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1例42岁男性患者，因确诊直肠癌多发转移1个月余入院，既往体健；入院给予西妥昔单抗注射液（700 mg，ivgtt， d1；500 mg，ivgtt，d8、d15）；伊立替康注射液（120 mg，ivgtt，d1、d5）；氟尿嘧啶注射液（750 mg，滴斗入，d1；3500 mg，持续泵入48 h，d1-2）；亚叶酸钙注射液（300 mg，ivgtt，d1）。治疗后19 d出现严重低镁血症，监测期间血镁最低为0.12 mmol·L^-1（正常参考范围：0.7~1.2 mmol·L^-1