围越来越大。目前“陕西省有乡镇1200多个、行政村2.6万多个，从2015年起，将用3年时间，撤并16%乡镇36.8%行政村”[7]，使村卫生室覆盖范围扩大，村民就医看病很不方便。2014年我们曾“对西安市户县（大王镇宋村、富村、梧村及秦镇秦二村、秦三村）、长安区（郭杜镇羊村、邓店新村、仁村）调查，认为社区需要增加医疗卫生室的分别占43.2%、56%”[5]。今年，本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，希望政府配全设施设备、统一配送药品的分别占到69.3%、56.8%；认为到村（社区）卫生服务机构就医有点远，需要坐公交车或开车的占31.8%。特别是对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）的调查显示，希望政府配全设施设备、统一配送药品的分别占到84.2%、63.2%。
3.专业人员配置不足。新中国成立以来，党和政府采取多种措施加强农村医疗卫生人才队伍建设，计划经济体制下通过培养赤脚医生的途径方法来破解相关难题，基本解决了农村居民看病问题。改革开放后，乡村赤脚医生变成乡村医生，多数乡医年龄偏大，需要退出卫生行业，年轻卫生人才因收入待遇低、乡村条件差、发展机会少等因素，不愿去乡村从事医疗卫生工作，导致乡镇卫生院、新型农村社区、村卫生室等专业人才严重短缺。目前，乡村卫生室主要是乡村医生承担着医疗卫生工作任务，但“乡村医生技术水平普遍低下”[6]。课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，认为目前村（社区）最需要拥有更專业的社区全科大夫的占64.5%，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中配齐医护人员的占64.9%；其中对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，认为目前村（社区）最需要拥有更专业的社区全科大夫的占84.2%，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中配齐医护人员的占47.4%。
4.制度设计不尽合理。我国医疗卫生保障体系建设是按照基本职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三个部分逐步建立的，各条块建立时间不一、缴费比例不等、报销比例不同。新型农村合作医疗由各级政府卫生部门管理，基本职工医疗保险、城镇居民医疗保险由人社部门管理，各条块管理制度存在差异，制度之间衔接难度较大。特别是新型农村合作医疗，尽管在村（社区）卫生室、乡镇卫生院报销比例最高，但由于村（社区）卫生室、乡镇卫生院医疗卫生技术水平低，患者不愿在基层医疗卫生机构就医看病，多选择去县城医院、省（市）医院就医看病，大大降低了患者住院报销比例，加重了患者经济负担。特别是大病患者需要住院做手术、治疗，基层医疗机构没有能力，需去省（市）三甲医院，政策范围内可报销55%，但实际报销比例很低。目前基层医院最大的困难是留不住人才，患者少，收入低，“2015年，子洲34%的患者到县外就诊，却报销了全县2/3的钱，如何让优质医疗资源留在县内是关键。”[8]课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中完善制度机制的占37.5%；其中对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中完善制度机制的占39.5%。
5.监管机制不够完善。目前，陕西省市县两级卫生计生行政部门负责对乡村医生从业管理进行监督检查，这种监督管理机制是内部监管机制，缺少患者、社会、媒体等外部监督。根据访谈病人及其家属发现，乡镇医院、县（区）医院、省（市）医院之间双向转诊渠道不畅通、障碍多，如有些大病患者在县（区）医院治疗能力有限情况下，又不向省（市）医院转诊，一方面，医生通过多种手段阻止病人离开县（区）医院，以获得住院治疗收入；另一方面，在省（市）聘请“关系户专家”来医院做手术，患者不仅要私下支付专家的诊疗费、手术费等费用，而且要支付专家的人情费、红包等费用，额外加大了患者的费用支出。再如，有些乡村医疗卫生机构违规将村民合疗本收集起来，统一交到有关部门套取医保资金，除将部分医保资金返还给村民外，其余部分被相关人员截留。本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查显示，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中强化卫生监管的占46%，认为目前村（社区）最需要建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先急诊的占40.5%；对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中强化卫生监管的占76.3%。 6.医疗服务水平偏低。目前，乡村医疗队伍参差不齐，乡村医生技术水平普遍偏低，“小病大治、乱开处方。”