论文部分内容阅读
促超排卵通常有两个层次的治疗：其一是诱发排卵，指在患者存在排卵障碍的情况下采用药物或手术（如多囊卵巢的楔形切除）的方法诱导排卵的发生，一般以诱发单卵泡或少数卵泡的发育为目的；其二是超排卵，又称控制的卵巢刺激技术，指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，治疗的对象可能本身有正常的排卵功能。
诱发排卵或超排卵中常用的药物
多巴胺受体激动剂
（1）溴隐亭：口服的溴隐亭使用剂量为2.5～12.5mg/日，一般从小剂量开始，逐渐加量，每天3次，在餐中进服，3个月为1个疗程。有报道阴道给药也同样有效，还可减少不良反应。
溴隐亭常见的不良反应为胃肠道不适和恶心，剂量大时可出现胃纳减少与胃痛，用药时间长者有便秘。有些人可出现头昏。
新型的溴隐亭长效注射剂(Parlodel LAR)可克服口服造成的胃肠道不良反应。Parlodel LAR注射第1天即可使血PRL迅速下降，并可使PRL的水平低于治疗前达28天，达到迅速及长时间抑制PRL水平的作用。Parlodel LAR适用于有明显胃肠反应的患者及较大腺瘤的患者。用法为每28天注射1次(50～100mg)，起始剂量为50mg。其不良反应相同于口服溴隐亭但较口服用药轻。不良反应有尽有随着注射次数的增加逐渐减少，因此长效溴隐亭用于治疗催乳素大腺瘤是一种安全有效的基本治疗方法。可长期控制肿瘤的生长并使瘤体缩小，不良反应较少，用药方便。
现有资料多认为溴隐亭在妊娠期的使用未发现有致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后，应停止使用，但值得强调的是对妊娠妇女在撤药期应严密监控。
（2）甲磺酸硫丙麦角林是一种新的长效多巴胺能受体激动剂，其疗效似溴隐亭，起始剂量25-50μg/日，酌情每2周调整1次剂量，极量为150μg，价格便宜，有临床应用前景。
（3）诺果宁，又称Quinagolide CV205-502。诺果宁是一种消旋新型非麦角类长效多巴胺激动剂。对不能耐受溴隐亭的患者，可以改用诺果宁，而且其作用维持时间长，每日只需给药1次。每日0.075mg剂量时，大多数高催乳素血症的患者血中催乳素的水平可下降。因此对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高催乳素血症治疗更有效。
枸橼酸克罗米芬：克罗米芬常为无排卵性(特别是由多囊卵巢综合症引起的)不孕症治疗时的首选药物。治疗方案应从月经的第3~5日左右开始，对第1疗程建议使用每天50mg(1片)CC用5天的方案，如果经第1疗程排卵并不出现，第2疗程可开始使用每天100mg连用5天的方案。一般不应该将剂量增加至每天超过150mg用5天的水平。如果排卵性月经并不出现，必须重新考虑诊断问题。在那些没有排卵征象的患者，不推荐使用超出此范围的方案进行治疗。
使用CC较常见的不良反应及其发生率包括：血管舒缩性潮热、异常子宫出血、腹部不适、卵巢增大、乳房胀痛和视觉症状，等等。使用CC也可引起卵巢的过度刺激，因此，应采用能引起良好反应的最低剂量。资料显示使用CC后的妊娠先天异常的累积率并不超过一般人群。
促性腺激素释放激素(G nRH)：临床上可用来治疗下丘脑性无排卵或闭经。
目前常用的使用方法有两种：单次非脉冲式和脉冲式。前者使用于卵泡能自然成熟或用HMG后卵泡成熟的病例，用GnRH50～100μg肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵。脉冲式现多用微泵，静脉注射或皮下注射，每次剂量是3.4～20μg，脉冲间隔60～120分钟，用药后周期性排卵率达85%～100%，妊娠率33%～80%。
使用期间要注意监护，主要观察微泵功能和治疗反应：①由于导管保留时间长，应严格局部消毒，预防感染；②控制微泵功能，调节好脉冲间隔和用药剂量；③定时测定FSH、LH、E2值，以了解患者对治疗的反应并调整用药剂量；④超声了解卵汇发育状况，可用绒毛膜促性腺激素(hCG)诱发排卵。⑤测量基础体温和孕酮值，以了解排卵情况和黄体功能。
