论文部分内容阅读
【中图分类号】R553 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0683-02
血管性血友病是血液内科临床上较为常见的一种遗传性出血性疾病，但由原发性巨球蛋白症激发所致的血管性血友病在临床中非常罕见。我院血液内科于2012年4月收治了1例原发性巨球蛋白症激发血管性血友病患者，经综合分析确诊后积极治疗，取得了一定的疗效，现将其病历资料分析、总结，并报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料患者李某某，男性，72岁，农民，安徽省宿州人，病案号050007。因“因双侧鼻腔出血、牙龈出血二月”于2012年4月11日入院。患者于入院2月前开始无明显诱因下出现鼻衄、牙龈出血现象，全身乏力不适，在当地医院就诊检查血常规提示“血小板正常，白细胞和血红蛋白减少（具体数值不详）”，予以止血剂和对症治疗后，症状未见明显好转，现为进一步治疗至我院就诊收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无咳痰、咯血，无血尿、黑便，无皮肤黏膜散在瘀点、瘀斑，无进行性消瘦；饮食睡眠可，大小便正常。体格检查：中度贫血貌，全身皮肤、粘膜未见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛；心肺听诊无异常，肝肋缘下未触及，脾臟肋下一指，质地较软，无明显触痛。血常规：WBC：4.40×109/L，Hb 78g/L，PLT 110×109/L，网织红细胞0.008；外周血白细胞分类：成熟粒细胞51%，淋巴细胞44%；凝血全套：APTT54.7s，血浆凝血因子Ⅷ29.0%，血管性血友病因子25.0%；体液免疫：免疫球蛋白G6.52g/L，免疫球蛋白A0.59g/L，免疫球蛋白M50.50g/L；Kappa轻链428.0mg，Lambda1500mg；血M蛋白鉴定发现IgM-Lambda型M蛋白，尿M蛋白鉴定发现Lambda型游离轻链。骨髓象：淋巴细胞占44.5%，比例明显增高，其中可见少部分浆细胞样淋巴细胞，浆细胞比例偏高。白细胞免疫分型：分析3.4%CD45士细胞群体，见0.6%的异常浆细胞，另见27.9%的成熟B淋巴细胞比例增高。淋巴瘤免疫分型：分析52.1%成熟淋巴群体，见31.0%的成熟克隆B淋巴细胞。染色体：核型分析未见明显异常。腹部超声：腹腔、腹膜后实性包块、脾肿大。经综合分析，临床诊断为：原发性巨球蛋白血症激发血管性血友病。 1.2 治疗方法给予VDT方案化疗：硼替佐米（万珂）2.25mg静推d1，8，15，22；地塞米松30mg静滴d1，2，8，9，15，16，22，23；反应停50mg口服qd；同时给予防止感染、止血、对症和支持等综合治疗。患者的鼻衄、牙龈出血现象逐渐缓解和停止，全身乏力不适等逐渐缓解，1月后进行复查指标略好转，患者因家庭经济拮据等因素，拒绝行下一疗程治疗，好转出院。 2 结果 出院时复查血常规：WBC3.10×109/L，Hb82g/L，PLT138×109/L；凝血全套：APTT54.7s，血浆凝血因子Ⅷ81.0%，血管性血友病因子101.0%；骨髓形态：原发性巨球蛋白血症未缓解（淋巴细胞占24.5%，比例及形态大致正常；全片可见浆细胞及淋巴样浆细胞占12.5%；白血病免疫分型：分析21.7%的CD45-细胞群体，见1.5%的异常浆细胞。出院2年后电话随访，家属代述患者目前无明显出血表现，一般状况较好。 3 讨论 原发性巨球蛋白血症又称巨球蛋白血症，是一种原因未明的B淋巴细胞起源的，分泌大量的具有合成和分泌单克隆IgM（巨球蛋白）的浆细胞样淋巴细胞骨髓侵润为特征的恶性增生性疾病[1]；常累及B细胞发生的部位包括骨髓、淋巴结和脾脏；其发病率近年来有上升的趋势，多发于50岁以上，男性约占2/3。