论文部分内容阅读
摘要：目的：评价经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLDH）的手术疗效。方法：选取2013年6月至2014年6月期间在我院接受治疗的FLDH患者30例，所有患者均以经皮椎间孔镜治疗法进行治疗。分析患者的治疗效果及在术中的手术技巧。结果：术前患者的VAS评分为（8.3±2.0）分、术后6个月患者的VAS评分为（2.9±1.8）分;术前患者的ODI评分为（63.8±20.9）分、术后6个月患者的ODI评分为（13.8±7.4）分;术后患者的Nakai分级情况为优18例、良7例、中3例、差2例，本次治疗优良率为83.3%。结论：经皮椎间孔镜手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症临床效果显著，预后较好。
关键词：经皮椎间孔镜;极外侧型腰椎间盘突出症;临床效果
极外侧型腰椎间盘突出症（FLDH）是腰椎间盘突出症的一种，该病主要临床表现为下肢放射性疼痛，部分患者还伴有一定的神经功能损伤[1]。目前，临床主要以手术法治疗FLDH。在本次调查中，我院将重点分析经皮椎间孔镜手术法对于FLDH的治疗效果，具体报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取2013年6月至2014年6月期间在我院接受治疗的FIDH患者30例，其中男20例、女10例，患者年龄为28～68岁，平均年龄为45.0岁。患者病程为1个月～6个月，平均3.0个月。所有患者均符合下述纳入标准：（1）下肢神经根性发生性疼痛，行骨神经或坐骨神经牵拉试验呈阳性;（2）行CT或MRI等影像学诊断可见明显的患侧椎间孔内或椎问孔外椎间盘突出;（3）保守治疗3周后无明显效果。
1.2方法
30例患者均行经皮椎间孔镜治疗，具体方法如下：
1.2.1术前准备
（1）术前健康宣教。向患者讲解本次手术的麻醉方式、基本流程、大致手术时间，让患者能够有一定的心理准备。（2）术中仪器与器械准备。本次所使用的手术床与手术架均应能透X线，术后还需使用C形臂X线机;（3）试剂准备。术中将使用到腰椎间盘造影剂与无菌美蓝染料。
1.2.2手术方法
术中患者取俯卧位，使患者腰部维持中度屈曲状。手术开始时对患者行X线透视，确定
椎间盘中心点。对患者行侧位X线透视，将关节突上缘进行标示。在确定患者皮肤穿刺点时，需结合椎间盘突出部位、类型与椎间孔大小进行综合考虑后再决定。若患者的椎间盘突出部位为L4，5，其穿刺点选择棘突中线旁约为10～14cm;若患者的椎间盘突出部位为L5S1，其与棘突中线距离控制在8～12cm。穿刺部位行常规消毒处理，并铺设无菌巾。选择利多卡因为本次麻醉剂，对患者进行局部麻醉。以C形臂X线机对患者进行正侧位透视，沿椎间盘方向穿刺进入18号穿刺针，穿刺的进针角度为腰椎皮肤平面夹角呈25°～40°。以正位X线机进行透视，将穿刺针穿刺进入上下椎弓根中点连线，后调节C形臂X线机至侧位，轻微调节穿刺的方向与角度，于常规标准进针处进针。再次以正位X线机进行透视，将穿刺针穿刺进入上下椎弓根内侧缘连线中点，行侧位X线透视，将穿刺针尖调节至上下椎体后缘连线上。缓慢将穿刺针推入椎间盘内，行正位X线透视，将穿刺针尖调节至棘突连线上。行侧位X线透视，将穿刺针尖调节至椎间盘后1/3连线上。此时对患者进行椎间盘造影，以确定椎间盘破损程度、破损类型与渗漏方向。于18号穿刺针内插入导丝，后将穿刺针谨慎拔出，与导丝处作0.8cm的皮肤切口，沿导丝插入锥状导棒至Kambin安全三角区纤维环，后由侧孔内插入18号穿刺针，同时于锥状导棒周围注入利多卡因进行局部麻醉。拔出导丝，行X线监控，将锥状导捧在骨锤作用下击入椎间盘，于椎间盘内再击入工作套管，于工作套管内置入经皮椎间孔镜。在椎间孔镜监测下切除并取出呈蓝色的椎间盘组织。同时进行椎间孔内减压，于减压完毕后将工作通道的斜面口向椎间孔的上方旋转，寻找经椎间孔的出行神经根，并松解、取出嵌压出行神经根的椎间盘组织。完成手术。术毕于工作套管内注入倍他米松与利多卡因的混合液，后将工作通道拔出。术后行常规抗感染治疗。定期复查。
1.3观察指标
观察两组患者治疗前后的VAS评分、ODI评分。
1.4疗效判定指标[2]
本次疗效判定指标以Nakai分级评定。
2.结果
2.1手术实施情况
本次30例患者均顺利完成手术，其中手术时间为64～102min，平均手术时间为（67.9±12.7）min;平均住院时间为3～8d，平均住院时间为（5.0±0.5）d。
2.2随访结果
术后6个月对患者进行随访，结果如下：术前患者的VAS评分为（8.3±2.0）分、术后6个月患者的VAS评分为（2.9±1.8）分;术前患者的ODI评分为（63.8±20.9）分、术后6个月患者的ODI评分为（13.8±7.4）分;术后患者的Nakai分级情况为优18例、良7例、中3例、差2例，本次治疗优良率为83.3%。
