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【关键词】慢性阻塞性肺病；无创通气；护理体会
【中图分类号】R230 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0122-01
近年来随着对呼吸生理认识的不断提高及机械通气技术的发展，无创通气技术也取得了重大进展，因其操作简单方便快捷，应用越来越广泛。我院呼吸科104例病人进行了无创通气，效果满意，应用体会如下。
无创通气适应症非常广泛，主要用于急性呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,亦可应用于有创通气的临时替代治疗及辅助早期拔管等。实际上，只要没有明显的禁忌证，对严重的呼吸困难病人立即实施无创通气作为应急措施是恰当的。绝对禁忌证包括心跳呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、合并其它器官功能衰竭、不合作等。其他禁忌证是相对的，如气道分泌物多且排痰障碍、严重低氧血症(ＰａＯ2<45ｍｍＨｇ)或严重酸中毒(ｐＨ≤7 .20)等[1]。我们的体会，把无创通气作为长期的治疗手段或应急措施其适应症和禁忌证是不一样的，后者禁忌证可以暂时不考虑。实际上，作为重症病人吸氧到有创通气的过度应用无创通气优于简易呼吸器。
人机的连接方法有多种，包括鼻罩、面罩、接口器、唇封等。连接的舒适性,密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症的患者可先试用鼻罩或接口器,比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩。应用过程中要经常检查面罩的密封性和松紧度，同时教会病人或家属自己带面罩，以便于排痰、饮水、进食等。许多长期上机病人不但会自己上机、撤机，还会自己调节压力，直到舒适。
目前所用的双水平正压模式（BiPAP）优于持续气道正压模式(CPAP)[2]，因后者呼气时需克服较大压力，病人产生呼吸困难，类似迎风呼吸。先用持续气道内正压(ＣＰＡＰ)模式,在4～5ｃｍＨ2Ｏ的压力的状态下连接,调整好位置和稳固后,再调节治疗的模式和参数。
上机后要认真观察，以评价疗效。有效者:临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、ＳａＯ2增加,心率减慢等。如果没有上述临床改善,提示治疗效果差。我们观察104例病人有效率达72.3%，无效率为20%，余病人不能耐受。治疗效果差的病人，建议治疗1～2ｈ后复查动脉血气。如果临床情况改善,ＰａＣＯ2下降>16%,ｐＨ>7.30,ＰａＯ2>40ｍｍＨｇ,提示初始治疗有效,建议继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气,以免延误治疗的时机。如果具有严重的呼吸衰竭、严重的肺炎、气道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、严重酸血症(ｐＨ<7 20)等无创通气的成功率低。除非应急，不提倡应用。该类病人应及时插管，更换通气方式。
是否耐受和人机的同步性是无创通气成功的关键[3]。患者由于感觉不舒服而不接受治疗,是常见问题。如果术前耐心解释，患者主观上愿意忍受不舒服，则不舒服会随着呼吸困难改善而消失,乐意接受治疗。如果罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧，舒适感较差，应及时征询患者的意见并及时纠正。人机不同步造成呼吸对抗,使呼吸困难加重,无法坚持治疗。常见的原因有:不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机(如:流量触发、容量触发、流量自动追踪等)、合理使用ＰＥＥＰ、经常检查有无漏气等措施有利于改善人机同步性。
如下是通气过程中的常见问题，应注意检查和排除。
1 气道阻塞:由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞,均可增加气道阻力,影响辅助通气的效果,经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施,有利于改善气道阻塞,提高疗效;
2 漏气: 无创通气时漏气几乎不可避免的，目前无创呼吸机都有Auto-track功能以弥补其潮气量不足。但是严重的漏气会明显影响通气效果和同步性,调整罩的位置和固定带的张力减少漏气,用鼻罩时使用下颌托可以减少经口漏气。
3 口咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇喝水通常能够缓解症状。严重者可使用加温湿化器。
4 罩压迫和鼻梁皮肤损伤:罩对脸部有一定的压迫是难以避免的。过分的长时间的压迫可造成患者明显的不适,甚至鼻梁皮肤的损伤,使患者无法耐受。选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩,均有利于减少压迫感和避免皮肤受损。使用额垫可以减少鼻梁的压力,也能减少罩的上下滑动。
5 胃胀气:主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃。一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低,容易有胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25ｃｍＨ2Ｏ)。有明显胃胀气者可负压引流或服用促胃动力药物。
6 排痰障碍:由于没有人工气道,排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者,由于痰液阻塞而影响无创通气的疗效,也不利于感染的控制。在治疗期间护理人员应鼓励患者间歇主动咳嗽有效排痰,必要时经鼻导管吸痰(清除口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纤维支气管镜吸痰后再进行无创通气治疗。
7 睡眠性上气道阻塞:由于睡眠时上气道肌肉松弛,有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现,使送气时间明显缩短,潮气量下降,影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。护理人员对患者入睡后的呼吸情况进行观察。如果有上气道阻塞的表现者,可采用侧卧位、增加ＰＥＥＰ水平(清醒后需要下调至基础的水平)的方法。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞,但难以长时间实施。
8 密切观察并监测下列内容是成功的关键
8.1 一般生命体征监测:一般状态、神志等。
8.2 呼吸系统症状和体征:呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。
8.3 循环指标:心率、血压等。
8.4呼吸机通气参数:潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。
8.5血氧饱和度(ＳａＯ2)和动脉血气分析。
8.6不良反应:呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等。
8.7其它:心电监护、胸部Ｘ线等。
参考文献
[1] 刘又宁.机械通气与临床.北京：科学出版社，1998.161
[2] 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.110
[3] 宋志芳.现代呼吸机治疗学-机械通气与危重症.北京：人民军医出版社，1999.167
