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[摘要] 目的 积极防止及处理各种诱发因素,阻止肝性脑病的发生。方法 回顾性分析37例肝性脑病患者的临床资料。结果 37例肝性脑病患者年龄在45～70岁之间,平均年龄(62.5±7.3)岁。经过积极治疗和精心护理均好转出院。结论 肝功能不全的患者(特别是慢性乙肝并发肝硬化腹水患者)过量的蛋白质会增加肝脏的负担,血氨过高和氮代谢不全使功能不全的肝脏趋于衰竭,上消化道出血、严重的感染,快速利尿和大量放腹水可使有效循环血量减少。电解质、酸碱平衡紊乱而诱发肝性脑病,因此应加强临床观察和护理,控制含氮食物的摄入,预防上消化道出血和防治各种感染,保持水电解质酸碱平衡,对肝性脑病的预防及治疗有积极的意义。
[关键词] 肝性脑病;上消化道出血;肝硬化;行为异常;昏迷
[中图分类号] R473.15[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-134-02
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发;主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。而肝性脑病一旦发生,死亡率极高,因而应尽量防止其发生,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义[1]。
1临床资料
我院自2002年3月～2005年2月共收治肝病患者396例,其中观察到肝性脑病患者37例,年龄45～70岁之间,平均年龄(62.5±7.3)岁,经过积极治疗和精心护理均好转出院,现将护理体会报道如下。
2防范措施
2.1肝性脑病的预防
2.1.1治疗原发病原发病的严重程度影响疾病的发生和发展,应根据不同的病因进行合理的治疗和护理,可预防肝脏的进一步损害,对预防肝性脑病的发生具有重要的价值。
2.1.2防治诱因控制含氮食物的摄入,肝功能不全的患者因过量的蛋白质会增加肝脏的负担,血氨过高和氮代谢不全会使功能不全的肝脏趋于衰竭,因此严重肝功能不全的患者应低蛋白饮食;预防上消化道出血。任何原因导致的上消化道出血,会使消化道内含氮物质增多,并且出血可使肝脏血流量减少,肝细胞缺氧受损,使功能不良的肝脏趋于衰竭;预防感染;慎用镇静药、安眠药、麻醉药;保持大便通畅;避免快速利尿和大量放腹水。快速利尿和大量放腹水可使有效循环血量减少,电解质、酸碱平衡紊乱,而诱发肝性脑病[1];因此,大量腹水患者利尿速度不宜过快,以每周体重减轻不超过2kg为宜,应小剂量,间歇给药,同时为保持水、电解质、酸碱平衡,保钾排钠利尿药应交替给药。
2.2加强临床观察
2.2.1熟知患者的一般情况入院后应尽快了解患者的职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、行为、语言、家庭情况等,以便对患者的细微变化做到心中有数。
2.2.2肝性脑病早期症状的观察肝病患者在发生肝性脑病前有轻度的性格和行为改变,如睡眠颠倒、欣快激动、淡漠少言、衣冠不整或随地便溺、应答尚准确、吐词不清且缓慢,可有扑翼样震颤,脑电图多正常。此期可历时数日,有时它因症状不明显而被忽视。因此,我们应密切观察患者是否有肝性脑病的前驱症状,详细观察和记录患者的神志状态及有关体征,及时掌握病情变化,判断疾病的转归,及时准确地为医生提供临床资料,以赢得抢救时间。
3确诊后的护理
3.1一般护理
患者宜安置在单人病室,由专人护理,建立特别护理记录单。对有兴奋、躁动不安或昏迷患者应加强护理,采取必要的防护,如加床档、约束带,有假牙的去假牙、去发夹等,以防发生坠床或其他意外等。饮食上应给予低脂肪、无蛋白、高热量饮食,采用流质为主。如不能进食时,可用鼻饲法,导管选择较软的,并涂以润滑油。插管时应慎重,防止用力过猛,以免损伤食道,引起曲张的静脉破裂出血。胃管注入的食物要加温,不宜过快、过急、过多,以免引起嗳气、上腹饱胀、呕吐等。每隔2小时灌注一次,每次200mL左右。
3.2保持大便通畅
用生理盐水或弱酸性溶液(食醋10~20mL,加清水或生理盐水500~1000mL)清洁灌肠,应禁忌用肥皂水灌肠[2]。灌肠后可注入1～2g新霉素,1∶5000呋喃西林100mL,减少肠道有毒物质的产生与吸收。口服乳果糖[3]使肠腔呈酸性,减少腐败,从而减少氨、胺、硫醇等物质的生成和吸收,应用剂量为(15～45)mL/次,维持稀软大便2～3次/日,粪pH 5～6为宜。注意保暖,防止受凉而继发感染,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。定期翻身,加强皮肤护理,注意口腔清洁,以防感染。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压,并作记录,严格记录液体出入量。
3.3病情观察与护理
根据肝性脑病的临床过程及50%以上的病例有诱因存在,肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。有肝性脑病诱发因素存在的情况下,应严密观察下列病情改变[2]。
(1)密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。