[6]陕西省乡村医生队伍中曾涌现出一批优秀乡医，如潼关县荒移村的刘永生、铜川耀州区石柱镇光明村的李文强等，成为群众的“健康守护神”。但从整体来看，绝大部分乡村医院依然存在人员老化、医技较低、待遇不足等问题，这也是全国乡村医院普遍存在的问题。一般来说，村民遇到头疼脑热、感冒等小病，首先选择乡村医疗卫生机构看病。然而，乡村医疗卫生服务水平难以满足村民的就医需求，满意率不高。本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查显示，对本村（社区）卫生服务机构服务水平的总体印象，“基本满意”的占35.2%，“一般”的占50%；对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，对本村（社区）卫生服务机构服务水平的总体印象“一般”的占81.6%。
三、进一步加强农村社区卫生服务体系建设的对策建议
根据我们对陕西省县（区）农村的调研，结合对相关资料的分析，发现各地在农村卫生服务体系建设中不同程度面临服务资金不足、设施硬件滞后、卫生人才匮乏、制度有失公平、监管机制不畅、医疗水平偏低等瓶颈问题。为此，当前应注重从以下方面着手，进一步大力加强农村社区卫生服务体系建设。
1.构建多级政府筹资模式，统筹发展城乡医疗卫生事业。由于我国地区之间发展极不平衡，导致地区之间、城乡之间的卫生服务差距较大，直接影响到全面建成小康社会目标的顺利实现。对此，应通过构建全国统筹、城乡统筹、多级政府责任分担的卫生筹资模式，为农村社区卫生服务发展提供坚实的物质基础。建议中央政府从上年国民收入总额中划拨一定比例款项作为国家统筹城乡卫生专项资金，主要用于支持欠发达省（自治区）的农村社区卫生服务体系建设；省级政府从上年国民收入总值中划拨一定比例款项作为省级统筹城乡卫生专项资金，主要用于支持省（自治区）内欠发地区的农村社区卫生服务体系建设；市、县（区）级政府从农村社区土地资源开发、居民个人所得税等收入中划拨一定比例款项，作为市、县（区）级统筹城乡卫生专项资金，主要用于县（区）政府为农村社区大病患者、妇女、儿童、老年人等特殊人群购买服务。各级政府应将统筹城乡卫生专项资金划分为村（社区）卫生机构运营经费、村（社区）卫生设施建设经费、村（社区）卫生设备配置经费、村（社区）乡医工资福利经费、村（社区）医护人员培训经费、村（社区）健康教育宣传经费等。应在中央、省（自治区、直辖市）、市、县（区）财政部门建立统筹城乡卫生专项资金账户，卫生专项资金下拨、上解、收支等实行两条线管理。目前，城乡居民（新农合）大病保险资金来源于城乡居民医保（新农合）资金，实行“以收定支”政策，资金严重不足，建议各级政府从统筹城乡卫生专项资金中划拨一定比例资金，解决城乡居民（新农合）大病保险资金不足问题。现行城乡居民（新农合）大病保险是以医疗费用总额界定大病界限，对大病患者有失公平，建议将白血病、恶性肿瘤等大病列入大病保障范围，实行单病种管理，按单病种付费报销，从各级政府统筹城乡卫生专项资金中给予大病患者医疗补助。
2.加快卫生设施硬件提升，不断改善乡村医疗卫生条件。随着社会主义新农村建设的不断推进，撤乡并村导致新型农村社区、村级卫生机构覆盖面越来越大，村民就医看病很不方便。对此，建议在农村社区建设中加强示范社区卫生服务室建设和片区化中心社区卫生服务室建设，在撤乡并村整合中加强片区卫生服务室建设。经济比较发达地区，标准化新型农村示范社区卫生服务室建筑面积应達到100至300平方米，政府统一配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备。经济相对不发达地区，按照“六室四配套”建设标准加快片区化中心社区公共服务体系建设，所谓“六室”是指社区管理办公室、综合会议室、司法工作室、文化活动室、教育培训室、卫生服务室；“四配套”是指文化活动广场、幼儿园和学校、养老服务站、公交停靠站。片区化中心社区卫生服务室建筑面积达到150平方米左右，设置全科诊断室、治疗室、观察室、检验室、药房等。检验室要配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备。经济落后地区，在撤乡并村整合中应加强片区卫生服务室建设，力争片区卫生服务室配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备，弥补村卫生室医疗卫生条件的不足，为片区村级卫生室提供检查检验等相关服务。
3.加强全科医生队伍建设，不断壮大乡村医疗卫生队伍。目前，“基本设施设备条件改善后，基层医疗机构仍然存在卫生技术人员总量不足、素质普遍偏低，人才引进困难的问题。”[9]对此，建议构建以全科医生为主体、乡村医生为补充的乡村卫生专业技术队伍，化解乡村医疗卫生人才短缺难题。一是定向招收农村户籍优秀青年进入高校医科专业学习。国家教育行政部门每年从高考招生计划中划拨一定招生比例，定向招收农村户籍优秀青年进入高校医科专业学习，建议实施细则设置专项招生计划，如乡村全科医生岗位招生计划、基层医生岗位招生计划等，以市、县（区）划片区定向招生，凡是具有农业户口、在本县（区）居住生活一定年限以上的品学兼优青年都可以报考高校定向医科专业，可以适当降分录取。学生学习期间免除学费、住宿费、实习费等费用，其相关费用由国家和省级统筹城乡卫生专项资金统一列支。