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【摘要】目的:探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫的临床疗效。方法:回顾经前路减压内固定手术治疗的53例胸腰椎爆裂骨折并截瘫的病例，并分析前路手术的优缺点、适应证及内固定的选择。结果:所有病例脊髓均获得有效减压，45例获得随访，术后平均随访3.5年，发现植骨块融合良好，伤椎高度基本恢复，Cobb's角由术前平均170恢复到50，Frankel分级恢复一级者25例，恢复二级者15例，无变化者5例。结论:前路减压内固定术是集减压、复位、内固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法，但手术创伤大，出血较多，应严格掌握手术指征。
【关键词】胸腰椎骨折；截瘫；前路减压；内固定
Anterior Decompression and lnternal Fixation for Thoracolumbar Spinal Burst Fracture with Paralegia
LUOChenghui ZHAO Wanheng Fu jiang
【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficiency of anterior decompression and internal fixation for thora-columbar spinal burst fracture with paraplegia.Methods 53 cases of thoracolumbar spinal burst fracture with para-plegia treated by anterior decompression and internal fixation were reviewed which the advantages and disadvantages,indications and options of internal fixation were analyzed.ResultsAll spinal cords were decompressed effectively and 15 cases were followed up in the average of 3.5 years.The height of fracture was recovered.The Cobb's kyphosis angle was recovered from 170preoperatively to 50 postoperatively.Besides,one grade was improved in 25 cases and two grade in 15 cases for Frankel grade scores .There was no improvement in 5 cases.ConclusionThe method of an-terior decompression and internal fixation is an effective approach which the decompression,reduction,internal fixa-tion,bone grafting,deformity correction and reconstruction of spinal stability can be performed at one stage.But the main disadvantages are large injury and much hemorrhage in the operation.The operative indicatioms must be strictly mastered.
【Key words】thoracolumbar spinal fracture;paraplegia;anterior decompression;internal fixation
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0032-02
爆裂性骨折是一种常见的胸腰椎损伤，随着现代化建筑业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎损伤特别是爆裂性骨折的发生率也明显上升。胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤及神经功能损害，遗留各种后遗症，给家庭和社会造成很大负担[1]。我院自2003年1月~2007年12月采用前路减压植骨融合，钛板内固定治疗胸腰椎爆裂骨折23例，疗效满意[2]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:男15例，女8例；年龄20~61岁，平均37.8岁。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸致伤8例，重物压砸伤6例。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限。双下肢肌力、感觉、反射减退或消失，大小便障碍。按Frankel分类，A级9例，B级3例,C级11例。所有病例术前均行X线照片及CT检查，骨折部位：T112例，T1211例，L18例，L22例，全部病例有后凸及侧凸畸形，其中后凸（Cobb角）平均170，侧凸平均60。CT检查示；椎体爆裂骨折，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的50%~80%，明显压迫脊髓。
1.2 手术方法:采用气管插管全麻，全部采用左侧经胸、腹膜后入路，暴露损伤椎体及上、下各一椎体的侧前方，结扎并切断伤椎及其上下椎的节段动静脉。切除伤椎上下椎间盘，由于椎体骨折多为后上缘骨折，系脊髓受压最严重的部位，为不加重脊髓损伤，减压先从后下角开始。切除椎体后1/2骨质，根据前方压迫情况，小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织，显露硬膜，使脊髓完全减压。
