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摘要：目的：探讨鼻内镜在难治性鼻出血中的临床应用价值。方法：对2008年1月至2013年5月间在本科治疗的55例顽固性鼻出血患者随机分2组，一组为常规鼻内镜下电凝治疗，另一组为鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉，比较两组治愈率。结果：所有患者均成功实施手术，手术成功率100%，术后随访6个月以上，常规治疗组治愈率为60.0%（17/27），联合治疗组为96.4%（27/28），P<0.05，两组差异有显著性。两组术后均无严重并发症。结论：鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉治疗顽固性鼻出血，术式简易微创，疗效可靠，值得临床推广应用。
关键词：鼻出血；鼻内镜；蝶腭动脉
[Abstracts]Objective：To investigate the clinical study of stubborn epistaxis under nasal endoscope.Methods：55 cases of patients with stubborn epistaxis undergraduate randomly divided into 2 groups between January 2008 to May 2013.One group were treated with endoscopic coagulation，another group were treated with endoscopic coagulation combined with blocking sphenopalatine artery，and the cure rates were compared.Results：All patients had successful surgery and the success rate of surgery was 100%.All patients were followed up for 6 months or more，The cure rate of the conventional treatment group was 60.7%（17/27）and the combination therapy group was 96.2%（27/28），.There was a significant difference between the two groups（P<0.05）.No serious postoperative complications between the two groups.Conclusions：The endoscopic coagulation combined with blocking sphenopalatine artery is effective.It can minimize the patients’ suffering and it is worth extending and utilizing in clinical.
Keywords：epistaxis；nasal endoscope；sphenopalatine artery
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，绝大多数患者可在门诊处理后治愈[1]。但是少数患者因出血位置深且隐蔽，经反复规范鼻腔填塞或多次电凝效果不佳，出血量大甚至引起失血性休克，称之为难治性鼻出血[2]。我科2008年1月至2013年5月共收治55例难治性鼻出血患者，通过在鼻内镜下常规电凝治疗和采用鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉治疗[3，4]，取得了满意效果，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料：55例患者中，男38例，女17例；年龄22～68岁；均为单侧出血，其中右侧25例，左侧30例。所有患者均在外院或我院经过多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞，其中15例曾行微波或激光治疗，6例行鼻中隔偏曲矫正术；所有患者均排除鼻腔肿物、外伤性以及血液系统疾病或肝、肾功能不全等原因，所有患者中，伴鼻中隔偏曲11例、伴高血压6例、伴糖尿病4例、伴慢性支气管炎3例；其中1例为鼻腔肿瘤放疗后。所有患者术前均行鼻窦CT检查.将所有患者随机分为治疗组28例：男19例，女9例。对照组27例：男19例，女8例。对照组患者在性别、年龄、病史等方面与治疗组相比无显著差异。
1.2 分组：55例患者随机分2组，一组为常规鼻内镜下电凝治疗，另一组为鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉。