学生毕业后经考试考核具有从业医师资格的，必须回户口原籍市、县（区）应聘乡村全科医生岗位，录用后工资福利待遇按照在编卫生专业技术人员系列政策执行，并发给乡村全科医生岗位补助金。乡村全科医生岗位补助金发放标准按当年工资的10%确定，以后按年限逐年增加。二是加强在职乡村全科医生岗位培训。对于新入职乡村全科医生培训，重在进行岗前培训，将其派送到县（区）级医疗机构进行预防、保健、检验、诊疗等知识技能培训，也可以县（区）为单位进行集中培训，有条件的县（区）可将其派送到省市三甲医疗机构进行培训，培训考核合格后入职从业。对于在职乡村全科医生、乡村医生，按照卫生行政部门有关规定定期组织轮训，不断提升业务水平。定期对乡村医生进行考试考核，对于医技水平高、深受群众拥护的优秀乡村医生，列入乡村全科医生岗位系列，发放乡村全科医生岗位补助金或优秀乡村医生岗位补助金，以激励更多乡村医生提高业务技能水平，全身心为村民服务。 4.整合各类医疗保障制度，努力实现农民社会保障权益。由于城镇职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保（新农合）等制度规定、缴费比例、享受待遇差别较大，难以体现医保公平可及性，对此，建议整合各类医疗保险制度，缩小不同群体之间医保待遇差距，逐步实现全民医保公平可及的价值目标。整合公务员、企事业单位职工、铁路系统职工、电力系统职工等医保制度，统一调整为城镇职工医疗保险制度，统一缴费标准、统一报销比例。对于部分领导干部等群体不缴纳医保费、每月实报实销的特殊待遇，可采取“新人新政策，老人老办法”的过渡政策处理。按照国家关于整合城镇居民医保和新农合制度精神，统一城乡居民医保（新农合）的缴费比例、报销比例、管理部门及经办单位，人社、卫生、民政、扶贫等部门联合协同办公，实行“一站式”服务，简化程序，方便群众。建立健全城镇职工和城乡居民（新农合）大病保险制度，从城镇职工医疗保险资金中划拨一定比例购买大病商业保险，将白血病、恶性肿瘤等大病列入大病商保补助范围，实行大病单病种管理，按单病种统筹支付和商保补助。对城乡居民（新农合）基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫等制度进行整合，建立科学的多元化筹资、稳定性增资的城乡居民医疗保障（新农合）制度；规范健全政策规章和管理制度，巩固市级统筹，逐步推进省级统筹，最终实现全国统筹目标；深化支付方式改革，优化报销方案，推动基本医保提质增效，建立待遇动态调整机制；建设信息管理系统，逐步实现省内外异地就医即时结报全覆盖目标，逐步建立基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动机制，实现“一站式”结算目标；促进城乡居民大病保险政策完善，大胆探索政府招标购买服务、商业经办基本医保新模式。
5.完善医疗卫生监管机制，充分发挥责任主体服务职能。目前，一些药品器械生产经营企业制造不合格产品，政府监管不力，直接威胁到人民的生命健康。对此，要进一步完善医疗卫生监督管理机制，充分发挥监管服务主体的职能作用。药品器械厂家必须为零售店、经销店及医疗机构提供合格产品，政府监管部门要强化对医疗生产经营企业的监管，不定期抽查、检验相关产品，对于提供假冒伪劣产品的生产经营者要依法严肃处理。政府监管部门要强化对辖区医院的监管，对医院建立“一日清单制”为主要内容的监督操作体系。定点医疗机构应结合计算机收费，每天向病人提供“住院费用一日清单”，详细列出各类收费项目、价格和费用，接受新闻媒体、人民群众的监督。各级监管机构要认真贯彻落实农村基层医疗机构管理规定，对农村基层医疗机构实行动态管理，强化日常管理和突击检查，重点对乡、村两级医疗机构和社会资本举办农村基层医疗机构进行检查，定期对农村基层医疗机构进行考核评价，其结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。要定期对农村基层医疗机构进行审计检查，督促农村基层医疗机构加强内部管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量。要建立严厉打击骗保套保的长效机制，定期集中开展严厉打击骗保套保专项整顿活动，严格追究相关人员的责任，构成犯罪的移交司法部门处理。要强化参保群众的自我管理意识，合疗证（健康卡）不得随意转借他人或私放村卫生室，以防不法分子骗保套保。要加强对医疗报销费用监管，严格相关票据清单，严格审查票据资料，不给违规违法者有可乘之机。针对医院与患者相互勾结、套取医保统筹资金问题，政府医保审核部门要制定有效治理措施，杜绝漏洞，严防医保统筹资金不合理增长。
