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（福州市第一医院，福建 福州 350000）
摘 要：目的：进一步提高肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）临床诊治水平。方法：对32例SBP患者的临床表现、治疗及转归进行回顾性分析。结果：许多SBP患者临床表现不典型，诊断需要依靠腹水细胞计数和细菌培养，Child-Pugh分级与预后相关，且肝功能积分越高，预后越差。结论：SBP的临床诊断应综合考虑，早期诊断及积极治疗是提高SBP生存率的关键。
关键词：肝硬化；自发性细茵性腹膜炎；诊断；预后
中图分类号：R657.3+1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0062-01
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发病率颇高，临床表现多种多样，病死率高。我们回顾总结了32例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现、肝功能、B超、CT等，并排除肝占位。SBP的诊断依据：（1）有腹膜炎症状：发热、腹痛、压痛、反跳痛及肌紧张等；（2）腹水实验室检查：白细胞计数≥300×106/L，中性粒细胞比例＞25％；（3）腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的2项，并除外结核性、癌性腹水可诊断。
1.2 一般资料
32例中男性28例，女性4例；年龄32～72岁，平均52.3岁；病程4～15年；其中肝炎后肝硬化者27例，酒精性肝硬化者5例；按肝硬化患者Child-Pugh分级标准，其中A级7例，B级15例，C级10例。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，多组间均数比较用方差分析，计量、定性资料分别采用ｔ检验和χ2值，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
32例患者中，发热17例（53.1％），腹痛23例（71.9％），腹泻11例（34.4％），20例（62.5％）有腹膜刺激征。
腹水白细胞计数≥300×106/L共23例（71.9％），腹水中性粒细胞比例＞25％共28例（87.5％）。
腹水细菌培养阳性8例（25.0％），其中大肠杆菌7例，副大肠杆菌1例。
所有患者均给予第三代头孢菌素和∕或第三代喹喏酮类抗生素抗感染治疗，疗程不少于2周，同时予以保肝、利尿、抽腹水、补充白蛋白等不同的综合治疗措施，结果治愈10例，好转12例，死亡10例，有效率为68.8％。其中按Child-Pugh分级标准A级无死亡病例，B级死亡6例，C级死亡4例。分析结果显示：Child-Pugh分级评分越高，死亡率越高（χ2＝6.371，P＜0.05）。
3 讨论
肝硬化患者一般营养状况差，由于肠道转运功能减弱、肠道细菌过度生长等原因引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜屏障功能受损，细胞免疫和防御功能低下，导致细菌移位和内毒素血症的发生，从而发生SBP或菌血症。SBP是肝硬化患者严重的感染性并发症，是难治性腹水的重要原因之一。临床上肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的发病率达10%～25%，由于细菌移位常并发凝血紊乱、肾功能异常及多器官功能衰竭，导致肝硬化合并SBP感染死亡率将近50％[1]。
目前临床普遍倾向于无论有无症状或（和）体征均行诊断性腹穿，检查腹水常规及细菌培养。腹水白细胞计数及中性粒细胞比例对于SBP的诊断有重要的意义。尽管腹水培养阳性对SBP有确诊意义，但是阳性率低，本文仅为25.0％，其中主要为大肠杆菌。
典型SBP诊断不难，但由于本身肝病的掩盖，SBP的临床表现不典型。本组约一半以上的患者伴发热、腹痛、腹膜刺激征。腹水白细胞计数在SBP诊断上有重要意义，对腹水自细胞计数≤300×106/L者，不能轻易排除SBP，必须密切结合临床各方面加以考虑，并作腹水动态观察，以防漏诊。腹水细菌培养是确诊的主要依据，但阳性率不高，且培养结果报告晚，不利于早期诊断。
SBP治疗的总原则是综合治疗.提高机体抵抗力，给予高糖、输注白蛋白，适当应用新鲜血浆或全血，应及早、足量使用抗生索.不应等待细菌培养和药敏结果。首选抗革兰氏阴性杆菌兼顾抗革兰氏阳性球菌的广谱抗菌索，SBP常迅速加重肝脏损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用，主要是选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性杆菌的抗菌药物，要联合用药，而后根据用药反应及细菌培养结果进一步调整抗菌用药，时间不少于2周[1]。
肝硬化Child—pugh分级评分越高，预后越差。本篇资料显示，肝硬化Child—pugl1分级A级、B级、C级之间死亡率比较有显著性差异，可作为判断SBP预后的指标。肝硬化伴SBP后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，死亡率增加。早期诊断是治疗SBP的关键，SBP治疗是复杂的综合治疗，合理使用抗生素能提高肝硬化合并SBP的治愈率，但不能决定肝硬化患者预后，其预后最终取决于肝病的严重程度。
参考文献：
［1］ 任建林，焦兴元.现代消化病诊疗学［M］.北京：人民军医出版社，2007.
