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【摘要】 目的：探讨组合式外固定架联合带血管骨膜瓣移位治疗肱骨中下段难愈性骨折的效果。方法：28例肱骨中下段难愈性骨折患者，取出原内植物，采用组合式外固定架联合桡侧副动脉蒂骨膜瓣移位治疗肱骨下段骨不愈合，观察愈合时间、并发症、肱骨短缩及Neer评分。结果：患者均获随访12~18个月，影像愈合时间平均8.4月，肩关节Neer评分平均87分。结论：组合式外固定架联合带血管骨膜瓣移位治疗肱骨中下段骨不愈合疗效可靠，是难愈性肱骨中下段骨折的理想治疗方法。
【关键词】 外固定架； 骨膜瓣； 肱骨中下段骨折不愈合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.074
肱骨中下段骨折最常见的手术并发症骨折不愈合，自2006年3月-2011年10月笔者所在科收治肱骨中下段骨折不愈合28例，采用组合式外固定架结合带血管骨膜瓣转移治疗，随访结果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者中男22例，女6例；年龄18~68岁，平均34岁，病因均为术后骨不愈合，部位集中为肱骨中下段，其中合并桡神经损伤12例，内固定松动、断裂24例，骨折端吸收分离4例。桡神经完全断裂2例，神经被内固定卡压6例，被增生骨痂卡压4例。病程：就诊时间1~12年，曾经接受手术次数：1次者18例，2次者8例，3次者2例，以上患者全部采用组合式外固定架固定，联合桡侧副动脉蒂骨瓣22例，联合骨间返动脉骨膜瓣6例。
1.2 应用解剖 肱深动脉的分支之一为桡侧副动脉，与桡神经伴行，分支在肱骨外上髁上约11.5~12.6 cm处分为桡侧副动脉和中副动脉两大分支。其中桡侧副动脉走行于桡神经沟内，位于桡神经外侧，在肱桡肌附着点端分为掌侧支背侧支，前者随桡神经穿外侧肌间隔走行于肱肌、肱二头肌间隙到达肘前部，背侧支走行于外侧肌间隔面，贴附于外上髁嵴下行，下行行程中向前发出2~5条骨膜动脉分支支穿外侧肌间隔，散布于肱骨远1/3段前外侧半骨膜，而向后发出2~6支散布于后外侧半的骨膜[1]。
1.3 手术方法 臂丛麻醉后，取仰卧位，肩下垫高，切口起自三角肌止点，沿外侧肌间隔向下至外上髁，切口大小取决于桡神经是否损伤，切开各层组织，沿肱三头肌、肱肌、肱桡肌间隙显露，骨折复位前优先显露桡神经并游离，用宽橡皮条牵离骨折部位，防止神经损伤，暴露骨折端，取出内固定，清除硬化骨及纤维瘢痕，扩大髓腔，切割断端死骨及肉芽，短缩1~2 cm，修整为短斜面，取髂骨制作符合髓腔宽度骨条，植入髓腔形成髓腔桥接，松质骨填充空隙，骨折两端各固定2枚固定钉，近端钉偏前，远端2钉偏后，使其有效规避桡神经，安装固定架，调节纵轴使骨折端加压增加轴线稳定；显露肱三头肌与肱肌、肱桡肌间隙，在臂外侧肌间隔后方见到桡侧副动脉的背侧支及骨膜支，结扎掌侧支，轴心为外上髁嵴，切取椭圆形骨膜瓣，小心向上掀起，为使血管蒂周围应取较宽的筋膜，在骨膜瓣深层凿取一薄层骨片，可保留骨膜完整的生发层细胞，沿骨膜下进行分离，骨膜可用面积约7~8 cm × 3~4 cm，骨折端短缩处理有利于对桡神经卡压给以解压、松解争取空间，尤其有利于对桡神经断裂行神经松解吻合处理。