1.3 治疗方法：
1.3.1 对照组：常规鼻内镜下电凝治疗：患者取仰卧位，头部垫枕，气管插管（或喉罩麻醉）全身麻醉。取出鼻腔填塞物，用含有0.1%肾上腺素的2%地卡因喷洒鼻黏膜数分钟。吸去鼻腔血凝块及分泌物，在STORZ 0°鼻内镜下自前向后、自下而上的原则，依次观察鼻中隔、嗅裂区、下鼻甲、下鼻道、中鼻道、蝶筛隐窝、后鼻孔及鼻咽部的黏膜表面情况，疑为出血点时及时电凝（单极、双极电凝或带吸引器的电凝钳），电凝能量宜适中，局部黏膜变为灰白色、见到黏膜组织固定、剥离子碰触无出血即可。黏膜出血点往往为微血管瘤破裂所致，如检查中有活动性出血，则需肾上腺素棉片压迫止血后再电凝。有多个黏膜异常病变、疑似出血点一并电凝。术毕。
治疗组：鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉组：即在对照组基础上进一步行蝶腭动脉的阻断。先于中鼻道外侧壁用含有0.1%肾上腺素的1%利多卡因液做黏膜下局部浸润，再于中鼻甲后端附着部的外侧约8mm的鼻腔外侧壁行垂直切口，长约1.5cm，下方切口止于下鼻甲附着缘。用鼻中隔剥离子切开粘骨膜，显露鼻腔外侧壁骨面，向前、后剥离出粘骨膜瓣，寻找筛骨嵴，其后下方即为蝶腭孔，前缘略呈半椭圆状，蝶腭动脉即由此发出，多数情况下出蝶腭孔后已分为两支，即鼻腭动脉与鼻后外侧动脉。咬骨钳咬除部分蝶腭孔前缘骨质，充分显露血管神经束，再用鼻内镜探针分离出蝶腭动脉，双极电凝夹住血管电凝，并分别电凝其分支。复回粘骨膜瓣，表面用止血纱布覆盖，术毕。 1.4 疗效评定：
所有患者治疗后随访6月以上，未再次发生鼻出血则为治愈，并进行统计治愈率。
1.5统计方法：用spss14.0软件对数据进行处理，采用χ2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。
2.结果
表1 2组临床疗效比较例（%）
组别 n 治愈 有效率（%）
对照组 28 17 60.7
治疗组 27 26 96.2
3.讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，也是常见的急症，约60%的人群曾发生过鼻出血[5]。鼻出血传统治疗方法是鼻腔填塞法，止血带有一定的盲目性，效果欠佳，而且填塞相对而言，患者比较痛苦，容易导致鼻粘膜损伤、感染、中耳炎等并发症。鼻内镜具有视野清楚、视角广、光线亮的特点，可直视下进行探查鼻腔深部及隐蔽部位的出血点，对出血部位进行准确定位。
对于难治性鼻出血，传统观点认为鼻腔后部的Woodruff静脉丛是主要出血部位，主要与该部位血管丰富且较易曲张有关。鼻内镜的广泛应用，为人们对难治性鼻出血部位的仔细检查和准确定位提供了可能。借助鼻内镜放大作用及良好的照明和各种角度的转换，同时可通过适度移位中、下鼻甲，可对鼻腔进行多角度观察，理论上可以迅速找到出血点，在直视下用带有吸引器的电凝头对出血点进行吸引的同时可进行准确的止血。但在实际临床工作中，治疗时往往在出血的间歇期，处于非出血状态。因此，我们认为对顽固性鼻出血患者的鼻内镜治疗，不应局限于对鼻腔内黏膜异常处单纯进行电凝、烧灼，还要采取更加积极的方法，即对支配鼻腔主要血供的血管进行阻断[6]，这样才能获得更好的疗效。
蝶腭孔及蝶腭动脉的解剖[7]。蝶腭动脉是颈外动脉来源的颌内动脉翼腭段的直接延续，经蝶腭孔入鼻腔后分为内侧支和外侧支。蝶腭孔由蝶骨体与腭骨垂直板形成，前缘在腭骨眶突，后缘是蝶突，蝶腭孔侧面通向翼腭间隙。外侧支分成数量不等的鼻后外侧动脉，继而分出下甲动脉、中甲动脉及上甲动脉（偶伴缺如），分布在各个鼻甲以及鼻腔外侧壁后部、下部、鼻腔底；内侧支也叫鼻腭动脉，横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉，供应鼻中隔的后部和下部，虽然鼻腔的血供来自筛动脉和蝶腭动脉，但蝶腭动脉是主要的供应血管，尤其是在鼻腔的后部。蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供给中占支配地位[8，9]。一般来说，由于循环多有交通吻合支的原因，结扎的动脉离出血部位越近，止血成功率越高[10]。鉴于这种观念，考虑结扎鼻腔供血最末端的蝶腭动脉治疗鼻腔出血应为首选，其次才是上颌动脉和颈外动脉。
电凝联合阻断蝶腭动脉治疗手术方法及技巧体会如下：①手术开始时对任何活动性出血都要用血管收缩剂或双极电凝充分止血，术中保持清晰视野尤为重要，可采用适量0.1%肾上腺素液作黏膜注射。②带角度刀子与Freer剥离子在中鼻甲后端作约8 mm切口，与中鼻甲下缘延伸方向垂直。切口下达骨质时要注意，因为此处腭骨很薄，若疏忽易进入上颌窦。③完成切口后用Freer剥离子向后掀起黏骨膜瓣，推至下方蝶腭隐窝。大多数蝶腭孔相当于中鼻甲游离端后缘，可见筛骨嵴。手术中始终要确定腭骨筛骨嵴的位置[11]，它是蝶腭孔的门坎，它的后面就是蝶腭孔，孔内存在有神经血管蒂（蝶腭动脉、静脉与鼻腭神经），在入孔之前动脉一般无分支，找到此孔对识别和结扎蝶腭动脉非常重要。④一旦神经血管蒂暴露出来，明确蝶腭动脉分支数目[12]（蝶腭动脉从蝶腭孔至鼻腔不是1个分支，而是2支、3支或更多），分离蒂后，双极电凝夹住血管电凝，并分别电凝其分支。⑤再次彻底检查术野，确信完全、彻底电凝结扎动脉。⑥术毕，回复黏骨膜瓣，不需填塞鼻腔，患者可在24 h内顺利出院。
鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉治疗顽固性鼻出血，术式简易微创，疗效可靠，值得临床推广应用，有条件的医院应该积极开展此项手术并总结经验，逐步提高难治性后鼻出血的治疗效果。
参考文献：
[1]Rezende GL，Soares VY，Moraes WC，et al.The sphenopalatine artery：a surgical challenge in epistaxis[J].Braz J Otorhinolaryngol. 2012，78（4）：42-47.
[2]Elahi MM，Parnes LS，Fox AJ，et al.Therapeutic embolization in the treatment of intractable epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121（1）：65-69.
[3]Loughran S，Hilmi O，Mcgarry GW.Endoscopic sphenopalatine artery ligation--when，why and how to do it.An on-line video tutorial[J].Clin Otolaryngol，2005，30：539-543.
[4]Gandomi B，Arzaghi MH，Khademi B，et al.Endoscopic Cauterization of the Sphenopalatine Artery to Control Severe and Recurrent Posterior Epistaxis[J].Iran J Otorhinolaryngol. 2013，25（72）：147-154.
[5]Howe DJ，Wazir U，Skinner DW.Outcomes of endoscopic sphenopalatine artery ligation for epistaxis：a five-year series from a single institution[J].Ear Nose Throat J. 2012，91（2）：70-72. [6]Kim YW，Baek MJ，Kim HD，et al.Massive epistaxis due to pseudoaneurysm of the sphenopalatine artery：a rare post-operative complication of orthognathic surgery[J].J Laryngol Otol. 2013，127（6）：610-613.
[7]Gede LL，Aanaes K，Collatz H，et al.National long-lasting effect of endonasal endoscopic sphenopalatine artery clipping for epistaxis[J].Acta Otolaryngol. 2013，133（7）：744-748.
[8]Mlynsk G.Surgery of the nasal septum[J].Facial Plast Surg，2006，22：223-229.
[9]Boccieri A，Macro C.Septal considerations in revision rhinoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2006，14：357-371.
[10]Dedhia RC，Desai SS，Smith KJ，et al.Cost-effectiveness of endoscopic sphenopalatine artery ligation versus nasal packing as first-line treatment for posterior epistaxis[J].Int Forum Allergy Rhinol. 2013，3（7）：563-566.
[11]Lakhani R，Syed I，Qureishi A，et al.The Wexham Criteria：defining severe epistaxis to select patients requiring sphenopalatine artery ligation[J].Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013，270（7）：2039-2043.