6.创新社区卫生服务模式，努力提高乡村卫生服务水平。由于农民进城务工、经商、创业等流向城市，村庄以老年人、妇女、儿童、病患者等为主体，需要针对性医疗卫生服务。对此，应组建责任医生团队，开展签约服务，推进基本公共卫生和医疗服务发展。建议成立乡村医疗服务中心，乡镇卫生院院长兼任中心主任，从县（区）医院、乡镇卫生院抽出业务骨干，与片区卫生室全科医生或村（社区）乡医组成若干个医疗服务团队，开展签约服务。首先在大病患者、慢性病患者、结核病患者、重性精神疾病患者以及妇女、儿童、老年人等重点人群中开展签约服务，随后扩大到片区全体村民。签约服务方式可采取上门诊断治疗、定期坐诊检查、住院（乡镇）诊断治疗等。建议成立乡村公共卫生服务中心，乡镇卫生院副院长兼任中心主任，从县（区）防疫站、妇幼保健院、乡镇卫生院抽出业务骨干，与片区卫生室全科医生或村（社区）卫生室乡医组成若干个公共卫生服务团队，承担辖区公共卫生服务工作任务。公共卫生服务内容包括免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目（2017年增加到14类）。另外，对于重大疫情、传染病、地方病等特殊人群，责任医师团队与公共卫生计生团队协同作战，密切配合，共同完成辖区预防、保健和治疗工作任务。
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【责任编辑：黎 峰】
关键词：农村社区；卫生服务体系；陕西省；国民健康服务；制度设计；监管机制
中图分类号：F327.41 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2018）11-0065-06
作者简介：李昌和（1965-），男，陕西山阳人，西安文理学院马克思主义学院副教授，研究方向：社会保障、马克思主义中国化。
2016年，习近平总书记在全国卫生健康大会上指出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现中国梦打下坚实健康基础。党的十九大报告也明确提出，要“实施健康中国战略”，“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“加强基层医疗卫生服务体系建设和全科醫生队伍建设”。实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务，对于全面建成小康社会有着重要意义。然而，当前农村基层医疗卫生服务体系建设仍是我国医疗卫生服务体系建设的瓶颈，直接影响到全面建成小康社会目标的顺利实现。鉴此，笔者拟结合对陕西省相关实践的调研分析，就新时期如何进一步加强农村社区卫生服务体系建设作一探讨。
一、陕西农村社区卫生服务体系建设的显著成效
农村社区卫生服务是指在政府主导下，发动和组织农村村社（村集体、新型农村社区）成员在自愿、自助、互助的基础上，为提高农村居民健康素养和保障身心健康而提供的预防、保健、治疗服务。多年来，陕西省委、省政府根据党和国家相关制度政策，结合本地实际，勇于创新，大胆探索，大力推进农村基层卫生服务体系建设，取得了显著成效。
第一，卫生设施条件明显改善。早在2006年，陕西省颁布的《关于加强农村卫生工作的若干意见》就提出，“建立起以县为中心、乡为枢纽、村为基础，覆盖全省所有行政村的农村卫生服务网络，逐步解决农民有地方看病、有医生看病、看得起病的问题。”[1]为实现这一基本目标，“陕西省政府决定用3年时间累计投入15亿元，专门用于农村卫生基础设施建设。按照每个村卫生室补助3000元的标准，三年内基本完成全省村卫生室设备装备。”[1]对全省乡镇卫生院进行设备配置的同时，近年来又“对一些区域重点卫生院配置了救护车、胃镜、口腔治疗仪、中医药煎药机、CR远程会诊系统等”[2]。对全省乡镇卫生院的业务用房进行了建设和改造，“实施了全省乡镇卫生院安心工程项目，解决了乡镇卫生院的职工住宿、用餐、洗澡、取暖等问题。对全省村卫生室进行了规范化建设，为每个村卫生室配发了资料柜、药品柜、出诊箱、身高体重秤、移动式紫外线杀菌灯、手提消毒锅、清创缝合包、消毒方盘、无菌辅料槽等常用设备。”[2]西安市“新建成的标准化新型农村社区卫生室建筑面积达到 100 至 300 平方米，政府统一配齐了 B 超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备”[3]。
第二，卫生人才队伍得到加强。针对乡村卫生人才短缺的现实，陕西省实施农村基层卫生人才培养培训项目，不断加强农村卫生人才队伍建设。2010年起，实施农村订单定向医学生免费培养项目，“首期免费订单定向医学生已于2015年走上乡镇卫生院工作岗位；2013年以来，全省共为乡镇卫生院招聘大学本科毕业生达1100余人。”[2]2010年起，“开展‘基层医疗机构万名医生培训项目’，共培训1万名乡镇和社区全科医生。”[2]实施二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目，采用“技术项目培育制”方式，把派上去进修和请下来带教相结合，全面提升乡镇卫生院综合服务能力。“2016年全省共派出支援人员1800人，支援600家乡镇卫生院，拨付市县项目资金1440万元。”[2]2016年4月，陕西省“举办了全省基本公共卫生服务项目管理人员暨师资培训班，共培训基本公卫人员400余人；落实乡村医生培训经费825万元，全省39362名乡村医生得到了各种培训；还委托西京医院中美超声医学教育中心，对乡镇卫生院50名超声业务人员进行了培训”[2]。
