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摘 要目的：探讨腹腔镜治疗小儿阑尾炎的疗效。 方法：采用腹腔镜阑尾切除术治疗小儿急性阑尾炎31例。结果：31例均于腹腔镜下顺利完成阑尾切除术。手术时间25～65min,平均42min。无中转开腹行阑尾切除术。结论：腹腔镜小儿阑尾切除术具有安全、微创、并发症少及恢复快的优点，值得推广。
关键词腹腔镜；阑尾切除术；小儿
腹腔镜小儿阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）具有安全、微创、术后并发症少及胃肠功能恢复快的优点。我院2005年3月至2008年3月采用腹腔镜阑尾切除术治疗小儿急性阑尾炎31例，疗效满意。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
31例中男17例，女14例，年龄5～13岁，平均9.2岁。发病至手术时间8～25小时。均无心血管、内分泌、呼吸系统并发症。
1.2方法
全部采用气管插管全麻，取仰卧头低足高位，右半身偏高呈左倾。根据小儿体型和腹腔镜型号在脐上作5～10mm弧形皮肤切口，经切口穿入直径10mmT rocar 建立二氧化碳气腹，气腹压在8～12mmHg时置入腹腔镜，在电视直视下，依照右上、左上、左下盆腔、右下顺序探查全腹明确诊断，镜下诊断为急性化脓性阑尾炎17例，急性单纯性阑尾炎10例，急性阑尾炎坏疽穿孔4例。分别在腹白线耻骨联合上方（3～4横指）和左侧腹直肌外缘脐左下方（与阑尾根部水平相当）穿入直径5mm Trocar, 置入手术器械操作。沿升结肠带下寻及阑尾，用无齿抓钳提取阑尾头端并提起展开阑尾系膜，以分离钳贴近阑尾逐步双极电凝凝切系膜至阑尾根部，4号丝线双重套扎阑尾根部，在结扎线远端1cm处再结扎1次或上钛夹以封闭远端阑尾管腔，在其结扎线之间剪断阑尾，对阑尾根部糜烂穿孔者行8字缝合并大网膜覆盖，生理盐水少量多次局部腹腔冲洗并吸尽。消除气腹，腹部切口缝合或用创可贴粘合。术后应用抗生素2～3天，感染严重者延长至5天。
2结果
本组31例均于腹腔镜下顺利完成阑尾切除术，手术时间25～65min,平均42min。无中转开腹行阑尾切除术者，无肠出血、肠瘘、残株炎并发症发生。24小时后恢复进食，术后3～6天痊愈出院。
3讨论
腹腔镜阑尾切除术除具有安全、微创、恢复快、疤痕轻等腹腔镜的共同优点外，更重要的是能较好避免术后肠粘连、感染等并发症[1]。本组31例均在腹腔镜下完成阑尾切除术,手术平均时间在42 min，无中转开腹者。
随着缝合打结技术的提高和器械的改进，对LA操作时腹壁穿刺孔有了更多选择[2,3]。施耀新等[3]对LA操作时腹壁穿刺孔做了改进：脐部穿刺孔不变，原在麦氏点的穿刺孔，改在腹白线侧脐与耻骨联合连线中点偏下，左下腹的穿刺孔改进在左侧腹直肌外缘位于脐左下（与阑尾根部水平相当），使两操作孔位置相对较近便于操作者掌握并可使2个操作钳操作方向一致，可减少方向控制难度，也便于两者协调操作。本组采用该方法。耻骨联合上方的穿刺孔操作空间增大，便于牵引固定和分离阑尾，左侧穿刺孔选择在阑尾根部的同一水平，有利于套扎阑尾根部的操作，通过对穿刺位置的改进，给术者带来方便，可以大大缩短手术时间。
阑尾系膜的处理是腹腔镜阑尾切除术中预防出血的关键，对阑尾系膜内凝不彻底或在剪断系膜时损伤阑尾动脉是出血的主要原因。我们要求术中彻底解剖阑尾系膜，松解粘连并尽量将其平展，以分离钳贴近阑尾逐步双极电凝凝切系膜至阑尾根部。对明显水肿增厚的系膜电凝棒内凝时间应每次30s，温度130 oC或用双极电凝钳2～3次，在凝固带最薄处剪开。腹腔感染是影响疗效的重要因素，其原因多系阑尾内容物溢出，冲洗不彻底而污染腹腔所致[5]。对此，本组在探查时对腹腔有脓性渗液或阑尾内容物污染者先予吸除，再反复冲洗直至清洁；阑尾切除后残端采用电凝棒内凝后可在表面形成一薄层蛋白凝固膜覆盖，减少了残端粘膜分泌；对阑尾根部糜烂穿孔者行8字缝合并大网膜覆盖，生理盐水少量多次局部腹腔冲洗并吸尽，有效避免了残株炎或脓肿发生。
腹腔镜小儿阑尾切除术手术侵袭性小，术后疼痛轻，肠功能干扰小，腹壁美容效果好。具有安全、微创、并发症少及恢复快的优点，值得推广。
参考文献
[1]乐盛麟.腹腔镜小儿阑尾切除术微创进展[J].临床小儿外科杂志，2004:3（6）:447-448.
[2]周辉霞、周欣、卞红强.二孔法腹腔镜小儿阑尾切除术体会[J].中华小儿外科杂志.2003;24(3):216-217.
[3]李功俊、董明武、张晓军.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志.2004;25(4):310-311.
[4]施耀新、张德胜、张冲.小儿腹腔镜阑尾切除术69例临床分析[J].南通医学院学报2004:24（4）:509.
