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【摘 要】目的：研究高血压继发性脑室出血的微创软通道介入治疗方法选择及疗效。方法： 依据原发出血部位、出血量及破入脑室后脑室内积血的量、形态、形状、脑脊液循环梗阻情况及患者的病情行单纯脑内血肿穿刺、单纯出血侧脑室枕角穿刺、血肿穿刺+对侧侧脑室枕角穿刺、血肿穿刺+同侧脑室枕角穿刺、脑内血肿穿刺+双侧脑室枕角穿刺液化引流，排空出血。结果：微创介入治疗58例，出院44例，死亡14例，病死率24％，经CT复查脑内血肿清除率约85％-96％，脑室内血肿清除率约90％-95％，血肿基本清除时间48h-72h，血肿穿刺管留置3-4d，侧脑室穿刺管引流留置时间5-8d。生存病例6个月随访，按日常生活活动量表（ADL）Barthel指数（BI）计分：ADL1 15例、ADL2 16 例、ADL3 9 例、ADL4 2例、ADL5 2例。结论：依据患者的具体病情，选择合适的微创介入治疗方法，特别是侧脑室枕角穿刺液化引流技术的应用能最大限度的清除脑内血肿避免或减轻了并发症的发生，提高例患者的生存质量。
【关键词】继发性脑室出血；微创软通道介入；治疗方法选择；枕角穿刺；
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0470-01
高血压脑出血破入脑室后，增加了病情的危险性和治疗处理上的复杂性。对此类患者的手术适应证、手术方法以及手术实际的选择，目前存在争议。积极完善的救治脑室出血对于降低脑出血的死亡率和提高患者的生活質量具有重要意义。我科于2008年1月-2011年6月应用“微创介入颅内出血清除技术”[1、2]治疗高血压继发脑室出血58例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组58例，男性40例，女性18例，年龄40-78岁，平均59岁，均有高血压病史，曾有过脑中风病史12例，有糖尿病史10例。入院时均作头颅CT检查明确诊断，首次CT检查有轻度脑积水15例，脑中线结构明显移位28例。原发出血部位：提示原发出血部位基底节壳核区30例，丘脑区18例，小脑出血6例，脑叶出血4例。原发出血量：10-30ml 20例，31-60ml 30 例，60ml以上8 例。术前意识状态：[3]Ⅰ级8 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级 20例，Ⅳ级12 例，Ⅴ级 6例。发病距手术时间：本组发病至手术为3h-4d,其中≤6h 4例，7-24h40 例，24-72h 10例，≥3d 4例。
1.2手术方法：本组15例行单纯脑内血肿穿刺，12例行单纯出血侧脑室枕角穿刺，18 例行血肿穿刺+对侧侧脑室枕角穿刺，12例行血肿穿刺+同侧脑室枕角穿刺，16 例行脑内血肿穿刺+双侧脑室枕角穿刺引流。
2 结果
术后经CT复查脑内血肿清除率约85％-96％，脑室内血肿清除率约90％-95％，血肿基本清除时间48h-72h，血肿穿刺管留置3-4d，侧脑室穿刺管引流留置时间5-8d[4]。本组死亡14 例，病死率24％。死亡原因：不可逆脑疝7 例，再出血3 例，严重肺部感染2 例，多器官脏器功能衰竭 1例，消化道大出血 1例。生存病例6个月随访，按日常生活活动量表（ADL）Barthel指数（BI）计分：ADL1 15 例、ADL2 16 例、ADL3 9 例、ADL4 2例、ADL5 2例。
3 讨论
高血压性脑出血继发脑室出血，增加了治疗的难度和复杂性，其治疗的关键除了解决因血肿本身压迫所致脑组织水肿、变性、软化等一系列病理变化，还要迅速解除部分病例因及发行脑室系统积血导致的急性脑脊液循环梗阻，及时清除血肿，解除压迫，打破脑出血后的继发性病变所致的恶性循环，挽救生命，减轻脑组织损伤，减少继发性脑积水的发生，提高患者的生存高质量。