(2)观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血钠、钾、尿素氮和二氧化碳结合力,每日入液量以不超过2500mL为宜,尿少时入液量应相应减少,以免血液稀释,血钠过低,导致低钠血症[4],加重昏迷,所以必须正确记录每日液体出入量,以利于掌握病情,确定治疗方案。
(3)及时发现出血、休克脑水肿等,并及时协助医生处理。脑水肿可用脱水剂20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注,也可用50%葡萄糖静脉注射。在使用脱水剂过程中应注意水、电解质平衡,随时抽血查钾、钠、氯等。
(4)如患者神志丧失或完全进入深昏迷,对各种刺激无反应,瞳孔散大或有惊厥,此时已进入昏迷阶段,应按昏迷护理常规进行护理[3]。
4健康教育
应指导患者和家属掌握引起肝性脑病的基本知识,防止和减少肝性脑病的发生,使患者及家属认识到病情的严重性。嘱患者要加强自我保健意识,树立战胜疾病的信心。肝性脑病主要由各类肝硬化所致,并且有明显的诱发因素,要求患者自觉避免诱因。即限制蛋白质摄入,改变不良习惯及方式,不滥用对肝有损害的药物,保持大便通畅,避免各种感染,戒烟酒等[4]。
家属要给予精神支持和生活照顾,指导家属学会观察患者病情的变化,特别是思维过程的变化,性格行为、睡眠等有关精神神经的改变,一旦出现应及时治疗,防止病情恶化。
5讨论
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义。肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。
因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血钠、钾、尿素氮和二氧化碳结合力,正确记录每日液体出入量,及时发现出血、休克、脑水肿等,以利于掌握病情,确定治疗方案;因此,加强临床观察和护理,控制含氮食物的摄入,预防上消化道出血和防治各种感染,保持水电解质酸碱平衡,对肝性脑病的预防及治疗有积极的意义。
[参考文献]
[1] 姚景鹏. 内科护理学(高等医药院校教材)[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:190-195.
[2] 韩德五,刘进春. 肝性脑病的治疗[J]. 临床肝胆病杂志,2004,10(5):264-266.
[3] Shuliat’ev IS, Il’chenko Llu,Vinnitskaia EV,et al. lactulose in treatment of hepatic encephalopathy in patient with liver cirrhosis[J]. Eksp Klin Gastroenterol,2002,5:38-41.
[4] 胡继伟,许青田,郝红梅. 肝硬化腹水并发低钠血症临床分析[J]. 河南医药信息,2001,9(12):30.
(收稿日期:2009-04-27)
[关键词] 肝性脑病;上消化道出血;肝硬化;行为异常;昏迷
[中图分类号] R473.15[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-134-02
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发;主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。而肝性脑病一旦发生,死亡率极高,因而应尽量防止其发生,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义[1]。
1临床资料
我院自2002年3月～2005年2月共收治肝病患者396例,其中观察到肝性脑病患者37例,年龄45～70岁之间,平均年龄(62.5±7.3)岁,经过积极治疗和精心护理均好转出院,现将护理体会报道如下。
2防范措施
2.1肝性脑病的预防
2.1.1治疗原发病原发病的严重程度影响疾病的发生和发展,应根据不同的病因进行合理的治疗和护理,可预防肝脏的进一步损害,对预防肝性脑病的发生具有重要的价值。
2.1.2防治诱因控制含氮食物的摄入,肝功能不全的患者因过量的蛋白质会增加肝脏的负担,血氨过高和氮代谢不全会使功能不全的肝脏趋于衰竭,因此严重肝功能不全的患者应低蛋白饮食;预防上消化道出血。任何原因导致的上消化道出血,会使消化道内含氮物质增多,并且出血可使肝脏血流量减少,肝细胞缺氧受损,使功能不良的肝脏趋于衰竭;预防感染;慎用镇静药、安眠药、麻醉药;保持大便通畅;避免快速利尿和大量放腹水。快速利尿和大量放腹水可使有效循环血量减少,电解质、酸碱平衡紊乱,而诱发肝性脑病[1];因此,大量腹水患者利尿速度不宜过快,以每周体重减轻不超过2kg为宜,应小剂量,间歇给药,同时为保持水、电解质、酸碱平衡,保钾排钠利尿药应交替给药。
2.2加强临床观察
2.2.1熟知患者的一般情况入院后应尽快了解患者的职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、行为、语言、家庭情况等,以便对患者的细微变化做到心中有数。