第三，卫生管理制度不断健全。陕西省对承担公共卫生服务的村卫生室，采取政府购买服务的方式进行补助。2016年陕西省“将基本公共卫生人均政府补助标准提高到了45元，免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目。同时，将40%的服务任务委托乡村医生承担，绩效考核后拨付相应比例的补助资金，极大地调动了乡村医生的积极性，保证了基本公共卫生服务项目的有效落实”[2]。深化药品流通体制改革，“县、乡、村医疗机构用药实行统一集中采购、统一集中配送、统一销售价格，减少中间环节，降低药品价格。”[1]推进县镇、镇村卫生服务一体化管理制度创新，自2010年起，陕西省“按照三个统一、三个不变、三个加强在全省推行县镇卫生服务一体化，2011年又全面实施镇村卫生服务一体化管理工作”[2]。全省乡镇卫生院对规范化村卫生室全面实施了机构、人员、业务、药械、财务、考核的六统一管理。西安市实行镇村卫生服务一体化管理，“对农村居民一般常见病、多发病的诊疗费用实行新型农村合作医疗门诊统筹报销制度。”[3]县镇、镇村一体化管理制度的有效实施，优化了农村医疗卫生资源，促进优质资源下沉，提高了乡村医疗卫生服务水平。
第四，卫生服务模式不断创新。自2013年起，西安市在全市社区卫生服务机构启动了家庭责任医师签约服务。“截至2015年底，全市所有社区卫生服务机构都开展了家庭责任医师签约的服务，已建立全科医师服务团队626个，累计签约52239户，覆盖了95%的社区居民。”[2]从2015年起，宝鸡全市医疗卫生机构全面实行以家庭医生签约服务为载体的基本公共服务项目签约式管理，在慢性病、妇女、儿童、老年人、结核病、重性精神疾病患者等重点人群7个服务项目中实行“购买券”管理服务模式，为全省公共卫生服务改革创出新模版。2016年起，陕西省全面开展家庭医生签约服务，优先签约老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。渭南“全市签约医生10935名，已开展上门服务近8万人次，使27097户83893名因病致贫群众实现了‘家庭医生’全覆盖”[4]。 二、陕西农村社区卫生服务体系建设存在的问题
如上所述，陕西省委、省政府认真贯彻落实党和国家关于加强农村医疗卫生工作的重大决策和战略部署，统筹规划、明确任务，齐抓共管、落实责任，勇于创新、成效显著。然而，陕西属于西部内陆省份，农村人口比例大，边远山区人口多，农村基层卫生人才缺乏，农村信息化发展相对滞后，政府投入水平偏低等，依然制约着农村医疗卫生事业的长足发展。根据我们的调研，目前，陕西农村社区卫生服务体系建设主要存在以下问题：
1.财政支持力度有限。农村社区卫生服务主要是由新型农村社区卫生室、村级卫生室等基层卫生机构承担，新型农村社区卫生室是合村后建立的农村社区卫生室，政府采取“以奖代助”方式给予新型农村社区补助资金。西安市规划建设100个标准化新型农村示范社区和1000个左右的农村片区化中心社区公共服务体系，使原有2991个行政村的村民能够享有公共服务，其社区建设需要巨额资金投入，相形之下，政府投入资金有限，社区服务资金缺口大。特别是统筹城乡专项资金没有比例划分，奖补资金使用弹性空间大，农村社区服务发展资金可持续投入令人担忧。2014年我们曾 “对户县（秦镇秦二村、秦三村）、长安区（杜回村、赤兰桥、皇子坡等）、阎良区（振兴街办慕郑村）调查，认为政府财力投入不足的分别占54.5%、67.4%、60%”[5]。今年，本课题组通过调查问卷、入户访谈等方式，对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查，结果显示：希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中增加财政投入的占59.1%，近六成。对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中增加财政投入的占94.7%。
2.卫生设施硬件相对滞后。目前，虽然全省农村医疗卫生设施得到明显改善，特别是县级医院、乡镇卫生院的医疗卫生设施得到加强，但“农村医疗卫生条件仍然较差”[6]，绝大多数村级卫生服务设施建设滞后。许多村卫生室是由上世纪80年代的个体医疗站转化而来，政府给予适当补助，对个体医疗站改扩建；有些卫生室利用了乡医家用住房，不符合村级卫生室规范化要求；有些乡村医生为了看病方便，甚至就在家里给患者治疗，增加了交叉感染的风险。同时，村卫生室逐年减少，覆盖范围越来越大。目前“陕西省有乡镇1200多个、行政村2.6万多个，从2015年起，将用3年时间，撤并16%乡镇36.8%行政村”[7]，使村卫生室覆盖范围扩大，村民就医看病很不方便。2014年我们曾“对西安市户县（大王镇宋村、富村、梧村及秦镇秦二村、秦三村）、长安区（郭杜镇羊村、邓店新村、仁村）调查，认为社区需要增加医疗卫生室的分别占43.2%、56%”[5]。今年，本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，希望政府配全设施设备、统一配送药品的分别占到69.3%、56.8%；认为到村（社区）卫生服务机构就医有点远，需要坐公交车或开车的占31.8%。特别是对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）的调查显示，希望政府配全设施设备、统一配送药品的分别占到84.2%、63.2%。