1.4 术后处理 术后前臂吊带固定3周，一周后循序性肩肘关节锻炼，每月行X线检查。
2 结果
患者随访时间12~18个月，全部愈合，2例出现针道感染，局部换药处理，去除外固定架后愈合，骨折影像愈合时间平均8.4个月，肱骨平均短缩长度2.2 cm，Neer评分：优23例，良3例，可2例。桡神经卡压患者在术后3个月内全部恢复，4~5个月内桡神经吻合术后与肌腱移位效果相当，10~12个月后桡神经吻合术效果优于肌腱移位术。
3 讨论
3.1 肱骨中下段骨折手术后骨不愈合原因源自生物学及力学原因，长骨干的血供由滋养动脉、骨膜及周围软组织提供，肱骨干滋养动脉从肱动脉发出后穿过肱肌及肱三头肌内侧头间隙在肱骨中段前内侧面经滋养孔进入肱骨干髓内，分升、降支，滋养动脉起源肱骨动脉起点处距离肱内上髁13 cm左右，滋养动脉外径(1.3±0.7)mm，而肱骨中下段骨折破坏了滋养动脉构成中下段骨不愈合的局部解剖因素；同时内固定尤其钢板对软组织的损伤及骨膜剥离均进一步破坏了骨折端血运，而不恰当的二次以上手术使骨折端血供进一步破坏；骨折固定微动在于重力影响断端出现分离、旋转趋势，增加了内固定断裂可能，选用内固定不当，如：肱骨两端斜形骨折骨折单纯采用螺钉或钢丝固定；长螺旋骨折选用短钢板固定；远端骨折选用顺行带锁钉固定等都存在术后逐渐微动、分离、骨吸收等，破坏微血管长入、骨痂形成及造成金属疲劳、断裂，另外不正规的手术方法、盲目高强度的功能锻炼、外伤剪力等多因素促成骨不愈合。
3.2 本方法的优点 (1)组合式外固定架可沿肱骨纵轴多维立体固定，调整骨折固定应力分布，灵活调节矫正各种成角与移位，避免应力集中。(2)外固定架多维固定可以规避桡神经松解及移位安置问题，减少桡神经的医源性损伤，为神经吻合、移位创造良好软组织床。(3)外固定架在血运损伤区外工作，不需再次剥离骨膜破坏骨折端血运。(4)可适时调节骨折端压力，刺激骨痂生长。(5)避免了二次取出内固定手术损伤神经的风险。(6)供区血管蒂表浅，位置恒定，骨膜瓣血供可靠，切取骨膜瓣和骨折的固定在一个切口内完成，不增加创伤，易于研究推广。(7)带血管蒂骨膜瓣具有完整的动、静脉供血系统和各种成骨因素，对骨不连的防治具有明确疗效[2]。(8)研究表明骨膜瓣生发层细胞有极强分化成成骨细胞能力，为断端创造了诱导成骨环境，促进了成骨细胞、破骨细胞活动及骨爬行替代骨膜瓣覆盖骨折端，与松质骨建立循环，形成活跃的成骨区，也为桡神经创造了血管床，可有效防止迟发性桡神经损伤[3]。
3.3 手术要点 (1)切取骨膜瓣时，应在肱骨外上髁、肱骨前后正中线之间用骨凿凿取骨膜下一薄层骨片，减少骨膜生发层的损伤。(2)为避免桡侧副动脉背侧支损伤在游离桡侧副血管蒂时，应连外侧肌间隔携带宽约2 cm的深筋膜，并紧贴骨膜下切取，以保证蒂部的血供。
3.4 本手术评价 (1)桡侧副动脉骨膜瓣位置表浅、恒定、易于解剖，切口可以延伸，可以配合其他手术操作，如桡神经探查、吻合，可以配合其他骨膜瓣治疗其他部位骨折，切口为外侧入路为广大顾客医师熟悉。(2)由于本组骨膜瓣的面积及所能携带的骨质有限，故仅适于修复肱骨中下段骨不愈合，而且配合外固定架使用更能取得相得益彰的效果，这种组合在治疗其他部位的不愈合难题时也值得借鉴、研究、探讨。
参考文献
[1] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社，2001:45.