3.讨论
经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症具有较好的临床效果，Kambin等曾在报道中指出，经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的优良率可达88.2%，与本次调查结果较为接近[3]。该项手术法创伤较小，手术入路口选择为腰椎侧后方，且手术切口长度为8mm，较以往的开放性手术而言，患者无需过度剥离腰椎旁肌肉，可保护脊柱骨关节结构不受到损伤，同时也无需牵扯神经根，能在极大程度上促进患者术后恢复。但经皮椎间孔镜手术较以往的开放性手术相比，其手术难度明显增加。因此对于医师的操作水平要求十分高。其手术难度主要来源于在手术过程中可能受到髂嵴阻碍，如在手术过程中将穿刺点太过接近于棘突中线，那么较难处理椎间孔内型与混合型FLDH;而若穿刺点太靠外侧，则会增加穿刺难度，手术通道置入的角度与方向也较难掌握。
针对上述因素，笔者认为可通向下述技巧来减轻手术难度：（1）若患者病症类型为椎间孔外型FLDH，则将其穿刺点选择于棘突中线旁，并在正位X线透视及侧位X线透视状态下显示穿刺针尖分别位于椎弓根中点连线上与椎间盘后缘线上。（2）若患者病症类型为椎间孔内型FLDH，则将其穿刺点选择于棘突中线旁，并在正位X线透视及侧位X线透视状态下显示穿刺针尖分别位于椎弓根内侧缘连线上与下椎体后缘连线上。（3）若患者病症为混合型FLDH，则需视患者的病症而定，或选择其他手术法。
由本次调查结果可知，行经皮椎间孔镜治疗后，患者的VAS评分明显下降，ODI评分明显下降，这些结果都可有效说明经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症临床效果显著，可有效改善患者的预后。而本次治疗优良率也高达83.3%，与文献结果较为接近。
综上所述，经皮椎间孔镜手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症临床效果显著，预后较好。
参考文献：
[1]周跃，李长青，王建等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[J].中华创伤杂志，2009，25（8）：698-704.
[2]周跃，李长青，王健等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[C].//第十一届全军骨科学术大会论文集.2010：109-109.
[3]郑文杰，周跃，王建等.经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志，2013，（4）：194-198.
关键词：经皮椎间孔镜;极外侧型腰椎间盘突出症;临床效果
极外侧型腰椎间盘突出症（FLDH）是腰椎间盘突出症的一种，该病主要临床表现为下肢放射性疼痛，部分患者还伴有一定的神经功能损伤[1]。目前，临床主要以手术法治疗FLDH。在本次调查中，我院将重点分析经皮椎间孔镜手术法对于FLDH的治疗效果，具体报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取2013年6月至2014年6月期间在我院接受治疗的FIDH患者30例，其中男20例、女10例，患者年龄为28～68岁，平均年龄为45.0岁。患者病程为1个月～6个月，平均3.0个月。所有患者均符合下述纳入标准：（1）下肢神经根性发生性疼痛，行骨神经或坐骨神经牵拉试验呈阳性;（2）行CT或MRI等影像学诊断可见明显的患侧椎间孔内或椎问孔外椎间盘突出;（3）保守治疗3周后无明显效果。
1.2方法
30例患者均行经皮椎间孔镜治疗，具体方法如下：
1.2.1术前准备
（1）术前健康宣教。向患者讲解本次手术的麻醉方式、基本流程、大致手术时间，让患者能够有一定的心理准备。（2）术中仪器与器械准备。本次所使用的手术床与手术架均应能透X线，术后还需使用C形臂X线机;（3）试剂准备。术中将使用到腰椎间盘造影剂与无菌美蓝染料。
1.2.2手术方法
术中患者取俯卧位，使患者腰部维持中度屈曲状。手术开始时对患者行X线透视，确定
