论文部分内容阅读
【关键词】系统性红斑狼疮;急性兰尾炎;误诊
【中图分類号】R154 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）05-0274-01
1 临床资料：
患者男性，28岁，因发现面部红斑伴脱发7月，下腹痛、头晕、四肢酸痛1天诊断为系统性红斑狼疮入院。患者于6个月前始因日光爆晒双侧面颊部和鼻梁部出现红斑，后面部红斑逐渐加重且伴有脱发，1月后就诊，诊断为"蝶型红斑"住院治疗，症状未缓解，故转于内地医院，确诊为"系统性红斑狼疮"，给予强的松20mg顿服，症状缓解，治疗3个月后出院。于1天前突然出现下腹痛，以脐下和右下腹为主，即来诊，查血常规正常。腹部B超未见异常。门诊以"系统性红斑狼疮"收住相关科室。入院后双侧下腹部轻度疼痛，伴腹泻、便血，体温正常。给予抗炎、对症及应用皮质激素治疗，腹痛缓解。住院期间患者再次突发下腹疼痛，以右侧为重，左侧稍轻，伴恶心、呕吐，持续数分钟后可自行缓解。一日后下腹部疼痛未见减轻，而表现为以左下腹稍重，右下腹痛则减轻。体温38.8℃，B超示：腹腔肠管扩张，少量腹腔积液;右下腹部低回声暗区。腹部平片见肠管扩张;左中腹小肠见4-5个小液平，考虑小肠不全梗阻。经普外科会诊后转入普外科治疗。转入查体： 腹部膨隆，腹式呼吸减弱;腹肌稍紧张，下腹部压痛、反跳痛明显，以左侧为重;叩诊移动性浊音可疑阳性;听诊肠鸣音稍减弱。诊断为：（1）.急性腹膜炎;（2）.急性阑尾炎穿孔并兰尾周围脓肿，（3）. 不全肠梗阻？ （4）. 系统性红斑狼疮。经积极完善术前准备， 急诊在全麻下行剖腹探查、脓肿引流术。术中见腹腔有少量淡黄色微浊渗液;大网膜充血水肿增厚明显，边缘褐色变并覆盖肠管;肠管间有大量灰白色脓苔附着粘连;回肠50cm及盲肠充血水肿扩张明显;回盲部夹角与乙状结肠和后腹膜共同形成一脓肿，并有大量灰白色稠厚脓汁溢出，有粪臭，扩大后吸出一团约3cm大小黑色坏死组织及脓汁约80ML，未能找到阑尾及穿孔处，也未见粪汁及肠液流出。脓腔以1%双氧水冲洗后，再用大量温生理盐水冲洗吸尽，探查腹腔无其他异常后， 脓腔置两根血浆管自切口右侧腹壁戳孔引出固定，盆腔置一根血浆管自切口左侧腹壁戳孔引出固定。术后第5天病人出现肠瘘， 给予抗炎、补液、营养支持、对症及应用生长抑素治疗半月，肠瘘治愈。术后第12天因长期服用激素，活动过剧腹部切口裂开，经换药等处理切口愈合，痊愈出院，住院77天。
2 讨论：
分析误诊原因，主要有以下几点：（1）患者以面部红斑伴脱发7月，出现双侧下腹部轻度疼痛、头晕、四肢酸痛1天为主要表现入院。诊断为系统性红斑狼疮。入院后双侧下腹部轻度疼痛，伴腹泻、便血，体温正常，血细胞分析正常。在入院前期20天内腹痛时轻时重，但以轻度腹痛为主，经抗炎等治疗后腹部症状体征可缓解。因系统性红斑狼疮为多脏器损害的自身免疫性疾病，故将上述表现考虑为系统性红斑狼疮活动期的腹部表现，对腹部其它炎症性病变考虑不细。（2）入院后21天，患者再次突发下腹部疼痛，以左侧为主，右侧较轻，伴恶心、呕吐、高热。B超示：腹腔肠管扩张，腹腔少量积液，右下腹低回声声暗区，腹部平片见肠管扩张;左中腹小肠见4-5个小液平，考虑小肠不全梗阻。此时已属急性阑尾炎化脓穿孔，阑尾周围脓肿形成，引起肠麻痹致小肠不全梗阻的典型表现。但考虑到患者主要诊断为系统性红斑狼疮，既往及此次入院有便血，出现右下腹低回声暗区，考虑为腹腔血性渗出性积液而左右了对阑尾周围服肿形成的包裹性积液的认识。由于对阑尾炎的认识不足，对出现不全肠梗阻给予再保守治疗两天，造成诊断和治疗的再次延误。（3）系统性红斑狼疮的治疗，强的松属首选，并须长期服用，可导致机体免疫机制受抑制，抗病能力降低，易诱发化脓性炎症，该患者在强的松治疗期间出现下腹痛及右下腹痛，应考虑到合并急性阑尾炎的可能，但未引起重视。（4）在整个病程中，由于系统性红斑狼疮的多脏器损害所致临床表现的多样性、复杂性，左右了对腹部情况的判断，尤其患者入院前有便血史，入院后腹痛伴有便血，使医务人员的思维向系统性红斑狼疮引起的腹部表现方向靠的多，而考虑外科急腹症较少。（5）由于首诊疾病为系统性红斑狼疮而收住他科治疗，对病程中腹部情况的出现虽有相关专科会诊，但由于病情的特殊性、复杂性，在专科会诊后的腹部情况变化未能做到反复、及时、细致的检查、判断，以尽可能准确掌握疾病发展变化的规律和特征，及早得到确诊，在该患者的诊疗过程中，在此环节上的工作方显不足。
