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摘要：目的：探讨原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下改良小梁切除术的疗效。方法：对30例31眼原发性闭角型青光眼持续高眼压状态经多种抗青光眼药物综合治疗后眼压控制不良，实施改良小梁切除术，即术中运用丝裂霉素、小梁切除术前侧切适量放液减压、可松解缝线和主动形成前房的手术方法。结果：30例31眼手术顺利完成，术后1周29眼视力提高，2眼视力不变，术后1月随访观察视力提高或保持不变28眼;术后1周30眼的眼压≤21mmHg，术后1月随访观察29眼的眼压≤21mmHg，术后1年随访观察28眼的眼压≤21mmHg。所有病例无脉络膜爆发性出血、恶性青光眼等严重并发症发生。结论：原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下改良小梁切除术是安全有效的，并发症少，手术成功率高。
【abstract】objective：to study the primary angle-closure glaucoma sustained high intraocular pressure condition to improve the curative effect of trabeculectomy.Methods：30 cases 31 eyes with primary angle-closure glaucoma state of sustained high intraocular pressure after treatment for a variety of glaucoma medications comprehensive poor control of intraocular pressure，the implementation of the modified trabeculectomy，namely，intraoperative use of mitomycin，trabeculectomy side before cutting tap decompression，can release sutures and take the initiative to form anterior chamber method of surgery.Results：30 cases 31 eyes surgery is completed，after 1 week 29 eyes vision improved，2 eyes vision is changeless，after one month follow-up visual acuity improved or remained the same 28 eyes;Postoperative intraocular pressure 21 MMHG or less 1 week 30 eyes，January 29 eyes were followed for postoperative intraocular pressure or less 21 MMHG，28 eyes were followed for 1 year after intraocular pressure or less 21 MMHG.All cases with no choroid burst hemorrhage，malignant glaucoma and other serious complications.Conclusion：primary angle-closure glaucoma sustained high intraocular pressure condition modified trabeculectomy is a safe and effective，less complications and high success rate of surgery.
關键词：原发性闭角型青光眼;持续高眼压状态;改良小梁切除术
原发性急性闭角型青光眼是眼科常见急症，若高眼压持续时间过久，可导致房角广泛粘连、小梁功能损害、视神经遭受破坏而引起无法挽救的视功能丧失，所以治疗的关键是尽快控制眼压，开放房角以挽救视功能，常规的方法是首先用药物降眼压，待眼压控制基本正常时进行小梁切除术的治疗，但部分原发性急性闭角型青光眼患者尽管多种抗青光眼药物联合应用，仍无法有效的控制眼压，甚至眼压有上升趋势，在这种情况下如不积极手术，将导致严重的不可逆的视神经损伤和视功能下降，甚至完全失明。本院于2008年1月～2012年8月收治的持续高眼压状态下急性闭角型青光眼采取改良小梁切除术，效果满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：本院于2008年1月～2012年8月收治的原发性急性闭角型青光眼30例31眼，男12例12眼，女18例19眼，年龄45～80岁，平均年龄65岁。所有患者发病后给予局部及全身降眼压药物联合治疗，2～4天眼压仍处于30～70 mmHg，其中16眼的眼压>40 mmHg，就诊时间在急性发病后1～6天，术前视力无光感2眼，光感～手动15眼，数指～0.05的12眼，0.05～0.15的2眼。所有患者在降眼压的同时给予皮质激素及非甾体类药物滴眼。