椎间盘中心点。对患者行侧位X线透视，将关节突上缘进行标示。在确定患者皮肤穿刺点时，需结合椎间盘突出部位、类型与椎间孔大小进行综合考虑后再决定。若患者的椎间盘突出部位为L4，5，其穿刺点选择棘突中线旁约为10～14cm;若患者的椎间盘突出部位为L5S1，其与棘突中线距离控制在8～12cm。穿刺部位行常规消毒处理，并铺设无菌巾。选择利多卡因为本次麻醉剂，对患者进行局部麻醉。以C形臂X线机对患者进行正侧位透视，沿椎间盘方向穿刺进入18号穿刺针，穿刺的进针角度为腰椎皮肤平面夹角呈25°～40°。以正位X线机进行透视，将穿刺针穿刺进入上下椎弓根中点连线，后调节C形臂X线机至侧位，轻微调节穿刺的方向与角度，于常规标准进针处进针。再次以正位X线机进行透视，将穿刺针穿刺进入上下椎弓根内侧缘连线中点，行侧位X线透视，将穿刺针尖调节至上下椎体后缘连线上。缓慢将穿刺针推入椎间盘内，行正位X线透视，将穿刺针尖调节至棘突连线上。行侧位X线透视，将穿刺针尖调节至椎间盘后1/3连线上。此时对患者进行椎间盘造影，以确定椎间盘破损程度、破损类型与渗漏方向。于18号穿刺针内插入导丝，后将穿刺针谨慎拔出，与导丝处作0.8cm的皮肤切口，沿导丝插入锥状导棒至Kambin安全三角区纤维环，后由侧孔内插入18号穿刺针，同时于锥状导棒周围注入利多卡因进行局部麻醉。拔出导丝，行X线监控，将锥状导捧在骨锤作用下击入椎间盘，于椎间盘内再击入工作套管，于工作套管内置入经皮椎间孔镜。在椎间孔镜监测下切除并取出呈蓝色的椎间盘组织。同时进行椎间孔内减压，于减压完毕后将工作通道的斜面口向椎间孔的上方旋转，寻找经椎间孔的出行神经根，并松解、取出嵌压出行神经根的椎间盘组织。完成手术。术毕于工作套管内注入倍他米松与利多卡因的混合液，后将工作通道拔出。术后行常规抗感染治疗。定期复查。
1.3观察指标
观察两组患者治疗前后的VAS评分、ODI评分。
1.4疗效判定指标[2]
本次疗效判定指标以Nakai分级评定。
2.结果
2.1手术实施情况
本次30例患者均顺利完成手术，其中手术时间为64～102min，平均手术时间为（67.9±12.7）min;平均住院时间为3～8d，平均住院时间为（5.0±0.5）d。
2.2随访结果
术后6个月对患者进行随访，结果如下：术前患者的VAS评分为（8.3±2.0）分、术后6个月患者的VAS评分为（2.9±1.8）分;术前患者的ODI评分为（63.8±20.9）分、术后6个月患者的ODI评分为（13.8±7.4）分;术后患者的Nakai分级情况为优18例、良7例、中3例、差2例，本次治疗优良率为83.3%。
3.讨论
经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症具有较好的临床效果，Kambin等曾在报道中指出，经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的优良率可达88.2%，与本次调查结果较为接近[3]。该项手术法创伤较小，手术入路口选择为腰椎侧后方，且手术切口长度为8mm，较以往的开放性手术而言，患者无需过度剥离腰椎旁肌肉，可保护脊柱骨关节结构不受到损伤，同时也无需牵扯神经根，能在极大程度上促进患者术后恢复。但经皮椎间孔镜手术较以往的开放性手术相比，其手术难度明显增加。因此对于医师的操作水平要求十分高。其手术难度主要来源于在手术过程中可能受到髂嵴阻碍，如在手术过程中将穿刺点太过接近于棘突中线，那么较难处理椎间孔内型与混合型FLDH;而若穿刺点太靠外侧，则会增加穿刺难度，手术通道置入的角度与方向也较难掌握。
针对上述因素，笔者认为可通向下述技巧来减轻手术难度：（1）若患者病症类型为椎间孔外型FLDH，则将其穿刺点选择于棘突中线旁，并在正位X线透视及侧位X线透视状态下显示穿刺针尖分别位于椎弓根中点连线上与椎间盘后缘线上。（2）若患者病症类型为椎间孔内型FLDH，则将其穿刺点选择于棘突中线旁，并在正位X线透视及侧位X线透视状态下显示穿刺针尖分别位于椎弓根内侧缘连线上与下椎体后缘连线上。（3）若患者病症为混合型FLDH，则需视患者的病症而定，或选择其他手术法。
由本次调查结果可知，行经皮椎间孔镜治疗后，患者的VAS评分明显下降，ODI评分明显下降，这些结果都可有效说明经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症临床效果显著，可有效改善患者的预后。而本次治疗优良率也高达83.3%，与文献结果较为接近。
综上所述，经皮椎间孔镜手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症临床效果显著，预后较好。
参考文献：
[1]周跃，李长青，王建等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[J].中华创伤杂志，2009，25（8）：698-704.
[2]周跃，李长青，王健等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[C].//第十一届全军骨科学术大会论文集.2010：109-109.
[3]郑文杰，周跃，王建等.经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志，2013，（4）：194-198.