（责任编辑：姜付平）
摘 要：目的：进一步提高肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）临床诊治水平。方法：对32例SBP患者的临床表现、治疗及转归进行回顾性分析。结果：许多SBP患者临床表现不典型，诊断需要依靠腹水细胞计数和细菌培养，Child-Pugh分级与预后相关，且肝功能积分越高，预后越差。结论：SBP的临床诊断应综合考虑，早期诊断及积极治疗是提高SBP生存率的关键。
关键词：肝硬化；自发性细茵性腹膜炎；诊断；预后
中图分类号：R657.3+1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0062-01
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发病率颇高，临床表现多种多样，病死率高。我们回顾总结了32例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现、肝功能、B超、CT等，并排除肝占位。SBP的诊断依据：（1）有腹膜炎症状：发热、腹痛、压痛、反跳痛及肌紧张等；（2）腹水实验室检查：白细胞计数≥300×106/L，中性粒细胞比例＞25％；（3）腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的2项，并除外结核性、癌性腹水可诊断。
1.2 一般资料
32例中男性28例，女性4例；年龄32～72岁，平均52.3岁；病程4～15年；其中肝炎后肝硬化者27例，酒精性肝硬化者5例；按肝硬化患者Child-Pugh分级标准，其中A级7例，B级15例，C级10例。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，多组间均数比较用方差分析，计量、定性资料分别采用ｔ检验和χ2值，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
32例患者中，发热17例（53.1％），腹痛23例（71.9％），腹泻11例（34.4％），20例（62.5％）有腹膜刺激征。
腹水白细胞计数≥300×106/L共23例（71.9％），腹水中性粒细胞比例＞25％共28例（87.5％）。
腹水细菌培养阳性8例（25.0％），其中大肠杆菌7例，副大肠杆菌1例。
所有患者均给予第三代头孢菌素和∕或第三代喹喏酮类抗生素抗感染治疗，疗程不少于2周，同时予以保肝、利尿、抽腹水、补充白蛋白等不同的综合治疗措施，结果治愈10例，好转12例，死亡10例，有效率为68.8％。其中按Child-Pugh分级标准A级无死亡病例，B级死亡6例，C级死亡4例。分析结果显示：Child-Pugh分级评分越高，死亡率越高（χ2＝6.371，P＜0.05）。
3 讨论
肝硬化患者一般营养状况差，由于肠道转运功能减弱、肠道细菌过度生长等原因引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜屏障功能受损，细胞免疫和防御功能低下，导致细菌移位和内毒素血症的发生，从而发生SBP或菌血症。SBP是肝硬化患者严重的感染性并发症，是难治性腹水的重要原因之一。临床上肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的发病率达10%～25%，由于细菌移位常并发凝血紊乱、肾功能异常及多器官功能衰竭，导致肝硬化合并SBP感染死亡率将近50％[1]。
目前临床普遍倾向于无论有无症状或（和）体征均行诊断性腹穿，检查腹水常规及细菌培养。腹水白细胞计数及中性粒细胞比例对于SBP的诊断有重要的意义。尽管腹水培养阳性对SBP有确诊意义，但是阳性率低，本文仅为25.0％，其中主要为大肠杆菌。
典型SBP诊断不难，但由于本身肝病的掩盖，SBP的临床表现不典型。本组约一半以上的患者伴发热、腹痛、腹膜刺激征。腹水白细胞计数在SBP诊断上有重要意义，对腹水自细胞计数≤300×106/L者，不能轻易排除SBP，必须密切结合临床各方面加以考虑，并作腹水动态观察，以防漏诊。腹水细菌培养是确诊的主要依据，但阳性率不高，且培养结果报告晚，不利于早期诊断。
SBP治疗的总原则是综合治疗.提高机体抵抗力，给予高糖、输注白蛋白，适当应用新鲜血浆或全血，应及早、足量使用抗生索.不应等待细菌培养和药敏结果。首选抗革兰氏阴性杆菌兼顾抗革兰氏阳性球菌的广谱抗菌索，SBP常迅速加重肝脏损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用，主要是选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性杆菌的抗菌药物，要联合用药，而后根据用药反应及细菌培养结果进一步调整抗菌用药，时间不少于2周[1]。
肝硬化Child—pugh分级评分越高，预后越差。本篇资料显示，肝硬化Child—pugl1分级A级、B级、C级之间死亡率比较有显著性差异，可作为判断SBP预后的指标。肝硬化伴SBP后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，死亡率增加。早期诊断是治疗SBP的关键，SBP治疗是复杂的综合治疗，合理使用抗生素能提高肝硬化合并SBP的治愈率，但不能决定肝硬化患者预后，其预后最终取决于肝病的严重程度。
参考文献：
［1］ 任建林，焦兴元.现代消化病诊疗学［M］.北京：人民军医出版社，2007.
（责任编辑：姜付平）