Z-plate 钛板内固定：进钉为上位椎体后上8mm交点，下位椎体后下8mm交点，用钻孔器向前10度打孔后，拧入长度合适的螺栓。以螺拴尾部为支点，用撑开器适当撑开复位，取长度适宜的髂骨块植入，松开撑开器，选择合适的钛板置于螺拴上，旋上螺母，先不完全拧紧。用加压钳自钢板槽边及上椎体螺母间加压后，用螺母套板及扭矩套板分别将上、下螺栓螺母拧紧。在上下椎体前外侧钛板相应的孔、槽上以开路器打孔后植入合适长度螺钉、螺钉方向与侧向中轴线成0度~10度。冲洗，放置引流管逐层缝合。
1.3 术后处理:术后引流24~48h，预防性应用抗生素4~5d，镇痛3~4d ，输液维持水电解质平衡，补充营养。选用神经营养药，注意截瘫护理，防治截瘫并发症，待截瘫恢复后佩戴支具下地，均用支具保护直到影像学检查证实坚强融合为止。
2 结果
23例术后X线片复查，骨折椎体高度恢复90%18例，恢复80%5例。本组15例获得随访，时间1~4年，平均3.5年，10例神经功能均有恢复，其中5例提高2级，5例提高1级，5例A级未恢复，X线评价：全组复查时植骨块已融合，畸形矫正良好，椎体高度基本恢复。后凸术前Cobb's角平均17度，随访时为5度；侧凸术前Cobb's角平均6度，随访时为2度。
3 讨论
3.1 前方固定器的生物力学及特点，根据Benzel生物力学的观点，不负重的脊柱瞬时旋转轴在矢状面位于椎体的中部，即脊柱各节段的运动中心位于椎体椎间盘的中部。而脊柱损伤，特别是爆裂型骨折，其运动中心丧失运动功能。根据Denis的三柱理论，椎体爆裂骨折后破坏前中柱，出现脊柱不稳定。椎体为脊柱的主要负重部份，椎体损伤导致负重障碍。而前路固定器系统可固定前中柱，固定运动中心，增强脊柱的负重功能[3]。故前路减压固定术为集减压、复位、固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。
本组应用Z-plate内固定系统体会到该系统的一些优越性：①设计合理，钛板与椎体弧形侧面紧贴，板的周缘圆钝，不易损伤周围组织，板钉的长度配套，规格齐全，术中选择方便。②工具简单、实用、安全、操作方便，易于掌握，有利于缩短手术时间。③具有撑开、加压的功能，既能纠正后凸畸形，又能对植骨块加压，以达到防止骨块松动移位及不愈合的情况。④板、钉为纯钛制成，有良好的组织相容性及耐腐蚀性，在抗屈曲、伸展、侧屈轴向旋转方面的固定强度，都能满足脊柱固定的稳定性的需要。术后不影响CT、MRI等检查；如无并发症，可终身不取出。⑤材料轻巧，固定牢靠，不易为变形、折断。术后不影响CT、MRI等检查；如无并发症，可终身不取出。⑥材料轻巧，固定牢靠，不容易变形、折断。
3.2 手术适应证：前路手术目的是：椎管减压解除对脊髓和神经的压迫，恢复脊柱的对位，达到损伤段脊柱的骨性愈合。单纯行前路减压和支撑植骨固定后，如不用内固定，不能达到脊柱的稳定直至产生骨性愈合，故内固定是必须的。尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点，但还是要根据实际情况，严格掌握手术适应证[4~5]：①椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重，而后柱结构未破坏的截瘫患者；②骨块游离至椎管前方，椎管占超过50%，脊髓明显受压；③后路手术后仍残留33%的椎管压迫并有神经压迫症状者；④对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者，此时只作前路减压而不作前方固定；⑤陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。
本组23例爆裂型骨折，前中柱损伤严重，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的50%~80%，明显压迫脊髓，而后柱结构损伤较小。前路手术减压固定可直视下切除压迫物，扩大椎管，减压彻底，且能恢复椎体的高度。
3.3 前路减压内固定手术的优点：前路减压手术较后路减压手术更彻底、持久，在直视下切除椎管前方的致压物，损伤脊髓的机会小；前路手术不破坏相对稳定完整的后柱韧带复合结构，对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小，保留了后柱的部分功能，且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧；前路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性，符合生物力学特点；植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能，而且所受的力臂短、力矩小，有利于脊柱稳定，减少了内固定物松动和疲劳断裂的机会；前路植骨床血运丰富，植骨块大，由于所受压应力作用，融合快，愈合强度大。前路减压内固定手术特点：a）与后路手术相比，前路手术创伤大、出血多，手术时间长，手术操作在重要脏器，大血管周围进行，容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等，必须严格掌握手术指征[6~7]。
3.4 前路减压的手术时机：从理论上讲，脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压，越有利于神经功能恢复，但宋跃明等[8]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系，发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此，本组均未施行急诊手术减压。其原因主要为：①急诊手术技术力量难以保证。②目前此类患者中高能量损伤的比例较高（如交通伤、高处坠落伤），且常合并多发伤，在观察期内可以发现和及时处理合并损伤，避免医源性并发症，而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少，手术也较清晰，操作更安全。
参考文献
[1] 王向阳，戴力扬，胸腰椎爆裂性骨折的生物力学研究进展[J]，中华骨科杂志，2006，26（7）；487~490
[2] 沈宁江，林明侠，林庆彪，等，国产通用型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J]，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（12）：1~2