3.专业人员配置不足。新中国成立以来，党和政府采取多种措施加强农村医疗卫生人才队伍建设，计划经济体制下通过培养赤脚医生的途径方法来破解相关难题，基本解决了农村居民看病问题。改革开放后，乡村赤脚医生变成乡村医生，多数乡医年龄偏大，需要退出卫生行业，年轻卫生人才因收入待遇低、乡村条件差、发展机会少等因素，不愿去乡村从事医疗卫生工作，导致乡镇卫生院、新型农村社区、村卫生室等专业人才严重短缺。目前，乡村卫生室主要是乡村医生承担着医疗卫生工作任务，但“乡村医生技术水平普遍低下”[6]。课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，认为目前村（社区）最需要拥有更專业的社区全科大夫的占64.5%，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中配齐医护人员的占64.9%；其中对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，认为目前村（社区）最需要拥有更专业的社区全科大夫的占84.2%，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中配齐医护人员的占47.4%。
4.制度设计不尽合理。我国医疗卫生保障体系建设是按照基本职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三个部分逐步建立的，各条块建立时间不一、缴费比例不等、报销比例不同。新型农村合作医疗由各级政府卫生部门管理，基本职工医疗保险、城镇居民医疗保险由人社部门管理，各条块管理制度存在差异，制度之间衔接难度较大。特别是新型农村合作医疗，尽管在村（社区）卫生室、乡镇卫生院报销比例最高，但由于村（社区）卫生室、乡镇卫生院医疗卫生技术水平低，患者不愿在基层医疗卫生机构就医看病，多选择去县城医院、省（市）医院就医看病，大大降低了患者住院报销比例，加重了患者经济负担。特别是大病患者需要住院做手术、治疗，基层医疗机构没有能力，需去省（市）三甲医院，政策范围内可报销55%，但实际报销比例很低。目前基层医院最大的困难是留不住人才，患者少，收入低，“2015年，子洲34%的患者到县外就诊，却报销了全县2/3的钱，如何让优质医疗资源留在县内是关键。”[8]课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村的调查显示，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中完善制度机制的占37.5%；其中对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中完善制度机制的占39.5%。
5.监管机制不够完善。目前，陕西省市县两级卫生计生行政部门负责对乡村医生从业管理进行监督检查，这种监督管理机制是内部监管机制，缺少患者、社会、媒体等外部监督。根据访谈病人及其家属发现，乡镇医院、县（区）医院、省（市）医院之间双向转诊渠道不畅通、障碍多，如有些大病患者在县（区）医院治疗能力有限情况下，又不向省（市）医院转诊，一方面，医生通过多种手段阻止病人离开县（区）医院，以获得住院治疗收入；另一方面，在省（市）聘请“关系户专家”来医院做手术，患者不仅要私下支付专家的诊疗费、手术费等费用，而且要支付专家的人情费、红包等费用，额外加大了患者的费用支出。再如，有些乡村医疗卫生机构违规将村民合疗本收集起来，统一交到有关部门套取医保资金，除将部分医保资金返还给村民外，其余部分被相关人员截留。本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查显示，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中强化卫生监管的占46%，认为目前村（社区）最需要建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先急诊的占40.5%；对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，希望政府在村（社区）卫生服务体系建设中强化卫生监管的占76.3%。 6.医疗服务水平偏低。目前，乡村医疗队伍参差不齐，乡村医生技术水平普遍偏低，“小病大治、乱开处方。”[6]陕西省乡村医生队伍中曾涌现出一批优秀乡医，如潼关县荒移村的刘永生、铜川耀州区石柱镇光明村的李文强等，成为群众的“健康守护神”。但从整体来看，绝大部分乡村医院依然存在人员老化、医技较低、待遇不足等问题，这也是全国乡村医院普遍存在的问题。一般来说，村民遇到头疼脑热、感冒等小病，首先选择乡村医疗卫生机构看病。然而，乡村医疗卫生服务水平难以满足村民的就医需求，满意率不高。本课题组对兴平市、紫阳县、镇安县、山阳县、汉台区等地农村调查显示，对本村（社区）卫生服务机构服务水平的总体印象，“基本满意”的占35.2%，“一般”的占50%；对山阳县（高坝镇芦园沟村、蔡家庄村、老屋场村）调查，对本村（社区）卫生服务机构服务水平的总体印象“一般”的占81.6%。
三、进一步加强农村社区卫生服务体系建设的对策建议