【中图分類号】R154 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）05-0274-01
1 临床资料：
患者男性，28岁，因发现面部红斑伴脱发7月，下腹痛、头晕、四肢酸痛1天诊断为系统性红斑狼疮入院。患者于6个月前始因日光爆晒双侧面颊部和鼻梁部出现红斑，后面部红斑逐渐加重且伴有脱发，1月后就诊，诊断为"蝶型红斑"住院治疗，症状未缓解，故转于内地医院，确诊为"系统性红斑狼疮"，给予强的松20mg顿服，症状缓解，治疗3个月后出院。于1天前突然出现下腹痛，以脐下和右下腹为主，即来诊，查血常规正常。腹部B超未见异常。门诊以"系统性红斑狼疮"收住相关科室。入院后双侧下腹部轻度疼痛，伴腹泻、便血，体温正常。给予抗炎、对症及应用皮质激素治疗，腹痛缓解。住院期间患者再次突发下腹疼痛，以右侧为重，左侧稍轻，伴恶心、呕吐，持续数分钟后可自行缓解。一日后下腹部疼痛未见减轻，而表现为以左下腹稍重，右下腹痛则减轻。体温38.8℃，B超示：腹腔肠管扩张，少量腹腔积液;右下腹部低回声暗区。腹部平片见肠管扩张;左中腹小肠见4-5个小液平，考虑小肠不全梗阻。经普外科会诊后转入普外科治疗。转入查体： 腹部膨隆，腹式呼吸减弱;腹肌稍紧张，下腹部压痛、反跳痛明显，以左侧为重;叩诊移动性浊音可疑阳性;听诊肠鸣音稍减弱。诊断为：（1）.急性腹膜炎;（2）.急性阑尾炎穿孔并兰尾周围脓肿，（3）. 不全肠梗阻？ （4）. 系统性红斑狼疮。经积极完善术前准备， 急诊在全麻下行剖腹探查、脓肿引流术。术中见腹腔有少量淡黄色微浊渗液;大网膜充血水肿增厚明显，边缘褐色变并覆盖肠管;肠管间有大量灰白色脓苔附着粘连;回肠50cm及盲肠充血水肿扩张明显;回盲部夹角与乙状结肠和后腹膜共同形成一脓肿，并有大量灰白色稠厚脓汁溢出，有粪臭，扩大后吸出一团约3cm大小黑色坏死组织及脓汁约80ML，未能找到阑尾及穿孔处，也未见粪汁及肠液流出。脓腔以1%双氧水冲洗后，再用大量温生理盐水冲洗吸尽，探查腹腔无其他异常后， 脓腔置两根血浆管自切口右侧腹壁戳孔引出固定，盆腔置一根血浆管自切口左侧腹壁戳孔引出固定。术后第5天病人出现肠瘘， 给予抗炎、补液、营养支持、对症及应用生长抑素治疗半月，肠瘘治愈。术后第12天因长期服用激素，活动过剧腹部切口裂开，经换药等处理切口愈合，痊愈出院，住院77天。
2 讨论：
分析误诊原因，主要有以下几点：（1）患者以面部红斑伴脱发7月，出现双侧下腹部轻度疼痛、头晕、四肢酸痛1天为主要表现入院。诊断为系统性红斑狼疮。入院后双侧下腹部轻度疼痛，伴腹泻、便血，体温正常，血细胞分析正常。在入院前期20天内腹痛时轻时重，但以轻度腹痛为主，经抗炎等治疗后腹部症状体征可缓解。因系统性红斑狼疮为多脏器损害的自身免疫性疾病，故将上述表现考虑为系统性红斑狼疮活动期的腹部表现，对腹部其它炎症性病变考虑不细。（2）入院后21天，患者再次突发下腹部疼痛，以左侧为主，右侧较轻，伴恶心、呕吐、高热。B超示：腹腔肠管扩张，腹腔少量积液，右下腹低回声声暗区，腹部平片见肠管扩张;左中腹小肠见4-5个小液平，考虑小肠不全梗阻。此时已属急性阑尾炎化脓穿孔，阑尾周围脓肿形成，引起肠麻痹致小肠不全梗阻的典型表现。但考虑到患者主要诊断为系统性红斑狼疮，既往及此次入院有便血，出现右下腹低回声暗区，考虑为腹腔血性渗出性积液而左右了对阑尾周围服肿形成的包裹性积液的认识。由于对阑尾炎的认识不足，对出现不全肠梗阻给予再保守治疗两天，造成诊断和治疗的再次延误。（3）系统性红斑狼疮的治疗，强的松属首选，并须长期服用，可导致机体免疫机制受抑制，抗病能力降低，易诱发化脓性炎症，该患者在强的松治疗期间出现下腹痛及右下腹痛，应考虑到合并急性阑尾炎的可能，但未引起重视。（4）在整个病程中，由于系统性红斑狼疮的多脏器损害所致临床表现的多样性、复杂性，左右了对腹部情况的判断，尤其患者入院前有便血史，入院后腹痛伴有便血，使医务人员的思维向系统性红斑狼疮引起的腹部表现方向靠的多，而考虑外科急腹症较少。（5）由于首诊疾病为系统性红斑狼疮而收住他科治疗，对病程中腹部情况的出现虽有相关专科会诊，但由于病情的特殊性、复杂性，在专科会诊后的腹部情况变化未能做到反复、及时、细致的检查、判断，以尽可能准确掌握疾病发展变化的规律和特征，及早得到确诊，在该患者的诊疗过程中，在此环节上的工作方显不足。