[2] 陈振光.骨移植回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2000，23(1):3-4.
[3] 王希鹏，王铭春.医源性桡神经损伤的因素及预防[J].实用手外科杂志，2003，15(2):108-109.
(收稿日期：2012-06-17) (本文编辑：连胜利)
【关键词】 外固定架； 骨膜瓣； 肱骨中下段骨折不愈合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.074
肱骨中下段骨折最常见的手术并发症骨折不愈合，自2006年3月-2011年10月笔者所在科收治肱骨中下段骨折不愈合28例，采用组合式外固定架结合带血管骨膜瓣转移治疗，随访结果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者中男22例，女6例；年龄18~68岁，平均34岁，病因均为术后骨不愈合，部位集中为肱骨中下段，其中合并桡神经损伤12例，内固定松动、断裂24例，骨折端吸收分离4例。桡神经完全断裂2例，神经被内固定卡压6例，被增生骨痂卡压4例。病程：就诊时间1~12年，曾经接受手术次数：1次者18例，2次者8例，3次者2例，以上患者全部采用组合式外固定架固定，联合桡侧副动脉蒂骨瓣22例，联合骨间返动脉骨膜瓣6例。
1.2 应用解剖 肱深动脉的分支之一为桡侧副动脉，与桡神经伴行，分支在肱骨外上髁上约11.5~12.6 cm处分为桡侧副动脉和中副动脉两大分支。其中桡侧副动脉走行于桡神经沟内，位于桡神经外侧，在肱桡肌附着点端分为掌侧支背侧支，前者随桡神经穿外侧肌间隔走行于肱肌、肱二头肌间隙到达肘前部，背侧支走行于外侧肌间隔面，贴附于外上髁嵴下行，下行行程中向前发出2~5条骨膜动脉分支支穿外侧肌间隔，散布于肱骨远1/3段前外侧半骨膜，而向后发出2~6支散布于后外侧半的骨膜[1]。
1.3 手术方法 臂丛麻醉后，取仰卧位，肩下垫高，切口起自三角肌止点，沿外侧肌间隔向下至外上髁，切口大小取决于桡神经是否损伤，切开各层组织，沿肱三头肌、肱肌、肱桡肌间隙显露，骨折复位前优先显露桡神经并游离，用宽橡皮条牵离骨折部位，防止神经损伤，暴露骨折端，取出内固定，清除硬化骨及纤维瘢痕，扩大髓腔，切割断端死骨及肉芽，短缩1~2 cm，修整为短斜面，取髂骨制作符合髓腔宽度骨条，植入髓腔形成髓腔桥接，松质骨填充空隙，骨折两端各固定2枚固定钉，近端钉偏前，远端2钉偏后，使其有效规避桡神经，安装固定架，调节纵轴使骨折端加压增加轴线稳定；显露肱三头肌与肱肌、肱桡肌间隙，在臂外侧肌间隔后方见到桡侧副动脉的背侧支及骨膜支，结扎掌侧支，轴心为外上髁嵴，切取椭圆形骨膜瓣，小心向上掀起，为使血管蒂周围应取较宽的筋膜，在骨膜瓣深层凿取一薄层骨片，可保留骨膜完整的生发层细胞，沿骨膜下进行分离，骨膜可用面积约7~8 cm × 3~4 cm，骨折端短缩处理有利于对桡神经卡压给以解压、松解争取空间，尤其有利于对桡神经断裂行神经松解吻合处理。
1.4 术后处理 术后前臂吊带固定3周，一周后循序性肩肘关节锻炼，每月行X线检查。
2 结果
患者随访时间12~18个月，全部愈合，2例出现针道感染，局部换药处理，去除外固定架后愈合，骨折影像愈合时间平均8.4个月，肱骨平均短缩长度2.2 cm，Neer评分：优23例，良3例，可2例。桡神经卡压患者在术后3个月内全部恢复，4~5个月内桡神经吻合术后与肌腱移位效果相当，10~12个月后桡神经吻合术效果优于肌腱移位术。