根据我们对陕西省县（区）农村的调研，结合对相关资料的分析，发现各地在农村卫生服务体系建设中不同程度面临服务资金不足、设施硬件滞后、卫生人才匮乏、制度有失公平、监管机制不畅、医疗水平偏低等瓶颈问题。为此，当前应注重从以下方面着手，进一步大力加强农村社区卫生服务体系建设。
1.构建多级政府筹资模式，统筹发展城乡医疗卫生事业。由于我国地区之间发展极不平衡，导致地区之间、城乡之间的卫生服务差距较大，直接影响到全面建成小康社会目标的顺利实现。对此，应通过构建全国统筹、城乡统筹、多级政府责任分担的卫生筹资模式，为农村社区卫生服务发展提供坚实的物质基础。建议中央政府从上年国民收入总额中划拨一定比例款项作为国家统筹城乡卫生专项资金，主要用于支持欠发达省（自治区）的农村社区卫生服务体系建设；省级政府从上年国民收入总值中划拨一定比例款项作为省级统筹城乡卫生专项资金，主要用于支持省（自治区）内欠发地区的农村社区卫生服务体系建设；市、县（区）级政府从农村社区土地资源开发、居民个人所得税等收入中划拨一定比例款项，作为市、县（区）级统筹城乡卫生专项资金，主要用于县（区）政府为农村社区大病患者、妇女、儿童、老年人等特殊人群购买服务。各级政府应将统筹城乡卫生专项资金划分为村（社区）卫生机构运营经费、村（社区）卫生设施建设经费、村（社区）卫生设备配置经费、村（社区）乡医工资福利经费、村（社区）医护人员培训经费、村（社区）健康教育宣传经费等。应在中央、省（自治区、直辖市）、市、县（区）财政部门建立统筹城乡卫生专项资金账户，卫生专项资金下拨、上解、收支等实行两条线管理。目前，城乡居民（新农合）大病保险资金来源于城乡居民医保（新农合）资金，实行“以收定支”政策，资金严重不足，建议各级政府从统筹城乡卫生专项资金中划拨一定比例资金，解决城乡居民（新农合）大病保险资金不足问题。现行城乡居民（新农合）大病保险是以医疗费用总额界定大病界限，对大病患者有失公平，建议将白血病、恶性肿瘤等大病列入大病保障范围，实行单病种管理，按单病种付费报销，从各级政府统筹城乡卫生专项资金中给予大病患者医疗补助。
2.加快卫生设施硬件提升，不断改善乡村医疗卫生条件。随着社会主义新农村建设的不断推进，撤乡并村导致新型农村社区、村级卫生机构覆盖面越来越大，村民就医看病很不方便。对此，建议在农村社区建设中加强示范社区卫生服务室建设和片区化中心社区卫生服务室建设，在撤乡并村整合中加强片区卫生服务室建设。经济比较发达地区，标准化新型农村示范社区卫生服务室建筑面积应達到100至300平方米，政府统一配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备。经济相对不发达地区，按照“六室四配套”建设标准加快片区化中心社区公共服务体系建设，所谓“六室”是指社区管理办公室、综合会议室、司法工作室、文化活动室、教育培训室、卫生服务室；“四配套”是指文化活动广场、幼儿园和学校、养老服务站、公交停靠站。片区化中心社区卫生服务室建筑面积达到150平方米左右，设置全科诊断室、治疗室、观察室、检验室、药房等。检验室要配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备。经济落后地区，在撤乡并村整合中应加强片区卫生服务室建设，力争片区卫生服务室配齐B超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备，弥补村卫生室医疗卫生条件的不足，为片区村级卫生室提供检查检验等相关服务。
3.加强全科医生队伍建设，不断壮大乡村医疗卫生队伍。目前，“基本设施设备条件改善后，基层医疗机构仍然存在卫生技术人员总量不足、素质普遍偏低，人才引进困难的问题。”[9]对此，建议构建以全科医生为主体、乡村医生为补充的乡村卫生专业技术队伍，化解乡村医疗卫生人才短缺难题。一是定向招收农村户籍优秀青年进入高校医科专业学习。国家教育行政部门每年从高考招生计划中划拨一定招生比例，定向招收农村户籍优秀青年进入高校医科专业学习，建议实施细则设置专项招生计划，如乡村全科医生岗位招生计划、基层医生岗位招生计划等，以市、县（区）划片区定向招生，凡是具有农业户口、在本县（区）居住生活一定年限以上的品学兼优青年都可以报考高校定向医科专业，可以适当降分录取。学生学习期间免除学费、住宿费、实习费等费用，其相关费用由国家和省级统筹城乡卫生专项资金统一列支。学生毕业后经考试考核具有从业医师资格的，必须回户口原籍市、县（区）应聘乡村全科医生岗位，录用后工资福利待遇按照在编卫生专业技术人员系列政策执行，并发给乡村全科医生岗位补助金。乡村全科医生岗位补助金发放标准按当年工资的10%确定，以后按年限逐年增加。二是加强在职乡村全科医生岗位培训。对于新入职乡村全科医生培训，重在进行岗前培训，将其派送到县（区）级医疗机构进行预防、保健、检验、诊疗等知识技能培训，也可以县（区）为单位进行集中培训，有条件的县（区）可将其派送到省市三甲医疗机构进行培训，培训考核合格后入职从业。对于在职乡村全科医生、乡村医生，按照卫生行政部门有关规定定期组织轮训，不断提升业务水平。定期对乡村医生进行考试考核，对于医技水平高、深受群众拥护的优秀乡村医生，列入乡村全科医生岗位系列，发放乡村全科医生岗位补助金或优秀乡村医生岗位补助金，以激励更多乡村医生提高业务技能水平，全身心为村民服务。 