[5]吴博、崔华雷、王晓晔,等.小儿阑尾周围脓肿的腹腔镜手术治疗[J].临床小儿外科杂志，2007:6（2）:40-41.
关键词腹腔镜；阑尾切除术；小儿
腹腔镜小儿阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）具有安全、微创、术后并发症少及胃肠功能恢复快的优点。我院2005年3月至2008年3月采用腹腔镜阑尾切除术治疗小儿急性阑尾炎31例，疗效满意。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
31例中男17例，女14例，年龄5～13岁，平均9.2岁。发病至手术时间8～25小时。均无心血管、内分泌、呼吸系统并发症。
1.2方法
全部采用气管插管全麻，取仰卧头低足高位，右半身偏高呈左倾。根据小儿体型和腹腔镜型号在脐上作5～10mm弧形皮肤切口，经切口穿入直径10mmT rocar 建立二氧化碳气腹，气腹压在8～12mmHg时置入腹腔镜，在电视直视下，依照右上、左上、左下盆腔、右下顺序探查全腹明确诊断，镜下诊断为急性化脓性阑尾炎17例，急性单纯性阑尾炎10例，急性阑尾炎坏疽穿孔4例。分别在腹白线耻骨联合上方（3～4横指）和左侧腹直肌外缘脐左下方（与阑尾根部水平相当）穿入直径5mm Trocar, 置入手术器械操作。沿升结肠带下寻及阑尾，用无齿抓钳提取阑尾头端并提起展开阑尾系膜，以分离钳贴近阑尾逐步双极电凝凝切系膜至阑尾根部，4号丝线双重套扎阑尾根部，在结扎线远端1cm处再结扎1次或上钛夹以封闭远端阑尾管腔，在其结扎线之间剪断阑尾，对阑尾根部糜烂穿孔者行8字缝合并大网膜覆盖，生理盐水少量多次局部腹腔冲洗并吸尽。消除气腹，腹部切口缝合或用创可贴粘合。术后应用抗生素2～3天，感染严重者延长至5天。
2结果
本组31例均于腹腔镜下顺利完成阑尾切除术，手术时间25～65min,平均42min。无中转开腹行阑尾切除术者，无肠出血、肠瘘、残株炎并发症发生。24小时后恢复进食，术后3～6天痊愈出院。
3讨论
腹腔镜阑尾切除术除具有安全、微创、恢复快、疤痕轻等腹腔镜的共同优点外，更重要的是能较好避免术后肠粘连、感染等并发症[1]。本组31例均在腹腔镜下完成阑尾切除术,手术平均时间在42 min，无中转开腹者。
随着缝合打结技术的提高和器械的改进，对LA操作时腹壁穿刺孔有了更多选择[2,3]。施耀新等[3]对LA操作时腹壁穿刺孔做了改进：脐部穿刺孔不变，原在麦氏点的穿刺孔，改在腹白线侧脐与耻骨联合连线中点偏下，左下腹的穿刺孔改进在左侧腹直肌外缘位于脐左下（与阑尾根部水平相当），使两操作孔位置相对较近便于操作者掌握并可使2个操作钳操作方向一致，可减少方向控制难度，也便于两者协调操作。本组采用该方法。耻骨联合上方的穿刺孔操作空间增大，便于牵引固定和分离阑尾，左侧穿刺孔选择在阑尾根部的同一水平，有利于套扎阑尾根部的操作，通过对穿刺位置的改进，给术者带来方便，可以大大缩短手术时间。
阑尾系膜的处理是腹腔镜阑尾切除术中预防出血的关键，对阑尾系膜内凝不彻底或在剪断系膜时损伤阑尾动脉是出血的主要原因。我们要求术中彻底解剖阑尾系膜，松解粘连并尽量将其平展，以分离钳贴近阑尾逐步双极电凝凝切系膜至阑尾根部。对明显水肿增厚的系膜电凝棒内凝时间应每次30s，温度130 oC或用双极电凝钳2～3次，在凝固带最薄处剪开。腹腔感染是影响疗效的重要因素，其原因多系阑尾内容物溢出，冲洗不彻底而污染腹腔所致[5]。对此，本组在探查时对腹腔有脓性渗液或阑尾内容物污染者先予吸除，再反复冲洗直至清洁；阑尾切除后残端采用电凝棒内凝后可在表面形成一薄层蛋白凝固膜覆盖，减少了残端粘膜分泌；对阑尾根部糜烂穿孔者行8字缝合并大网膜覆盖，生理盐水少量多次局部腹腔冲洗并吸尽，有效避免了残株炎或脓肿发生。
腹腔镜小儿阑尾切除术手术侵袭性小，术后疼痛轻，肠功能干扰小，腹壁美容效果好。具有安全、微创、并发症少及恢复快的优点，值得推广。
参考文献
[1]乐盛麟.腹腔镜小儿阑尾切除术微创进展[J].临床小儿外科杂志，2004:3（6）:447-448.
[2]周辉霞、周欣、卞红强.二孔法腹腔镜小儿阑尾切除术体会[J].中华小儿外科杂志.2003;24(3):216-217.
[3]李功俊、董明武、张晓军.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志.2004;25(4):310-311.
[4]施耀新、张德胜、张冲.小儿腹腔镜阑尾切除术69例临床分析[J].南通医学院学报2004:24（4）:509.
[5]吴博、崔华雷、王晓晔,等.小儿阑尾周围脓肿的腹腔镜手术治疗[J].临床小儿外科杂志，2007:6（2）:40-41.