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目的:分析护理不良事件原因,探讨相应的防范措施,增加患者安全。方法对2009~2010年发生护理53例不良事件的发生原因与护士的关系进行统计、分析。结果制度、工作流程、管理、带教不到位等因素是护理不良事件发生的主要原因,低年资护士是护理不良事件高发人群。结论医院管理层加强安全管理体系建设,多层面共同采取对策是降低和减少护理不良事件发生的有效措施。