[12]Babin E，Moreau S，Derugy MG，et a1.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128：236-239.
作者简介：徐松波，出生年月：1981年5月，性别：男，籍贯：湖北省大悟县 单位：安徽省蚌埠市第一人民医院 科室：耳鼻喉科，学位：学士学位。
关键词：鼻出血；鼻内镜；蝶腭动脉
[Abstracts]Objective：To investigate the clinical study of stubborn epistaxis under nasal endoscope.Methods：55 cases of patients with stubborn epistaxis undergraduate randomly divided into 2 groups between January 2008 to May 2013.One group were treated with endoscopic coagulation，another group were treated with endoscopic coagulation combined with blocking sphenopalatine artery，and the cure rates were compared.Results：All patients had successful surgery and the success rate of surgery was 100%.All patients were followed up for 6 months or more，The cure rate of the conventional treatment group was 60.7%（17/27）and the combination therapy group was 96.2%（27/28），.There was a significant difference between the two groups（P<0.05）.No serious postoperative complications between the two groups.Conclusions：The endoscopic coagulation combined with blocking sphenopalatine artery is effective.It can minimize the patients’ suffering and it is worth extending and utilizing in clinical.
Keywords：epistaxis；nasal endoscope；sphenopalatine artery
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，绝大多数患者可在门诊处理后治愈[1]。但是少数患者因出血位置深且隐蔽，经反复规范鼻腔填塞或多次电凝效果不佳，出血量大甚至引起失血性休克，称之为难治性鼻出血[2]。我科2008年1月至2013年5月共收治55例难治性鼻出血患者，通过在鼻内镜下常规电凝治疗和采用鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉治疗[3，4]，取得了满意效果，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料：55例患者中，男38例，女17例；年龄22～68岁；均为单侧出血，其中右侧25例，左侧30例。所有患者均在外院或我院经过多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞，其中15例曾行微波或激光治疗，6例行鼻中隔偏曲矫正术；所有患者均排除鼻腔肿物、外伤性以及血液系统疾病或肝、肾功能不全等原因，所有患者中，伴鼻中隔偏曲11例、伴高血压6例、伴糖尿病4例、伴慢性支气管炎3例；其中1例为鼻腔肿瘤放疗后。所有患者术前均行鼻窦CT检查.将所有患者随机分为治疗组28例：男19例，女9例。对照组27例：男19例，女8例。对照组患者在性别、年龄、病史等方面与治疗组相比无显著差异。
1.2 分组：55例患者随机分2组，一组为常规鼻内镜下电凝治疗，另一组为鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉。
1.3 治疗方法：
1.3.1 对照组：常规鼻内镜下电凝治疗：患者取仰卧位，头部垫枕，气管插管（或喉罩麻醉）全身麻醉。取出鼻腔填塞物，用含有0.1%肾上腺素的2%地卡因喷洒鼻黏膜数分钟。吸去鼻腔血凝块及分泌物，在STORZ 0°鼻内镜下自前向后、自下而上的原则，依次观察鼻中隔、嗅裂区、下鼻甲、下鼻道、中鼻道、蝶筛隐窝、后鼻孔及鼻咽部的黏膜表面情况，疑为出血点时及时电凝（单极、双极电凝或带吸引器的电凝钳），电凝能量宜适中，局部黏膜变为灰白色、见到黏膜组织固定、剥离子碰触无出血即可。黏膜出血点往往为微血管瘤破裂所致，如检查中有活动性出血，则需肾上腺素棉片压迫止血后再电凝。有多个黏膜异常病变、疑似出血点一并电凝。术毕。