[3] 解京明，正大兴，张颖，等，前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折（附82例报告）[J]，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：247~249
[4] 王清，钟德君，谭美云，等，胸腰椎骨折伴截瘫前路减压固定术并发症分析[J]，中华创伤杂志，2005，21（2）：116~120
作者单位：615000 四川省凉山州第二人民医院
【关键词】胸腰椎骨折；截瘫；前路减压；内固定
Anterior Decompression and lnternal Fixation for Thoracolumbar Spinal Burst Fracture with Paralegia
LUOChenghui ZHAO Wanheng Fu jiang
【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficiency of anterior decompression and internal fixation for thora-columbar spinal burst fracture with paraplegia.Methods 53 cases of thoracolumbar spinal burst fracture with para-plegia treated by anterior decompression and internal fixation were reviewed which the advantages and disadvantages,indications and options of internal fixation were analyzed.ResultsAll spinal cords were decompressed effectively and 15 cases were followed up in the average of 3.5 years.The height of fracture was recovered.The Cobb's kyphosis angle was recovered from 170preoperatively to 50 postoperatively.Besides,one grade was improved in 25 cases and two grade in 15 cases for Frankel grade scores .There was no improvement in 5 cases.ConclusionThe method of an-terior decompression and internal fixation is an effective approach which the decompression,reduction,internal fixa-tion,bone grafting,deformity correction and reconstruction of spinal stability can be performed at one stage.But the main disadvantages are large injury and much hemorrhage in the operation.The operative indicatioms must be strictly mastered.
【Key words】thoracolumbar spinal fracture;paraplegia;anterior decompression;internal fixation
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0032-02
爆裂性骨折是一种常见的胸腰椎损伤，随着现代化建筑业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎损伤特别是爆裂性骨折的发生率也明显上升。胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤及神经功能损害，遗留各种后遗症，给家庭和社会造成很大负担[1]。我院自2003年1月~2007年12月采用前路减压植骨融合，钛板内固定治疗胸腰椎爆裂骨折23例，疗效满意[2]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:男15例，女8例；年龄20~61岁，平均37.8岁。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸致伤8例，重物压砸伤6例。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限。双下肢肌力、感觉、反射减退或消失，大小便障碍。按Frankel分类，A级9例，B级3例,C级11例。所有病例术前均行X线照片及CT检查，骨折部位：T112例，T1211例，L18例，L22例，全部病例有后凸及侧凸畸形，其中后凸（Cobb角）平均170，侧凸平均60。CT检查示；椎体爆裂骨折，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的50%~80%，明显压迫脊髓。
1.2 手术方法:采用气管插管全麻，全部采用左侧经胸、腹膜后入路，暴露损伤椎体及上、下各一椎体的侧前方，结扎并切断伤椎及其上下椎的节段动静脉。切除伤椎上下椎间盘，由于椎体骨折多为后上缘骨折，系脊髓受压最严重的部位，为不加重脊髓损伤，减压先从后下角开始。切除椎体后1/2骨质，根据前方压迫情况，小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织，显露硬膜，使脊髓完全减压。
Z-plate 钛板内固定：进钉为上位椎体后上8mm交点，下位椎体后下8mm交点，用钻孔器向前10度打孔后，拧入长度合适的螺栓。以螺拴尾部为支点，用撑开器适当撑开复位，取长度适宜的髂骨块植入，松开撑开器，选择合适的钛板置于螺拴上，旋上螺母，先不完全拧紧。用加压钳自钢板槽边及上椎体螺母间加压后，用螺母套板及扭矩套板分别将上、下螺栓螺母拧紧。在上下椎体前外侧钛板相应的孔、槽上以开路器打孔后植入合适长度螺钉、螺钉方向与侧向中轴线成0度~10度。冲洗，放置引流管逐层缝合。