3.1手术适应证与手术时机：
脑室继发性出血手术与否，在没有凝血功能障碍的前提下，应根据原发出血量、出血部位、脑室系统是否有梗阻、病情演变情况等综合因素决定。脑叶、壳核出血量＞30ml，丘脑、小脑出血＞10ml以上；发病后意识障碍进行性加重，CT检查脑室系统明显扩大；血肿侧发生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝仍有手术挽救生命的希望。
脑出血后早期或超早期手术符合改善脑出血病理生理的特点。手术时机的选择从文献报道[5]及本组研究经验总结表明，手术应尽早进行，必要的术前检查和准备不能忽视，如术前CT非常重要，以及凝血功能，血糖与血压水平，气道通常情况，给予适当的镇静很有必要。本组44例（占全部病例的75.8％）手术在发病后24h内实施。
3.2 手术方法选择与注意点：
脑出血后发生继发脑室出血究竟采取什么微创方式要依据具体病情而定。笔者的经验是：①原发血肿破入脑室后形成一侧脑室铸型，血肿本身仍较大，应行对侧脑室枕角穿刺+原发血肿穿刺引流。②原发血肿破入脑室后形成双侧侧脑室铸型，三、四脑室铸型梗阻，应行双侧脑室枕角穿刺+原发血肿穿刺引流。③原发血肿破入脑室后，脑室及血量较少，无脑脊液循环受阻，可行原发血肿单纯穿刺引流。④血肿破入脑室后，原发血肿缩小，血肿大部分积聚在同侧脑室，可行血肿侧侧脑室枕角单纯穿刺引流。⑤小脑出血破入脑室，应行右侧脑室枕角穿刺+小脑血肿穿刺引流。
对于出现脑疝的先行对侧脑室枕角穿刺引流，迅速降低颅内压而缓解脑疝。行脑室和血肿穿刺时，应先作脑室穿刺，再作原发血肿穿刺，迅速降低颅压，保证手术安全。利用双针穿刺有利于平衡颅内压，减少再出血的发生。利用威海村松公司研发的"一次性颅脑外引流器"作为穿刺引流装置。术中5ml注射器缓慢抽吸侧脑室内的凝血块，能迅速缓解脑室梗阻。
3.3术后处理重点：
3.3.1控制血压：血压升高是术后再出血的危险因素，血压的安全值因人而异，与其基础血压有关，血压的大起大落比血压的绝对值升高更危险，我们的经验是收缩压控制在150毫米汞柱左右，舒张压维持在100毫米汞柱左右。躁动不安的患者给予冬眠一号全量或半量肌注。保持患者呼吸道通畅，必要时及早行气管切开。
3.3.2液化术：对脑室内血肿的液化是进行脑室出血外引流的前提。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，降解为纤溶酶，可使显荣蛋白分解而使血凝块液化[６、７]。半衰期短，脑实质，脑室内应用于液化血凝块安全，有效，尤其继发性脑室出血原发病灶在脑实质内，脑室内分次注入尿激酶（每次4-8万U）是安全的，加之CSF的不断分泌能将液化的出血经引流管排出。选择侧脑室枕角为穿刺点，有利于尿激酶与血肿充分作用，液化完全，能尽快解除三、四脑室积血，对恢复脑脊液循环有重要意义。脑室内注入较大剂量的尿激酶可迅速液化血凝块，从而解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环。
3.3.3促进脑脊液分泌、清除积血的辅助性治疗：术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下适度输注生理盐水及低渗葡萄糖溶液,早期应用钙通道阻滞尼莫地平注射液静脉持续输注，抑制和解除血管活性物质所致的脑血管痉挛，扩张脑血管，增加脑血流量。小剂量应用低分子右旋糖苷，阻止红血球及血小板聚集，降低血液粘稠度，对减轻脑缺血、降低脑梗死的发生是有益的。
参考文献
[1] 刘振川,徐立明,赵仕欣,等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究[J].中国临床神经科学，2000,8（2）：137-138.