治疗组：鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉组：即在对照组基础上进一步行蝶腭动脉的阻断。先于中鼻道外侧壁用含有0.1%肾上腺素的1%利多卡因液做黏膜下局部浸润，再于中鼻甲后端附着部的外侧约8mm的鼻腔外侧壁行垂直切口，长约1.5cm，下方切口止于下鼻甲附着缘。用鼻中隔剥离子切开粘骨膜，显露鼻腔外侧壁骨面，向前、后剥离出粘骨膜瓣，寻找筛骨嵴，其后下方即为蝶腭孔，前缘略呈半椭圆状，蝶腭动脉即由此发出，多数情况下出蝶腭孔后已分为两支，即鼻腭动脉与鼻后外侧动脉。咬骨钳咬除部分蝶腭孔前缘骨质，充分显露血管神经束，再用鼻内镜探针分离出蝶腭动脉，双极电凝夹住血管电凝，并分别电凝其分支。复回粘骨膜瓣，表面用止血纱布覆盖，术毕。 1.4 疗效评定：
所有患者治疗后随访6月以上，未再次发生鼻出血则为治愈，并进行统计治愈率。
1.5统计方法：用spss14.0软件对数据进行处理，采用χ2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。
2.结果
表1 2组临床疗效比较例（%）
组别 n 治愈 有效率（%）
对照组 28 17 60.7
治疗组 27 26 96.2
3.讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，也是常见的急症，约60%的人群曾发生过鼻出血[5]。鼻出血传统治疗方法是鼻腔填塞法，止血带有一定的盲目性，效果欠佳，而且填塞相对而言，患者比较痛苦，容易导致鼻粘膜损伤、感染、中耳炎等并发症。鼻内镜具有视野清楚、视角广、光线亮的特点，可直视下进行探查鼻腔深部及隐蔽部位的出血点，对出血部位进行准确定位。
对于难治性鼻出血，传统观点认为鼻腔后部的Woodruff静脉丛是主要出血部位，主要与该部位血管丰富且较易曲张有关。鼻内镜的广泛应用，为人们对难治性鼻出血部位的仔细检查和准确定位提供了可能。借助鼻内镜放大作用及良好的照明和各种角度的转换，同时可通过适度移位中、下鼻甲，可对鼻腔进行多角度观察，理论上可以迅速找到出血点，在直视下用带有吸引器的电凝头对出血点进行吸引的同时可进行准确的止血。但在实际临床工作中，治疗时往往在出血的间歇期，处于非出血状态。因此，我们认为对顽固性鼻出血患者的鼻内镜治疗，不应局限于对鼻腔内黏膜异常处单纯进行电凝、烧灼，还要采取更加积极的方法，即对支配鼻腔主要血供的血管进行阻断[6]，这样才能获得更好的疗效。
蝶腭孔及蝶腭动脉的解剖[7]。蝶腭动脉是颈外动脉来源的颌内动脉翼腭段的直接延续，经蝶腭孔入鼻腔后分为内侧支和外侧支。蝶腭孔由蝶骨体与腭骨垂直板形成，前缘在腭骨眶突，后缘是蝶突，蝶腭孔侧面通向翼腭间隙。外侧支分成数量不等的鼻后外侧动脉，继而分出下甲动脉、中甲动脉及上甲动脉（偶伴缺如），分布在各个鼻甲以及鼻腔外侧壁后部、下部、鼻腔底；内侧支也叫鼻腭动脉，横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉，供应鼻中隔的后部和下部，虽然鼻腔的血供来自筛动脉和蝶腭动脉，但蝶腭动脉是主要的供应血管，尤其是在鼻腔的后部。蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供给中占支配地位[8，9]。一般来说，由于循环多有交通吻合支的原因，结扎的动脉离出血部位越近，止血成功率越高[10]。鉴于这种观念，考虑结扎鼻腔供血最末端的蝶腭动脉治疗鼻腔出血应为首选，其次才是上颌动脉和颈外动脉。
电凝联合阻断蝶腭动脉治疗手术方法及技巧体会如下：①手术开始时对任何活动性出血都要用血管收缩剂或双极电凝充分止血，术中保持清晰视野尤为重要，可采用适量0.1%肾上腺素液作黏膜注射。②带角度刀子与Freer剥离子在中鼻甲后端作约8 mm切口，与中鼻甲下缘延伸方向垂直。切口下达骨质时要注意，因为此处腭骨很薄，若疏忽易进入上颌窦。③完成切口后用Freer剥离子向后掀起黏骨膜瓣，推至下方蝶腭隐窝。大多数蝶腭孔相当于中鼻甲游离端后缘，可见筛骨嵴。手术中始终要确定腭骨筛骨嵴的位置[11]，它是蝶腭孔的门坎，它的后面就是蝶腭孔，孔内存在有神经血管蒂（蝶腭动脉、静脉与鼻腭神经），在入孔之前动脉一般无分支，找到此孔对识别和结扎蝶腭动脉非常重要。④一旦神经血管蒂暴露出来，明确蝶腭动脉分支数目[12]（蝶腭动脉从蝶腭孔至鼻腔不是1个分支，而是2支、3支或更多），分离蒂后，双极电凝夹住血管电凝，并分别电凝其分支。⑤再次彻底检查术野，确信完全、彻底电凝结扎动脉。⑥术毕，回复黏骨膜瓣，不需填塞鼻腔，患者可在24 h内顺利出院。