作者单位：842300 新疆阿克苏拜城县人民医院
【中图分类号】R230 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0122-01
近年来随着对呼吸生理认识的不断提高及机械通气技术的发展，无创通气技术也取得了重大进展，因其操作简单方便快捷，应用越来越广泛。我院呼吸科104例病人进行了无创通气，效果满意，应用体会如下。
无创通气适应症非常广泛，主要用于急性呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,亦可应用于有创通气的临时替代治疗及辅助早期拔管等。实际上，只要没有明显的禁忌证，对严重的呼吸困难病人立即实施无创通气作为应急措施是恰当的。绝对禁忌证包括心跳呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、合并其它器官功能衰竭、不合作等。其他禁忌证是相对的，如气道分泌物多且排痰障碍、严重低氧血症(ＰａＯ2<45ｍｍＨｇ)或严重酸中毒(ｐＨ≤7 .20)等[1]。我们的体会，把无创通气作为长期的治疗手段或应急措施其适应症和禁忌证是不一样的，后者禁忌证可以暂时不考虑。实际上，作为重症病人吸氧到有创通气的过度应用无创通气优于简易呼吸器。
人机的连接方法有多种，包括鼻罩、面罩、接口器、唇封等。连接的舒适性,密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症的患者可先试用鼻罩或接口器,比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩。应用过程中要经常检查面罩的密封性和松紧度，同时教会病人或家属自己带面罩，以便于排痰、饮水、进食等。许多长期上机病人不但会自己上机、撤机，还会自己调节压力，直到舒适。
目前所用的双水平正压模式（BiPAP）优于持续气道正压模式(CPAP)[2]，因后者呼气时需克服较大压力，病人产生呼吸困难，类似迎风呼吸。先用持续气道内正压(ＣＰＡＰ)模式,在4～5ｃｍＨ2Ｏ的压力的状态下连接,调整好位置和稳固后,再调节治疗的模式和参数。
上机后要认真观察，以评价疗效。有效者:临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、ＳａＯ2增加,心率减慢等。如果没有上述临床改善,提示治疗效果差。我们观察104例病人有效率达72.3%，无效率为20%，余病人不能耐受。治疗效果差的病人，建议治疗1～2ｈ后复查动脉血气。如果临床情况改善,ＰａＣＯ2下降>16%,ｐＨ>7.30,ＰａＯ2>40ｍｍＨｇ,提示初始治疗有效,建议继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气,以免延误治疗的时机。如果具有严重的呼吸衰竭、严重的肺炎、气道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、严重酸血症(ｐＨ<7 20)等无创通气的成功率低。除非应急，不提倡应用。该类病人应及时插管，更换通气方式。
是否耐受和人机的同步性是无创通气成功的关键[3]。患者由于感觉不舒服而不接受治疗,是常见问题。如果术前耐心解释，患者主观上愿意忍受不舒服，则不舒服会随着呼吸困难改善而消失,乐意接受治疗。如果罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧，舒适感较差，应及时征询患者的意见并及时纠正。人机不同步造成呼吸对抗,使呼吸困难加重,无法坚持治疗。常见的原因有:不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机(如:流量触发、容量触发、流量自动追踪等)、合理使用ＰＥＥＰ、经常检查有无漏气等措施有利于改善人机同步性。
如下是通气过程中的常见问题，应注意检查和排除。
1 气道阻塞:由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞,均可增加气道阻力,影响辅助通气的效果,经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施,有利于改善气道阻塞,提高疗效;
2 漏气: 无创通气时漏气几乎不可避免的，目前无创呼吸机都有Auto-track功能以弥补其潮气量不足。但是严重的漏气会明显影响通气效果和同步性,调整罩的位置和固定带的张力减少漏气,用鼻罩时使用下颌托可以减少经口漏气。
3 口咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇喝水通常能够缓解症状。严重者可使用加温湿化器。
4 罩压迫和鼻梁皮肤损伤:罩对脸部有一定的压迫是难以避免的。过分的长时间的压迫可造成患者明显的不适,甚至鼻梁皮肤的损伤,使患者无法耐受。选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩,均有利于减少压迫感和避免皮肤受损。使用额垫可以减少鼻梁的压力,也能减少罩的上下滑动。
5 胃胀气:主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃。一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低,容易有胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25ｃｍＨ2Ｏ)。有明显胃胀气者可负压引流或服用促胃动力药物。
6 排痰障碍:由于没有人工气道,排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者,由于痰液阻塞而影响无创通气的疗效,也不利于感染的控制。在治疗期间护理人员应鼓励患者间歇主动咳嗽有效排痰,必要时经鼻导管吸痰(清除口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纤维支气管镜吸痰后再进行无创通气治疗。
7 睡眠性上气道阻塞:由于睡眠时上气道肌肉松弛,有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现,使送气时间明显缩短,潮气量下降,影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。护理人员对患者入睡后的呼吸情况进行观察。如果有上气道阻塞的表现者,可采用侧卧位、增加ＰＥＥＰ水平(清醒后需要下调至基础的水平)的方法。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞,但难以长时间实施。
8 密切观察并监测下列内容是成功的关键
8.1 一般生命体征监测:一般状态、神志等。
8.2 呼吸系统症状和体征:呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。
8.3 循环指标:心率、血压等。
8.4呼吸机通气参数:潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。
8.5血氧饱和度(ＳａＯ2)和动脉血气分析。
8.6不良反应:呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等。
8.7其它:心电监护、胸部Ｘ线等。
参考文献
[1] 刘又宁.机械通气与临床.北京：科学出版社，1998.161
[2] 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.110
[3] 宋志芳.现代呼吸机治疗学-机械通气与危重症.北京：人民军医出版社，1999.167
作者单位：842300 新疆阿克苏拜城县人民医院