[2] 刘振川,纪维华,赵仕欣,等.老年人慢性硬模下血肿的微创介入治疗[J].中国老年医学杂志，2002,21（5）：381-382.
[3] 郭玉璞,王文志,李允德主编.中国脑血管治疗专家文集[M].沈阳;沈阳出版社，,1995.232-234.
[4] 王艳霞,台立稳.重型脑室出血侧脑室引流治疗[J]. 脑与神经疾病杂志,2008,16(4):405
[5] 王国平，李淮玉，任明山,等.两种微侵袭手术治疗高血压脑出血的疗效对比研究[J].安徽医学,2005,26(4):265-268.
[6] 王京.脑出血试验研究进展[J].国外医学-神经病学、神经外科学分册，1992；19:57-59.
[7] 胡家正.高血压脑出血外科治疗的进展[J].国外医学-神经病学,神经外科学分册,1987,14；74-76.
【关键词】继发性脑室出血；微创软通道介入；治疗方法选择；枕角穿刺；
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0470-01
高血压脑出血破入脑室后，增加了病情的危险性和治疗处理上的复杂性。对此类患者的手术适应证、手术方法以及手术实际的选择，目前存在争议。积极完善的救治脑室出血对于降低脑出血的死亡率和提高患者的生活質量具有重要意义。我科于2008年1月-2011年6月应用“微创介入颅内出血清除技术”[1、2]治疗高血压继发脑室出血58例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组58例，男性40例，女性18例，年龄40-78岁，平均59岁，均有高血压病史，曾有过脑中风病史12例，有糖尿病史10例。入院时均作头颅CT检查明确诊断，首次CT检查有轻度脑积水15例，脑中线结构明显移位28例。原发出血部位：提示原发出血部位基底节壳核区30例，丘脑区18例，小脑出血6例，脑叶出血4例。原发出血量：10-30ml 20例，31-60ml 30 例，60ml以上8 例。术前意识状态：[3]Ⅰ级8 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级 20例，Ⅳ级12 例，Ⅴ级 6例。发病距手术时间：本组发病至手术为3h-4d,其中≤6h 4例，7-24h40 例，24-72h 10例，≥3d 4例。
1.2手术方法：本组15例行单纯脑内血肿穿刺，12例行单纯出血侧脑室枕角穿刺，18 例行血肿穿刺+对侧侧脑室枕角穿刺，12例行血肿穿刺+同侧脑室枕角穿刺，16 例行脑内血肿穿刺+双侧脑室枕角穿刺引流。
2 结果
术后经CT复查脑内血肿清除率约85％-96％，脑室内血肿清除率约90％-95％，血肿基本清除时间48h-72h，血肿穿刺管留置3-4d，侧脑室穿刺管引流留置时间5-8d[4]。本组死亡14 例，病死率24％。死亡原因：不可逆脑疝7 例，再出血3 例，严重肺部感染2 例，多器官脏器功能衰竭 1例，消化道大出血 1例。生存病例6个月随访，按日常生活活动量表（ADL）Barthel指数（BI）计分：ADL1 15 例、ADL2 16 例、ADL3 9 例、ADL4 2例、ADL5 2例。
3 讨论
高血压性脑出血继发脑室出血，增加了治疗的难度和复杂性，其治疗的关键除了解决因血肿本身压迫所致脑组织水肿、变性、软化等一系列病理变化，还要迅速解除部分病例因及发行脑室系统积血导致的急性脑脊液循环梗阻，及时清除血肿，解除压迫，打破脑出血后的继发性病变所致的恶性循环，挽救生命，减轻脑组织损伤，减少继发性脑积水的发生，提高患者的生存高质量。
3.1手术适应证与手术时机：