病因至今不明，起病隐匿、缓慢，早期常无明显不适；主要临床表现为贫血和出血表现，常见为皮肤紫癜、鼻衄和牙龈出血现象；巨球蛋白所致的视力障碍、一过性瘫痪，反射异常，耳聋、意识障碍甚至昏迷等高粘滞血症，还可引起淋巴结、肝、脾肿大，血管栓塞和雷诺现象，是一种难以治愈的疾病。 血管性血友病（von Willebrand disease，VWD）是最常见的一种遗传性出血性疾病，以反复皮肤、黏膜出血为主要临床表现；由于VWD在临床表现上有较大的异质性，在诊断上依赖特殊实验检查，易被忽视或误诊[2]。其发病机制是患者的血管性血友病因子基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常；由于vWD的类型不同，临床出血表现相差很大，实验室检查比血友病复杂，轻症患者的变化不典型，常需结合病史与临床综合判断。 原发性巨球蛋白症激发血管性血友病是一种罕见的获得性出血性疾病，由良性或恶性B细胞疾病激发所致；一般无出血史和家族史，患者通常在成年后才出现。患者常有皮肤黏膜出血的倾向，以鼻衄与牙龈出血最常见，这与血友病以关节及软组织出血为主的临床表现有很大的不同，患者的出血倾向可能随着年龄增加而减轻。vWD的治疗药物主要为1-去氨基-8-D-精氨酸加压素和含有因子Ⅷ浓缩剂的血浆制品，两类药物可单独、交替或同时使用；但疗效并不确切，各种疗法各有自身的特点和优缺点，有的尚需临床研究和考证，要根据患者病情的具体评估和各种因素的均衡考虑，制定个体化的治疗方案，以期达到理想的疗效。患者应尽量避免创伤与手术，避免运用影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐；对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵或纤维蛋白凝胶填压，行局部止血作用。
参考文献
[1] 孙丽霞，王金铠.原发性巨球蛋白血症的诊治进展.临床荟萃.2006.21（6）：439-441.
[2] 阮长耿，余自强.2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读.临床血液学杂志.2013.（2）：147-148.
血管性血友病是血液内科临床上较为常见的一种遗传性出血性疾病，但由原发性巨球蛋白症激发所致的血管性血友病在临床中非常罕见。我院血液内科于2012年4月收治了1例原发性巨球蛋白症激发血管性血友病患者，经综合分析确诊后积极治疗，取得了一定的疗效，现将其病历资料分析、总结，并报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料患者李某某，男性，72岁，农民，安徽省宿州人，病案号050007。因“因双侧鼻腔出血、牙龈出血二月”于2012年4月11日入院。患者于入院2月前开始无明显诱因下出现鼻衄、牙龈出血现象，全身乏力不适，在当地医院就诊检查血常规提示“血小板正常，白细胞和血红蛋白减少（具体数值不详）”，予以止血剂和对症治疗后，症状未见明显好转，现为进一步治疗至我院就诊收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无咳痰、咯血，无血尿、黑便，无皮肤黏膜散在瘀点、瘀斑，无进行性消瘦；饮食睡眠可，大小便正常。体格检查：中度贫血貌，全身皮肤、粘膜未见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛；心肺听诊无异常，肝肋缘下未触及，脾臟肋下一指，质地较软，无明显触痛。血常规：WBC：4.40×109/L，Hb 78g/L，PLT 110×109/L，网织红细胞0.008；外周血白细胞分类：成熟粒细胞51%，淋巴细胞44%；凝血全套：APTT54.7s，血浆凝血因子Ⅷ29.0%，血管性血友病因子25.0%；体液免疫：免疫球蛋白G6.52g/L，免疫球蛋白A0.59g/L，免疫球蛋白M50.50g/L；Kappa轻链428.0mg，Lambda1500mg；血M蛋白鉴定发现IgM-Lambda型M蛋白，尿M蛋白鉴定发现Lambda型游离轻链。