鼻内镜下电凝联合阻断蝶腭动脉治疗顽固性鼻出血，术式简易微创，疗效可靠，值得临床推广应用，有条件的医院应该积极开展此项手术并总结经验，逐步提高难治性后鼻出血的治疗效果。
参考文献：
[1]Rezende GL，Soares VY，Moraes WC，et al.The sphenopalatine artery：a surgical challenge in epistaxis[J].Braz J Otorhinolaryngol. 2012，78（4）：42-47.
[2]Elahi MM，Parnes LS，Fox AJ，et al.Therapeutic embolization in the treatment of intractable epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121（1）：65-69.
[3]Loughran S，Hilmi O，Mcgarry GW.Endoscopic sphenopalatine artery ligation--when，why and how to do it.An on-line video tutorial[J].Clin Otolaryngol，2005，30：539-543.
[4]Gandomi B，Arzaghi MH，Khademi B，et al.Endoscopic Cauterization of the Sphenopalatine Artery to Control Severe and Recurrent Posterior Epistaxis[J].Iran J Otorhinolaryngol. 2013，25（72）：147-154.
[5]Howe DJ，Wazir U，Skinner DW.Outcomes of endoscopic sphenopalatine artery ligation for epistaxis：a five-year series from a single institution[J].Ear Nose Throat J. 2012，91（2）：70-72. [6]Kim YW，Baek MJ，Kim HD，et al.Massive epistaxis due to pseudoaneurysm of the sphenopalatine artery：a rare post-operative complication of orthognathic surgery[J].J Laryngol Otol. 2013，127（6）：610-613.
[7]Gede LL，Aanaes K，Collatz H，et al.National long-lasting effect of endonasal endoscopic sphenopalatine artery clipping for epistaxis[J].Acta Otolaryngol. 2013，133（7）：744-748.
[8]Mlynsk G.Surgery of the nasal septum[J].Facial Plast Surg，2006，22：223-229.
[9]Boccieri A，Macro C.Septal considerations in revision rhinoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2006，14：357-371.
[10]Dedhia RC，Desai SS，Smith KJ，et al.Cost-effectiveness of endoscopic sphenopalatine artery ligation versus nasal packing as first-line treatment for posterior epistaxis[J].Int Forum Allergy Rhinol. 2013，3（7）：563-566.
[11]Lakhani R，Syed I，Qureishi A，et al.The Wexham Criteria：defining severe epistaxis to select patients requiring sphenopalatine artery ligation[J].Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013，270（7）：2039-2043.
[12]Babin E，Moreau S，Derugy MG，et a1.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128：236-239.
作者简介：徐松波，出生年月：1981年5月，性别：男，籍贯：湖北省大悟县 单位：安徽省蚌埠市第一人民医院 科室：耳鼻喉科，学位：学士学位。