用药后少数病例可出现OHSS，但与HMG-hCG方案相比明显减少。30%用药后发生黄体功能不足、局部注射处的静脉炎，甚至出现全身的败血症，必须警惕。
促性腺激素(Gn)： 垂体Gn包括FSH、黄体生成素(LH)和绒毛膜促性腺激素(hCG)，都属糖蛋白激素。
主要用于下述三类情况：①下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗；患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常，称低Gn性闭经［Sheehan综合征、垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后、空蝶鞍综合征］；②下丘脑-垂体功能不全时刺激性治疗：血清FSH、LH、E2值正常，但不排卵，常为I度闭经；③为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或其他配子移植术(GIFT)作准备，使用Gn的目的是在卵泡的募集阶段提高外周血中的Gn的水平以期募集多个卵泡和更多的卵泡可发育为成熟卵泡，从而达到促超排卵的目的。
促性腺激素释放激素类似物
（1）促性腺素释放激素激动剂 GnRH激动剂(GnRH-a)有多种制剂，如Buserelin(Hoechst)、Zoladex(English,Zeneca)、Decapeptyl(Ferring)和Enantone(Takeda)等。这些制剂在天然GnRH十肽基础上的第6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构。
（2）GnRH拮抗剂 对GnRH的1、2、3、6、10位氨基酸的修饰形成的拮抗物与GnRH受体结合后却不产生信号的转导，从而阻断GnRH对垂体的作用。一些初步的临床研究显示，患者对药物有较好的依从性，方案简化，疗效可靠，费用更低。
生长激素(GH) 临床上文献报道合用Gn和GH治疗卵巢对超排卵反应不足的患者可增强卵巢反应性，显著减少诱发排卵所需Gn的总量，一些研究还提示合用GH可改善卵子的质量并提高临床妊娠率。然而，在超排卵中使用GH的确切疗效、合用的方式、剂量等仍然是颇有争议的问题。
诱发排卵或超排卵中常用的药物
多巴胺受体激动剂
（1）溴隐亭：口服的溴隐亭使用剂量为2.5～12.5mg/日，一般从小剂量开始，逐渐加量，每天3次，在餐中进服，3个月为1个疗程。有报道阴道给药也同样有效，还可减少不良反应。
溴隐亭常见的不良反应为胃肠道不适和恶心，剂量大时可出现胃纳减少与胃痛，用药时间长者有便秘。有些人可出现头昏。
新型的溴隐亭长效注射剂(Parlodel LAR)可克服口服造成的胃肠道不良反应。Parlodel LAR注射第1天即可使血PRL迅速下降，并可使PRL的水平低于治疗前达28天，达到迅速及长时间抑制PRL水平的作用。Parlodel LAR适用于有明显胃肠反应的患者及较大腺瘤的患者。用法为每28天注射1次(50～100mg)，起始剂量为50mg。其不良反应相同于口服溴隐亭但较口服用药轻。不良反应有尽有随着注射次数的增加逐渐减少，因此长效溴隐亭用于治疗催乳素大腺瘤是一种安全有效的基本治疗方法。可长期控制肿瘤的生长并使瘤体缩小，不良反应较少，用药方便。
现有资料多认为溴隐亭在妊娠期的使用未发现有致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后，应停止使用，但值得强调的是对妊娠妇女在撤药期应严密监控。
（2）甲磺酸硫丙麦角林是一种新的长效多巴胺能受体激动剂，其疗效似溴隐亭，起始剂量25-50μg/日，酌情每2周调整1次剂量，极量为150μg，价格便宜，有临床应用前景。
（3）诺果宁，又称Quinagolide CV205-502。诺果宁是一种消旋新型非麦角类长效多巴胺激动剂。对不能耐受溴隐亭的患者，可以改用诺果宁，而且其作用维持时间长，每日只需给药1次。每日0.075mg剂量时，大多数高催乳素血症的患者血中催乳素的水平可下降。因此对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高催乳素血症治疗更有效。