脑室继发性出血手术与否，在没有凝血功能障碍的前提下，应根据原发出血量、出血部位、脑室系统是否有梗阻、病情演变情况等综合因素决定。脑叶、壳核出血量＞30ml，丘脑、小脑出血＞10ml以上；发病后意识障碍进行性加重，CT检查脑室系统明显扩大；血肿侧发生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝仍有手术挽救生命的希望。
脑出血后早期或超早期手术符合改善脑出血病理生理的特点。手术时机的选择从文献报道[5]及本组研究经验总结表明，手术应尽早进行，必要的术前检查和准备不能忽视，如术前CT非常重要，以及凝血功能，血糖与血压水平，气道通常情况，给予适当的镇静很有必要。本组44例（占全部病例的75.8％）手术在发病后24h内实施。
3.2 手术方法选择与注意点：
脑出血后发生继发脑室出血究竟采取什么微创方式要依据具体病情而定。笔者的经验是：①原发血肿破入脑室后形成一侧脑室铸型，血肿本身仍较大，应行对侧脑室枕角穿刺+原发血肿穿刺引流。②原发血肿破入脑室后形成双侧侧脑室铸型，三、四脑室铸型梗阻，应行双侧脑室枕角穿刺+原发血肿穿刺引流。③原发血肿破入脑室后，脑室及血量较少，无脑脊液循环受阻，可行原发血肿单纯穿刺引流。④血肿破入脑室后，原发血肿缩小，血肿大部分积聚在同侧脑室，可行血肿侧侧脑室枕角单纯穿刺引流。⑤小脑出血破入脑室，应行右侧脑室枕角穿刺+小脑血肿穿刺引流。
对于出现脑疝的先行对侧脑室枕角穿刺引流，迅速降低颅内压而缓解脑疝。行脑室和血肿穿刺时，应先作脑室穿刺，再作原发血肿穿刺，迅速降低颅压，保证手术安全。利用双针穿刺有利于平衡颅内压，减少再出血的发生。利用威海村松公司研发的"一次性颅脑外引流器"作为穿刺引流装置。术中5ml注射器缓慢抽吸侧脑室内的凝血块，能迅速缓解脑室梗阻。
3.3术后处理重点：
3.3.1控制血压：血压升高是术后再出血的危险因素，血压的安全值因人而异，与其基础血压有关，血压的大起大落比血压的绝对值升高更危险，我们的经验是收缩压控制在150毫米汞柱左右，舒张压维持在100毫米汞柱左右。躁动不安的患者给予冬眠一号全量或半量肌注。保持患者呼吸道通畅，必要时及早行气管切开。
3.3.2液化术：对脑室内血肿的液化是进行脑室出血外引流的前提。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，降解为纤溶酶，可使显荣蛋白分解而使血凝块液化[６、７]。半衰期短，脑实质，脑室内应用于液化血凝块安全，有效，尤其继发性脑室出血原发病灶在脑实质内，脑室内分次注入尿激酶（每次4-8万U）是安全的，加之CSF的不断分泌能将液化的出血经引流管排出。选择侧脑室枕角为穿刺点，有利于尿激酶与血肿充分作用，液化完全，能尽快解除三、四脑室积血，对恢复脑脊液循环有重要意义。脑室内注入较大剂量的尿激酶可迅速液化血凝块，从而解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环。
3.3.3促进脑脊液分泌、清除积血的辅助性治疗：术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下适度输注生理盐水及低渗葡萄糖溶液,早期应用钙通道阻滞尼莫地平注射液静脉持续输注，抑制和解除血管活性物质所致的脑血管痉挛，扩张脑血管，增加脑血流量。小剂量应用低分子右旋糖苷，阻止红血球及血小板聚集，降低血液粘稠度，对减轻脑缺血、降低脑梗死的发生是有益的。
参考文献
[1] 刘振川,徐立明,赵仕欣,等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究[J].中国临床神经科学，2000,8（2）：137-138.
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