1.3 术后处理:术后引流24~48h，预防性应用抗生素4~5d，镇痛3~4d ，输液维持水电解质平衡，补充营养。选用神经营养药，注意截瘫护理，防治截瘫并发症，待截瘫恢复后佩戴支具下地，均用支具保护直到影像学检查证实坚强融合为止。
2 结果
23例术后X线片复查，骨折椎体高度恢复90%18例，恢复80%5例。本组15例获得随访，时间1~4年，平均3.5年，10例神经功能均有恢复，其中5例提高2级，5例提高1级，5例A级未恢复，X线评价：全组复查时植骨块已融合，畸形矫正良好，椎体高度基本恢复。后凸术前Cobb's角平均17度，随访时为5度；侧凸术前Cobb's角平均6度，随访时为2度。
3 讨论
3.1 前方固定器的生物力学及特点，根据Benzel生物力学的观点，不负重的脊柱瞬时旋转轴在矢状面位于椎体的中部，即脊柱各节段的运动中心位于椎体椎间盘的中部。而脊柱损伤，特别是爆裂型骨折，其运动中心丧失运动功能。根据Denis的三柱理论，椎体爆裂骨折后破坏前中柱，出现脊柱不稳定。椎体为脊柱的主要负重部份，椎体损伤导致负重障碍。而前路固定器系统可固定前中柱，固定运动中心，增强脊柱的负重功能[3]。故前路减压固定术为集减压、复位、固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。
本组应用Z-plate内固定系统体会到该系统的一些优越性：①设计合理，钛板与椎体弧形侧面紧贴，板的周缘圆钝，不易损伤周围组织，板钉的长度配套，规格齐全，术中选择方便。②工具简单、实用、安全、操作方便，易于掌握，有利于缩短手术时间。③具有撑开、加压的功能，既能纠正后凸畸形，又能对植骨块加压，以达到防止骨块松动移位及不愈合的情况。④板、钉为纯钛制成，有良好的组织相容性及耐腐蚀性，在抗屈曲、伸展、侧屈轴向旋转方面的固定强度，都能满足脊柱固定的稳定性的需要。术后不影响CT、MRI等检查；如无并发症，可终身不取出。⑤材料轻巧，固定牢靠，不易为变形、折断。术后不影响CT、MRI等检查；如无并发症，可终身不取出。⑥材料轻巧，固定牢靠，不容易变形、折断。
3.2 手术适应证：前路手术目的是：椎管减压解除对脊髓和神经的压迫，恢复脊柱的对位，达到损伤段脊柱的骨性愈合。单纯行前路减压和支撑植骨固定后，如不用内固定，不能达到脊柱的稳定直至产生骨性愈合，故内固定是必须的。尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点，但还是要根据实际情况，严格掌握手术适应证[4~5]：①椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重，而后柱结构未破坏的截瘫患者；②骨块游离至椎管前方，椎管占超过50%，脊髓明显受压；③后路手术后仍残留33%的椎管压迫并有神经压迫症状者；④对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者，此时只作前路减压而不作前方固定；⑤陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。
本组23例爆裂型骨折，前中柱损伤严重，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的50%~80%，明显压迫脊髓，而后柱结构损伤较小。前路手术减压固定可直视下切除压迫物，扩大椎管，减压彻底，且能恢复椎体的高度。
3.3 前路减压内固定手术的优点：前路减压手术较后路减压手术更彻底、持久，在直视下切除椎管前方的致压物，损伤脊髓的机会小；前路手术不破坏相对稳定完整的后柱韧带复合结构，对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小，保留了后柱的部分功能，且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧；前路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性，符合生物力学特点；植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能，而且所受的力臂短、力矩小，有利于脊柱稳定，减少了内固定物松动和疲劳断裂的机会；前路植骨床血运丰富，植骨块大，由于所受压应力作用，融合快，愈合强度大。前路减压内固定手术特点：a）与后路手术相比，前路手术创伤大、出血多，手术时间长，手术操作在重要脏器，大血管周围进行，容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等，必须严格掌握手术指征[6~7]。
3.4 前路减压的手术时机：从理论上讲，脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压，越有利于神经功能恢复，但宋跃明等[8]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系，发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此，本组均未施行急诊手术减压。其原因主要为：①急诊手术技术力量难以保证。②目前此类患者中高能量损伤的比例较高（如交通伤、高处坠落伤），且常合并多发伤，在观察期内可以发现和及时处理合并损伤，避免医源性并发症，而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少，手术也较清晰，操作更安全。
参考文献
[1] 王向阳，戴力扬，胸腰椎爆裂性骨折的生物力学研究进展[J]，中华骨科杂志，2006，26（7）；487~490
[2] 沈宁江，林明侠，林庆彪，等，国产通用型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J]，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（12）：1~2
[3] 解京明，正大兴，张颖，等，前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折（附82例报告）[J]，中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：247~249
[4] 王清，钟德君，谭美云，等，胸腰椎骨折伴截瘫前路减压固定术并发症分析[J]，中华创伤杂志，2005，21（2）：116~120
作者单位：615000 四川省凉山州第二人民医院