枸橼酸克罗米芬：克罗米芬常为无排卵性(特别是由多囊卵巢综合症引起的)不孕症治疗时的首选药物。治疗方案应从月经的第3~5日左右开始，对第1疗程建议使用每天50mg(1片)CC用5天的方案，如果经第1疗程排卵并不出现，第2疗程可开始使用每天100mg连用5天的方案。一般不应该将剂量增加至每天超过150mg用5天的水平。如果排卵性月经并不出现，必须重新考虑诊断问题。在那些没有排卵征象的患者，不推荐使用超出此范围的方案进行治疗。
使用CC较常见的不良反应及其发生率包括：血管舒缩性潮热、异常子宫出血、腹部不适、卵巢增大、乳房胀痛和视觉症状，等等。使用CC也可引起卵巢的过度刺激，因此，应采用能引起良好反应的最低剂量。资料显示使用CC后的妊娠先天异常的累积率并不超过一般人群。
促性腺激素释放激素(G nRH)：临床上可用来治疗下丘脑性无排卵或闭经。
目前常用的使用方法有两种：单次非脉冲式和脉冲式。前者使用于卵泡能自然成熟或用HMG后卵泡成熟的病例，用GnRH50～100μg肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵。脉冲式现多用微泵，静脉注射或皮下注射，每次剂量是3.4～20μg，脉冲间隔60～120分钟，用药后周期性排卵率达85%～100%，妊娠率33%～80%。
使用期间要注意监护，主要观察微泵功能和治疗反应：①由于导管保留时间长，应严格局部消毒，预防感染；②控制微泵功能，调节好脉冲间隔和用药剂量；③定时测定FSH、LH、E2值，以了解患者对治疗的反应并调整用药剂量；④超声了解卵汇发育状况，可用绒毛膜促性腺激素(hCG)诱发排卵。⑤测量基础体温和孕酮值，以了解排卵情况和黄体功能。
用药后少数病例可出现OHSS，但与HMG-hCG方案相比明显减少。30%用药后发生黄体功能不足、局部注射处的静脉炎，甚至出现全身的败血症，必须警惕。
促性腺激素(Gn)： 垂体Gn包括FSH、黄体生成素(LH)和绒毛膜促性腺激素(hCG)，都属糖蛋白激素。
主要用于下述三类情况：①下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗；患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常，称低Gn性闭经［Sheehan综合征、垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后、空蝶鞍综合征］；②下丘脑-垂体功能不全时刺激性治疗：血清FSH、LH、E2值正常，但不排卵，常为I度闭经；③为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或其他配子移植术(GIFT)作准备，使用Gn的目的是在卵泡的募集阶段提高外周血中的Gn的水平以期募集多个卵泡和更多的卵泡可发育为成熟卵泡，从而达到促超排卵的目的。
促性腺激素释放激素类似物
（1）促性腺素释放激素激动剂 GnRH激动剂(GnRH-a)有多种制剂，如Buserelin(Hoechst)、Zoladex(English,Zeneca)、Decapeptyl(Ferring)和Enantone(Takeda)等。这些制剂在天然GnRH十肽基础上的第6、10位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构。
（2）GnRH拮抗剂 对GnRH的1、2、3、6、10位氨基酸的修饰形成的拮抗物与GnRH受体结合后却不产生信号的转导，从而阻断GnRH对垂体的作用。一些初步的临床研究显示，患者对药物有较好的依从性，方案简化，疗效可靠，费用更低。
生长激素(GH) 临床上文献报道合用Gn和GH治疗卵巢对超排卵反应不足的患者可增强卵巢反应性，显著减少诱发排卵所需Gn的总量，一些研究还提示合用GH可改善卵子的质量并提高临床妊娠率。然而，在超排卵中使用GH的确切疗效、合用的方式、剂量等仍然是颇有争议的问题。