2.2.2肝性脑病早期症状的观察肝病患者在发生肝性脑病前有轻度的性格和行为改变,如睡眠颠倒、欣快激动、淡漠少言、衣冠不整或随地便溺、应答尚准确、吐词不清且缓慢,可有扑翼样震颤,脑电图多正常。此期可历时数日,有时它因症状不明显而被忽视。因此,我们应密切观察患者是否有肝性脑病的前驱症状,详细观察和记录患者的神志状态及有关体征,及时掌握病情变化,判断疾病的转归,及时准确地为医生提供临床资料,以赢得抢救时间。
3确诊后的护理
3.1一般护理
患者宜安置在单人病室,由专人护理,建立特别护理记录单。对有兴奋、躁动不安或昏迷患者应加强护理,采取必要的防护,如加床档、约束带,有假牙的去假牙、去发夹等,以防发生坠床或其他意外等。饮食上应给予低脂肪、无蛋白、高热量饮食,采用流质为主。如不能进食时,可用鼻饲法,导管选择较软的,并涂以润滑油。插管时应慎重,防止用力过猛,以免损伤食道,引起曲张的静脉破裂出血。胃管注入的食物要加温,不宜过快、过急、过多,以免引起嗳气、上腹饱胀、呕吐等。每隔2小时灌注一次,每次200mL左右。
3.2保持大便通畅
用生理盐水或弱酸性溶液(食醋10~20mL,加清水或生理盐水500~1000mL)清洁灌肠,应禁忌用肥皂水灌肠[2]。灌肠后可注入1～2g新霉素,1∶5000呋喃西林100mL,减少肠道有毒物质的产生与吸收。口服乳果糖[3]使肠腔呈酸性,减少腐败,从而减少氨、胺、硫醇等物质的生成和吸收,应用剂量为(15～45)mL/次,维持稀软大便2～3次/日,粪pH 5～6为宜。注意保暖,防止受凉而继发感染,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。定期翻身,加强皮肤护理,注意口腔清洁,以防感染。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压,并作记录,严格记录液体出入量。
3.3病情观察与护理
根据肝性脑病的临床过程及50%以上的病例有诱因存在,肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。有肝性脑病诱发因素存在的情况下,应严密观察下列病情改变[2]。
(1)密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。
(2)观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血钠、钾、尿素氮和二氧化碳结合力,每日入液量以不超过2500mL为宜,尿少时入液量应相应减少,以免血液稀释,血钠过低,导致低钠血症[4],加重昏迷,所以必须正确记录每日液体出入量,以利于掌握病情,确定治疗方案。
(3)及时发现出血、休克脑水肿等,并及时协助医生处理。脑水肿可用脱水剂20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注,也可用50%葡萄糖静脉注射。在使用脱水剂过程中应注意水、电解质平衡,随时抽血查钾、钠、氯等。
(4)如患者神志丧失或完全进入深昏迷,对各种刺激无反应,瞳孔散大或有惊厥,此时已进入昏迷阶段,应按昏迷护理常规进行护理[3]。
4健康教育
应指导患者和家属掌握引起肝性脑病的基本知识,防止和减少肝性脑病的发生,使患者及家属认识到病情的严重性。嘱患者要加强自我保健意识,树立战胜疾病的信心。肝性脑病主要由各类肝硬化所致,并且有明显的诱发因素,要求患者自觉避免诱因。即限制蛋白质摄入,改变不良习惯及方式,不滥用对肝有损害的药物,保持大便通畅,避免各种感染,戒烟酒等[4]。
家属要给予精神支持和生活照顾,指导家属学会观察患者病情的变化,特别是思维过程的变化,性格行为、睡眠等有关精神神经的改变,一旦出现应及时治疗,防止病情恶化。
5讨论
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义。肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。
因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血钠、钾、尿素氮和二氧化碳结合力,正确记录每日液体出入量,及时发现出血、休克、脑水肿等,以利于掌握病情,确定治疗方案;因此,加强临床观察和护理,控制含氮食物的摄入,预防上消化道出血和防治各种感染,保持水电解质酸碱平衡,对肝性脑病的预防及治疗有积极的意义。
[参考文献]
[1] 姚景鹏. 内科护理学(高等医药院校教材)[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:190-195.
[2] 韩德五,刘进春. 肝性脑病的治疗[J]. 临床肝胆病杂志,2004,10(5):264-266.
[3] Shuliat’ev IS, Il’chenko Llu,Vinnitskaia EV,et al. lactulose in treatment of hepatic encephalopathy in patient with liver cirrhosis[J]. Eksp Klin Gastroenterol,2002,5:38-41.
[4] 胡继伟,许青田,郝红梅. 肝硬化腹水并发低钠血症临床分析[J]. 河南医药信息,2001,9(12):30.
(收稿日期:2009-04-27)