2.手术方法：除常规术前检查及准备外，术前1小时口服乙酰醋氮酰胺0.5g，术前30分钟20%甘露醇250ml静滴，所有病例均在显微镜下操作，常规麻醉后压迫按摩眼球，使眼压尽可能降低。作牵引缝线固定眼球，做以上穹窿为基底的结膜瓣，充分止血，做以角膜缘为基底的4.0mm×4.0mm大小、1/2巩膜厚度的巩膜瓣。将0.2mg/ml丝裂霉素的小棉片置于巩膜床面，将巩膜瓣和结膜瓣覆盖其上，3min后去除棉片，用平衡盐液冲洗干净床面。以15°穿刺刀于侧方角膜缘内透明角膜处行前房穿刺，缓缓放出适量房水，逐渐降低眼压。切除小梁1.0mm×3.0mm，相应处做虹膜周切。缝合巩膜瓣两端顶角，巩膜瓣基底两侧各作一针可调节缝线，于角膜侧切口注入平衡盐液，恢复前房，调节缝线松紧程度，使巩膜瓣密闭、前房维持同时又有滤过存在，缝合结膜瓣。术毕，结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，单眼包扎固定。30例31眼顺利完成手术。 3.术后观察及处理：术后每日换药，给予抗生素、皮质类固醇、散瞳剂滴眼液滴眼，裂隙灯显微镜下观察虑过泡、结膜切口、前房情况，并检查视力、眼压、眼底，根据术后虑过泡、眼压及前房形成情况酌情拆除可调缝线，早期按摩眼球。
结果
1.术后视力：术后1周时30例29眼视力提高，2眼视力不变;术后1月随访观察视力提高或不变的有28眼。
2.术后眼压：以眼压≤21mmHg为成功标准（可用或不用降眼压药物）。术后1周时30眼的眼压≤21mmHg，1眼的眼压>22 mmHg，用降眼压药物能控制正常;术后1月随访观察29眼的眼压≤21mmHg;;术后1年随访观察28眼的眼压≤21mmHg。
3.术后前房情况：术后浅前房按Speath法分为Ⅰ～Ⅲ度，术后第1天前房开始形成，术后早期（1～5天）Ⅱ度浅前房2例，经保守治疗恢复，无1眼出现Ⅲ度浅前房。
4.术后虑过泡情况：术后第1天所有病例均有滤枕形成，其中22眼为扁平弥散虑过泡，9眼虑过泡扁平，早期拆除可调巩膜缝线联合眼球按摩，虑过泡形成良好。术后1年复诊功能虑过泡为29眼。
5.术后并发症：出现持续低眼压1例，脉络膜脱离2例，予以给予散瞳、皮质类固醇、浓缩玻璃体等治疗后好转。术后早期拆线后及术后1年荧光素实验全部手术眼均无切口漏和滤过漏。
讨论
原发性闭角型青光眼持续高眼压状态对视神经损害极大，患者的眼压往往突然升高，部分患者甚至达到或超过70mmHg。当眼压升高超过视网膜和筛板及视神经的自身调节时，即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞，视神经供血不足，从而造成不可逆的视功能损害，甚至永久失明[。因此尽早降低眼压、开放房角以挽救视功能是治疗高眼压持续状态的原则。对于原发性闭角型青光眼急性发作的高眼压患者，当足量降眼压药物局部与全身综合治疗72小时，仍不能有效控制眼压时，即应手术治疗，以挽救和保护视功能[。
Chen等在1983年首次报道丝裂霉素用于青光眼滤过术后抗滤道瘢痕化，并取得了很好的效果，国内外已有许多作者将丝裂霉素作为青光眼滤过术的辅助用药。丝裂霉素是由头状链霉素产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，抑制增殖期的DNA复制，并抑制RNA合成，从而有效的抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物资，减少滤过口的瘢痕形成。术中合理應用适量的丝裂霉素能使功能性虑过泡得以维持而不产生并发症。但丝裂霉素的使用可导致早期滤过过强、浅前房及低眼压，继而会导致脉络膜脱离、黄斑水肿、并发性白内障、视力下降等严重并发症的发生，影响手术效果，我们采用改良小梁切除术，术中使用抗纤维增生剂丝裂霉素、相对牢固的巩膜缝合、迅速恢复和维持正常的前房深度，术后通过拆除或松解可调缝线来调整、控制房水滤过量，既可避免术后早期滤过过强、眼压过低而引起的并发症，又能完全地改善滤过。术中小梁切除前先行角膜缘内侧切，缓缓放出适量房水，逐渐降低眼压，使眼球逐渐适应眼压的变化，避免了术中因眼压过度骤降引起脉络膜脱离、爆发性眼内出血，还可避免晶体虹膜隔前移，防止恶性青光眼等严重并发症的发生。为防止术后切口愈合不良或切口漏的发生，术中在应用丝裂霉素前用干棉签吸除干净巩膜瓣及结膜瓣下的液体，防止其接触结膜切口的缘部，术毕球结膜瓣密闭缝合。本组30例31眼原发性急性闭角型青光眼持续高眼压状态患者施行改良小梁切除术，术中、术后并发症少，效果满意，手术成功率高。