4.整合各类医疗保障制度，努力实现农民社会保障权益。由于城镇职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保（新农合）等制度规定、缴费比例、享受待遇差别较大，难以体现医保公平可及性，对此，建议整合各类医疗保险制度，缩小不同群体之间医保待遇差距，逐步实现全民医保公平可及的价值目标。整合公务员、企事业单位职工、铁路系统职工、电力系统职工等医保制度，统一调整为城镇职工医疗保险制度，统一缴费标准、统一报销比例。对于部分领导干部等群体不缴纳医保费、每月实报实销的特殊待遇，可采取“新人新政策，老人老办法”的过渡政策处理。按照国家关于整合城镇居民医保和新农合制度精神，统一城乡居民医保（新农合）的缴费比例、报销比例、管理部门及经办单位，人社、卫生、民政、扶贫等部门联合协同办公，实行“一站式”服务，简化程序，方便群众。建立健全城镇职工和城乡居民（新农合）大病保险制度，从城镇职工医疗保险资金中划拨一定比例购买大病商业保险，将白血病、恶性肿瘤等大病列入大病商保补助范围，实行大病单病种管理，按单病种统筹支付和商保补助。对城乡居民（新农合）基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫等制度进行整合，建立科学的多元化筹资、稳定性增资的城乡居民医疗保障（新农合）制度；规范健全政策规章和管理制度，巩固市级统筹，逐步推进省级统筹，最终实现全国统筹目标；深化支付方式改革，优化报销方案，推动基本医保提质增效，建立待遇动态调整机制；建设信息管理系统，逐步实现省内外异地就医即时结报全覆盖目标，逐步建立基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动机制，实现“一站式”结算目标；促进城乡居民大病保险政策完善，大胆探索政府招标购买服务、商业经办基本医保新模式。
5.完善医疗卫生监管机制，充分发挥责任主体服务职能。目前，一些药品器械生产经营企业制造不合格产品，政府监管不力，直接威胁到人民的生命健康。对此，要进一步完善医疗卫生监督管理机制，充分发挥监管服务主体的职能作用。药品器械厂家必须为零售店、经销店及医疗机构提供合格产品，政府监管部门要强化对医疗生产经营企业的监管，不定期抽查、检验相关产品，对于提供假冒伪劣产品的生产经营者要依法严肃处理。政府监管部门要强化对辖区医院的监管，对医院建立“一日清单制”为主要内容的监督操作体系。定点医疗机构应结合计算机收费，每天向病人提供“住院费用一日清单”，详细列出各类收费项目、价格和费用，接受新闻媒体、人民群众的监督。各级监管机构要认真贯彻落实农村基层医疗机构管理规定，对农村基层医疗机构实行动态管理，强化日常管理和突击检查，重点对乡、村两级医疗机构和社会资本举办农村基层医疗机构进行检查，定期对农村基层医疗机构进行考核评价，其结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。要定期对农村基层医疗机构进行审计检查，督促农村基层医疗机构加强内部管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量。要建立严厉打击骗保套保的长效机制，定期集中开展严厉打击骗保套保专项整顿活动，严格追究相关人员的责任，构成犯罪的移交司法部门处理。要强化参保群众的自我管理意识，合疗证（健康卡）不得随意转借他人或私放村卫生室，以防不法分子骗保套保。要加强对医疗报销费用监管，严格相关票据清单，严格审查票据资料，不给违规违法者有可乘之机。针对医院与患者相互勾结、套取医保统筹资金问题，政府医保审核部门要制定有效治理措施，杜绝漏洞，严防医保统筹资金不合理增长。
6.创新社区卫生服务模式，努力提高乡村卫生服务水平。由于农民进城务工、经商、创业等流向城市，村庄以老年人、妇女、儿童、病患者等为主体，需要针对性医疗卫生服务。对此，应组建责任医生团队，开展签约服务，推进基本公共卫生和医疗服务发展。建议成立乡村医疗服务中心，乡镇卫生院院长兼任中心主任，从县（区）医院、乡镇卫生院抽出业务骨干，与片区卫生室全科医生或村（社区）乡医组成若干个医疗服务团队，开展签约服务。首先在大病患者、慢性病患者、结核病患者、重性精神疾病患者以及妇女、儿童、老年人等重点人群中开展签约服务，随后扩大到片区全体村民。签约服务方式可采取上门诊断治疗、定期坐诊检查、住院（乡镇）诊断治疗等。建议成立乡村公共卫生服务中心，乡镇卫生院副院长兼任中心主任，从县（区）防疫站、妇幼保健院、乡镇卫生院抽出业务骨干，与片区卫生室全科医生或村（社区）卫生室乡医组成若干个公共卫生服务团队，承担辖区公共卫生服务工作任务。公共卫生服务内容包括免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目（2017年增加到14类）。另外，对于重大疫情、传染病、地方病等特殊人群，责任医师团队与公共卫生计生团队协同作战，密切配合，共同完成辖区预防、保健和治疗工作任务。
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【责任编辑：黎 峰】