3 讨论
3.1 肱骨中下段骨折手术后骨不愈合原因源自生物学及力学原因，长骨干的血供由滋养动脉、骨膜及周围软组织提供，肱骨干滋养动脉从肱动脉发出后穿过肱肌及肱三头肌内侧头间隙在肱骨中段前内侧面经滋养孔进入肱骨干髓内，分升、降支，滋养动脉起源肱骨动脉起点处距离肱内上髁13 cm左右，滋养动脉外径(1.3±0.7)mm，而肱骨中下段骨折破坏了滋养动脉构成中下段骨不愈合的局部解剖因素；同时内固定尤其钢板对软组织的损伤及骨膜剥离均进一步破坏了骨折端血运，而不恰当的二次以上手术使骨折端血供进一步破坏；骨折固定微动在于重力影响断端出现分离、旋转趋势，增加了内固定断裂可能，选用内固定不当，如：肱骨两端斜形骨折骨折单纯采用螺钉或钢丝固定；长螺旋骨折选用短钢板固定；远端骨折选用顺行带锁钉固定等都存在术后逐渐微动、分离、骨吸收等，破坏微血管长入、骨痂形成及造成金属疲劳、断裂，另外不正规的手术方法、盲目高强度的功能锻炼、外伤剪力等多因素促成骨不愈合。
3.2 本方法的优点 (1)组合式外固定架可沿肱骨纵轴多维立体固定，调整骨折固定应力分布，灵活调节矫正各种成角与移位，避免应力集中。(2)外固定架多维固定可以规避桡神经松解及移位安置问题，减少桡神经的医源性损伤，为神经吻合、移位创造良好软组织床。(3)外固定架在血运损伤区外工作，不需再次剥离骨膜破坏骨折端血运。(4)可适时调节骨折端压力，刺激骨痂生长。(5)避免了二次取出内固定手术损伤神经的风险。(6)供区血管蒂表浅，位置恒定，骨膜瓣血供可靠，切取骨膜瓣和骨折的固定在一个切口内完成，不增加创伤，易于研究推广。(7)带血管蒂骨膜瓣具有完整的动、静脉供血系统和各种成骨因素，对骨不连的防治具有明确疗效[2]。(8)研究表明骨膜瓣生发层细胞有极强分化成成骨细胞能力，为断端创造了诱导成骨环境，促进了成骨细胞、破骨细胞活动及骨爬行替代骨膜瓣覆盖骨折端，与松质骨建立循环，形成活跃的成骨区，也为桡神经创造了血管床，可有效防止迟发性桡神经损伤[3]。
3.3 手术要点 (1)切取骨膜瓣时，应在肱骨外上髁、肱骨前后正中线之间用骨凿凿取骨膜下一薄层骨片，减少骨膜生发层的损伤。(2)为避免桡侧副动脉背侧支损伤在游离桡侧副血管蒂时，应连外侧肌间隔携带宽约2 cm的深筋膜，并紧贴骨膜下切取，以保证蒂部的血供。
3.4 本手术评价 (1)桡侧副动脉骨膜瓣位置表浅、恒定、易于解剖，切口可以延伸，可以配合其他手术操作，如桡神经探查、吻合，可以配合其他骨膜瓣治疗其他部位骨折，切口为外侧入路为广大顾客医师熟悉。(2)由于本组骨膜瓣的面积及所能携带的骨质有限，故仅适于修复肱骨中下段骨不愈合，而且配合外固定架使用更能取得相得益彰的效果，这种组合在治疗其他部位的不愈合难题时也值得借鉴、研究、探讨。
参考文献
[1] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社，2001:45.
[2] 陈振光.骨移植回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2000，23(1):3-4.
[3] 王希鹏，王铭春.医源性桡神经损伤的因素及预防[J].实用手外科杂志，2003，15(2):108-109.
(收稿日期：2012-06-17) (本文编辑：连胜利)