总之，持续高眼压状态下原发性急性闭角型青光眼施行改良小梁切除术是安全有效的，其不失时机地选择手术治疗，防止了视功能进一步损。，
参考文献：
[1]李绍珍.眼科手术学.第2版[M]北京人民卫生出版社，1997：470
[2]陈世云，正艳，荣莉，等.原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术治疗[J]中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8（3）：70～171
【abstract】objective：to study the primary angle-closure glaucoma sustained high intraocular pressure condition to improve the curative effect of trabeculectomy.Methods：30 cases 31 eyes with primary angle-closure glaucoma state of sustained high intraocular pressure after treatment for a variety of glaucoma medications comprehensive poor control of intraocular pressure，the implementation of the modified trabeculectomy，namely，intraoperative use of mitomycin，trabeculectomy side before cutting tap decompression，can release sutures and take the initiative to form anterior chamber method of surgery.Results：30 cases 31 eyes surgery is completed，after 1 week 29 eyes vision improved，2 eyes vision is changeless，after one month follow-up visual acuity improved or remained the same 28 eyes;Postoperative intraocular pressure 21 MMHG or less 1 week 30 eyes，January 29 eyes were followed for postoperative intraocular pressure or less 21 MMHG，28 eyes were followed for 1 year after intraocular pressure or less 21 MMHG.All cases with no choroid burst hemorrhage，malignant glaucoma and other serious complications.Conclusion：primary angle-closure glaucoma sustained high intraocular pressure condition modified trabeculectomy is a safe and effective，less complications and high success rate of surgery.
關键词：原发性闭角型青光眼;持续高眼压状态;改良小梁切除术
原发性急性闭角型青光眼是眼科常见急症，若高眼压持续时间过久，可导致房角广泛粘连、小梁功能损害、视神经遭受破坏而引起无法挽救的视功能丧失，所以治疗的关键是尽快控制眼压，开放房角以挽救视功能，常规的方法是首先用药物降眼压，待眼压控制基本正常时进行小梁切除术的治疗，但部分原发性急性闭角型青光眼患者尽管多种抗青光眼药物联合应用，仍无法有效的控制眼压，甚至眼压有上升趋势，在这种情况下如不积极手术，将导致严重的不可逆的视神经损伤和视功能下降，甚至完全失明。本院于2008年1月～2012年8月收治的持续高眼压状态下急性闭角型青光眼采取改良小梁切除术，效果满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：本院于2008年1月～2012年8月收治的原发性急性闭角型青光眼30例31眼，男12例12眼，女18例19眼，年龄45～80岁，平均年龄65岁。所有患者发病后给予局部及全身降眼压药物联合治疗，2～4天眼压仍处于30～70 mmHg，其中16眼的眼压>40 mmHg，就诊时间在急性发病后1～6天，术前视力无光感2眼，光感～手动15眼，数指～0.05的12眼，0.05～0.15的2眼。所有患者在降眼压的同时给予皮质激素及非甾体类药物滴眼。