骨髓象：淋巴细胞占44.5%，比例明显增高，其中可见少部分浆细胞样淋巴细胞，浆细胞比例偏高。白细胞免疫分型：分析3.4%CD45士细胞群体，见0.6%的异常浆细胞，另见27.9%的成熟B淋巴细胞比例增高。淋巴瘤免疫分型：分析52.1%成熟淋巴群体，见31.0%的成熟克隆B淋巴细胞。染色体：核型分析未见明显异常。腹部超声：腹腔、腹膜后实性包块、脾肿大。经综合分析，临床诊断为：原发性巨球蛋白血症激发血管性血友病。 1.2 治疗方法给予VDT方案化疗：硼替佐米（万珂）2.25mg静推d1，8，15，22；地塞米松30mg静滴d1，2，8，9，15，16，22，23；反应停50mg口服qd；同时给予防止感染、止血、对症和支持等综合治疗。患者的鼻衄、牙龈出血现象逐渐缓解和停止，全身乏力不适等逐渐缓解，1月后进行复查指标略好转，患者因家庭经济拮据等因素，拒绝行下一疗程治疗，好转出院。 2 结果 出院时复查血常规：WBC3.10×109/L，Hb82g/L，PLT138×109/L；凝血全套：APTT54.7s，血浆凝血因子Ⅷ81.0%，血管性血友病因子101.0%；骨髓形态：原发性巨球蛋白血症未缓解（淋巴细胞占24.5%，比例及形态大致正常；全片可见浆细胞及淋巴样浆细胞占12.5%；白血病免疫分型：分析21.7%的CD45-细胞群体，见1.5%的异常浆细胞。出院2年后电话随访，家属代述患者目前无明显出血表现，一般状况较好。 3 讨论 原发性巨球蛋白血症又称巨球蛋白血症，是一种原因未明的B淋巴细胞起源的，分泌大量的具有合成和分泌单克隆IgM（巨球蛋白）的浆细胞样淋巴细胞骨髓侵润为特征的恶性增生性疾病[1]；常累及B细胞发生的部位包括骨髓、淋巴结和脾脏；其发病率近年来有上升的趋势，多发于50岁以上，男性约占2/3。病因至今不明，起病隐匿、缓慢，早期常无明显不适；主要临床表现为贫血和出血表现，常见为皮肤紫癜、鼻衄和牙龈出血现象；巨球蛋白所致的视力障碍、一过性瘫痪，反射异常，耳聋、意识障碍甚至昏迷等高粘滞血症，还可引起淋巴结、肝、脾肿大，血管栓塞和雷诺现象，是一种难以治愈的疾病。 血管性血友病（von Willebrand disease，VWD）是最常见的一种遗传性出血性疾病，以反复皮肤、黏膜出血为主要临床表现；由于VWD在临床表现上有较大的异质性，在诊断上依赖特殊实验检查，易被忽视或误诊[2]。其发病机制是患者的血管性血友病因子基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常；由于vWD的类型不同，临床出血表现相差很大，实验室检查比血友病复杂，轻症患者的变化不典型，常需结合病史与临床综合判断。 原发性巨球蛋白症激发血管性血友病是一种罕见的获得性出血性疾病，由良性或恶性B细胞疾病激发所致；一般无出血史和家族史，患者通常在成年后才出现。患者常有皮肤黏膜出血的倾向，以鼻衄与牙龈出血最常见，这与血友病以关节及软组织出血为主的临床表现有很大的不同，患者的出血倾向可能随着年龄增加而减轻。vWD的治疗药物主要为1-去氨基-8-D-精氨酸加压素和含有因子Ⅷ浓缩剂的血浆制品，两类药物可单独、交替或同时使用；但疗效并不确切，各种疗法各有自身的特点和优缺点，有的尚需临床研究和考证，要根据患者病情的具体评估和各种因素的均衡考虑，制定个体化的治疗方案，以期达到理想的疗效。患者应尽量避免创伤与手术，避免运用影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐；对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵或纤维蛋白凝胶填压，行局部止血作用。
参考文献
[1] 孙丽霞，王金铠.原发性巨球蛋白血症的诊治进展.临床荟萃.2006.21（6）：439-441.
[2] 阮长耿，余自强.2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读.临床血液学杂志.2013.（2）：147-148.