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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0689-02
患者男，40岁。因胸闷，心悸一月余来院就诊。体检：BP120/70mmHg。心界不大，心率69次/min，有早搏，未闻及杂音。双肺呼吸音清，无啰音。行24小时动态心电图检查图（1）所示：上下两行为MV5、MV1、AVF同步连续记录，窦性P波规律出现，P-P间期1.36秒，心率45次/分。除P5后QRS波群脱落外，其余激动均下传心室并形成QRS波群，基本P-R间期0.13秒。R'1、R'2、R'3为提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关P波，联律间期相等，为同一源性室性早搏。R'1、R'3其后无代偿，为间位性室性早搏。R'1-P2间期0.60秒，P2-R2间期达0.18秒。R'3-P10间期0.61秒，P10-R9间期0.18秒。R'2-P5間期达0.70秒，P5后的QRS波群脱落，呈二度房室传导阻滞。动态心电图诊断：窦性心动过缓，室性早搏（大部分呈间位性），室性早搏伴房室交接区逆行隐匿性传导致假性二度房室阻滞。
讨论：隐匿性传导（concealed conduction）是指一个窦性或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（例如房室交接区的一部分）虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波群，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成。隐匿性传导是一种“不完全性穿透激动”[1]。P2-R2及P10-R9间期0.18秒较基本窦性P-R间期0.13秒长，这是由于室性早搏在房室交接区的逆行隐匿性传导，即在房室交接区传导到一定深度，造成了新的不应期，P2、P10下传时遇到相对不应期，导致P-R间期延长，但仍能下传。R'2-P5间期较R'1-P2间期及R'3-P10间期均长，但P5后的QRS波群却反而脱落，这是由于室性早搏R'2在房室交接区逆行隐匿传导的穿透深度较R'1、R'3更深，P5下传时遇到有效不应期而未下传，从而出现了二度房室传导阻滞的假象，并非真正的二度房室传导阻滞。
本例应与室性反复搏动鉴别，室性早搏R'1，R'3后P波形态同窦性，AVF导联P波直立，同反复搏动的逆行P-波不同，因此可排除室性反复搏动。另外，该例仅在室性早搏后出现QRS波群脱落，而整个监护过程中，基本窦性节律并无QRS波群脱落现象，说明房室传导功能正常，室性早搏后的QRS波群脱落是由于其在房室交接区逆行隐匿性传导所导致的干扰现象。
隐匿性传导既可以发生于正常的心脏，也可以发生于有病变的心脏。其性质可以是生理的，也可以是病理的。许多复杂的心律失常，往往或多或少地存在着某种形式的隐匿性传导，这是导致复杂心律失常的重要原因之一。因此，了解和认识隐匿性传导的心电图表现，将有助于复杂心律失常的诊断和合理治疗[2]。由于严重的二度房室传导阻滞被普遍认为是安置起搏器的指征，正确识别隐匿性传导所致假性二度房室传导阻滞有重要的临床意义。对于仅在早搏后出现的P-R间期延长和QRS波群的脱落，做出一度房室传导阻滞和二度房室传导阻滞的诊断需慎重。〖XC15.JPG；%53%53〗
参考文献
[1] 牟延光，郭继鸿，等.临床心电图精解.北京：北京大学医学出版社，2012：84.
[2] 吴祥，等.心律失常梯形图解法.杭州：浙江大学出版社，2006：429～449.
患者男，40岁。因胸闷，心悸一月余来院就诊。体检：BP120/70mmHg。心界不大，心率69次/min，有早搏，未闻及杂音。双肺呼吸音清，无啰音。行24小时动态心电图检查图（1）所示：上下两行为MV5、MV1、AVF同步连续记录，窦性P波规律出现，P-P间期1.36秒，心率45次/分。除P5后QRS波群脱落外，其余激动均下传心室并形成QRS波群，基本P-R间期0.13秒。R'1、R'2、R'3为提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关P波，联律间期相等，为同一源性室性早搏。R'1、R'3其后无代偿，为间位性室性早搏。R'1-P2间期0.60秒，P2-R2间期达0.18秒。R'3-P10间期0.61秒，P10-R9间期0.18秒。R'2-P5間期达0.70秒，P5后的QRS波群脱落，呈二度房室传导阻滞。动态心电图诊断：窦性心动过缓，室性早搏（大部分呈间位性），室性早搏伴房室交接区逆行隐匿性传导致假性二度房室阻滞。
讨论：隐匿性传导（concealed conduction）是指一个窦性或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（例如房室交接区的一部分）虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波群，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成。隐匿性传导是一种“不完全性穿透激动”[1]。P2-R2及P10-R9间期0.18秒较基本窦性P-R间期0.13秒长，这是由于室性早搏在房室交接区的逆行隐匿性传导，即在房室交接区传导到一定深度，造成了新的不应期，P2、P10下传时遇到相对不应期，导致P-R间期延长，但仍能下传。R'2-P5间期较R'1-P2间期及R'3-P10间期均长，但P5后的QRS波群却反而脱落，这是由于室性早搏R'2在房室交接区逆行隐匿传导的穿透深度较R'1、R'3更深，P5下传时遇到有效不应期而未下传，从而出现了二度房室传导阻滞的假象，并非真正的二度房室传导阻滞。
本例应与室性反复搏动鉴别，室性早搏R'1，R'3后P波形态同窦性，AVF导联P波直立，同反复搏动的逆行P-波不同，因此可排除室性反复搏动。另外，该例仅在室性早搏后出现QRS波群脱落，而整个监护过程中，基本窦性节律并无QRS波群脱落现象，说明房室传导功能正常，室性早搏后的QRS波群脱落是由于其在房室交接区逆行隐匿性传导所导致的干扰现象。
隐匿性传导既可以发生于正常的心脏，也可以发生于有病变的心脏。其性质可以是生理的，也可以是病理的。许多复杂的心律失常，往往或多或少地存在着某种形式的隐匿性传导，这是导致复杂心律失常的重要原因之一。因此，了解和认识隐匿性传导的心电图表现，将有助于复杂心律失常的诊断和合理治疗[2]。由于严重的二度房室传导阻滞被普遍认为是安置起搏器的指征，正确识别隐匿性传导所致假性二度房室传导阻滞有重要的临床意义。对于仅在早搏后出现的P-R间期延长和QRS波群的脱落，做出一度房室传导阻滞和二度房室传导阻滞的诊断需慎重。〖XC15.JPG；%53%53〗
参考文献
[1] 牟延光，郭继鸿，等.临床心电图精解.北京：北京大学医学出版社，2012：84.
[2] 吴祥，等.心律失常梯形图解法.杭州：浙江大学出版社，2006：429～449.