2.手术方法：除常规术前检查及准备外，术前1小时口服乙酰醋氮酰胺0.5g，术前30分钟20%甘露醇250ml静滴，所有病例均在显微镜下操作，常规麻醉后压迫按摩眼球，使眼压尽可能降低。作牵引缝线固定眼球，做以上穹窿为基底的结膜瓣，充分止血，做以角膜缘为基底的4.0mm×4.0mm大小、1/2巩膜厚度的巩膜瓣。将0.2mg/ml丝裂霉素的小棉片置于巩膜床面，将巩膜瓣和结膜瓣覆盖其上，3min后去除棉片，用平衡盐液冲洗干净床面。以15°穿刺刀于侧方角膜缘内透明角膜处行前房穿刺，缓缓放出适量房水，逐渐降低眼压。切除小梁1.0mm×3.0mm，相应处做虹膜周切。缝合巩膜瓣两端顶角，巩膜瓣基底两侧各作一针可调节缝线，于角膜侧切口注入平衡盐液，恢复前房，调节缝线松紧程度，使巩膜瓣密闭、前房维持同时又有滤过存在，缝合结膜瓣。术毕，结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，单眼包扎固定。30例31眼顺利完成手术。 3.术后观察及处理：术后每日换药，给予抗生素、皮质类固醇、散瞳剂滴眼液滴眼，裂隙灯显微镜下观察虑过泡、结膜切口、前房情况，并检查视力、眼压、眼底，根据术后虑过泡、眼压及前房形成情况酌情拆除可调缝线，早期按摩眼球。
结果
1.术后视力：术后1周时30例29眼视力提高，2眼视力不变;术后1月随访观察视力提高或不变的有28眼。
2.术后眼压：以眼压≤21mmHg为成功标准（可用或不用降眼压药物）。术后1周时30眼的眼压≤21mmHg，1眼的眼压>22 mmHg，用降眼压药物能控制正常;术后1月随访观察29眼的眼压≤21mmHg;;术后1年随访观察28眼的眼压≤21mmHg。
3.术后前房情况：术后浅前房按Speath法分为Ⅰ～Ⅲ度，术后第1天前房开始形成，术后早期（1～5天）Ⅱ度浅前房2例，经保守治疗恢复，无1眼出现Ⅲ度浅前房。
4.术后虑过泡情况：术后第1天所有病例均有滤枕形成，其中22眼为扁平弥散虑过泡，9眼虑过泡扁平，早期拆除可调巩膜缝线联合眼球按摩，虑过泡形成良好。术后1年复诊功能虑过泡为29眼。
5.术后并发症：出现持续低眼压1例，脉络膜脱离2例，予以给予散瞳、皮质类固醇、浓缩玻璃体等治疗后好转。术后早期拆线后及术后1年荧光素实验全部手术眼均无切口漏和滤过漏。
讨论
原发性闭角型青光眼持续高眼压状态对视神经损害极大，患者的眼压往往突然升高，部分患者甚至达到或超过70mmHg。当眼压升高超过视网膜和筛板及视神经的自身调节时，即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞，视神经供血不足，从而造成不可逆的视功能损害，甚至永久失明[。因此尽早降低眼压、开放房角以挽救视功能是治疗高眼压持续状态的原则。对于原发性闭角型青光眼急性发作的高眼压患者，当足量降眼压药物局部与全身综合治疗72小时，仍不能有效控制眼压时，即应手术治疗，以挽救和保护视功能[。
Chen等在1983年首次报道丝裂霉素用于青光眼滤过术后抗滤道瘢痕化，并取得了很好的效果，国内外已有许多作者将丝裂霉素作为青光眼滤过术的辅助用药。丝裂霉素是由头状链霉素产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，抑制增殖期的DNA复制，并抑制RNA合成，从而有效的抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物资，减少滤过口的瘢痕形成。术中合理應用适量的丝裂霉素能使功能性虑过泡得以维持而不产生并发症。但丝裂霉素的使用可导致早期滤过过强、浅前房及低眼压，继而会导致脉络膜脱离、黄斑水肿、并发性白内障、视力下降等严重并发症的发生，影响手术效果，我们采用改良小梁切除术，术中使用抗纤维增生剂丝裂霉素、相对牢固的巩膜缝合、迅速恢复和维持正常的前房深度，术后通过拆除或松解可调缝线来调整、控制房水滤过量，既可避免术后早期滤过过强、眼压过低而引起的并发症，又能完全地改善滤过。术中小梁切除前先行角膜缘内侧切，缓缓放出适量房水，逐渐降低眼压，使眼球逐渐适应眼压的变化，避免了术中因眼压过度骤降引起脉络膜脱离、爆发性眼内出血，还可避免晶体虹膜隔前移，防止恶性青光眼等严重并发症的发生。为防止术后切口愈合不良或切口漏的发生，术中在应用丝裂霉素前用干棉签吸除干净巩膜瓣及结膜瓣下的液体，防止其接触结膜切口的缘部，术毕球结膜瓣密闭缝合。本组30例31眼原发性急性闭角型青光眼持续高眼压状态患者施行改良小梁切除术，术中、术后并发症少，效果满意，手术成功率高。
总之，持续高眼压状态下原发性急性闭角型青光眼施行改良小梁切除术是安全有效的，其不失时机地选择手术治疗，防止了视功能进一步损。，
参考文献：
[1]李绍珍.眼科手术学.第2版[M]北京人民卫生出版社，1997：470
[2]陈世云，正艳，荣莉，等.原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术治疗[J]中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8（3）：70～171