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【摘要】 目的 探讨新生儿ABO溶血病(ABO HDN)溶血三项试验不同结果与胆红素水平的相关性。方法 对85例ABO HDN患儿进行血清溶血三项试验[抗人球蛋白试验(DAT)、游离抗体试验、抗体释放试验]、母亲IgG抗A(B)抗体、血清胆红素等测定。结果 ABO HDN患儿DAT阳性者血清总胆红素峰值与DAT阴性者比较,差异有统计学意义(P<0.05,0.01);DAT阴性间比较、DAT阳性间比较(P>0.05),差异无统计学意义。新生儿ABO HDN患儿母亲血型抗体与血清总胆红素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ABO HDN患儿DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性时,血清胆红素水平增高较明显,DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性时,新生儿ABO HDN相对较轻,而母亲IgG抗体效价高低不能反映HDN的严重程度,这可为临床合理治疗HDN提供帮助。
【关键词】新生儿溶血病; 抗人球蛋白试验;游离抗体试验,抗体释放试验;血清胆红素;IgG抗A(B)
Research on the relevance between different results of hemolysis detection tests and serum bilirubin levels of hemolytic disease of the newborn
SHI Chang hong,LI Cun yu,CAO Zong xin,et al.Department of Pediatrics,the center Hospital of Tengzhou,Tengzhou277500,China
【Abstract】 Objective To study the relevance between different results of three hemolysis detection tests and serum bilirubin levels of ABO hemolytic disease of the newborn(ABO HDN).Methods Serological hemolysis three tests(direct anti human globulin test,free antibody test,antibody release test),maternal anti A(B)IgG antibodies,serum bilirubin were examined in 85 cases of ABO HDN.Results There were significant differences in levels of total serum bilirubin(TSB)between groups of DAT positive and groups of DAT negative(P<0.05,or P<0.01).There weren’t significants difference between groups of DAT positive or groups of DAT negative in levels of total serum bilirubin(P>0.05).There wasn’t significant difference between maternal antibodies titer and levels of total serum bilirubin(P>0.05).Conclusion When DAT is positive,the serum bilirubin level was significantly increased,and maternal antibodies titer couldn’t show severity of ABO HDN.It could be helpfull for the clinical treatment of ABO HDN.
【Key words】ABO hemolytic disease of the newborn;direct anti human globulin test; Free antibody test; Antibody release test; Serum bilirubin;Anti A(B)IgG antibody
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.12
新生儿溶血病(HDN)特指由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿血液循环,引起胎儿或新生儿红细胞破坏。多种血型系统能够引起HDN,最常见的是ABO血型系统,其次为Rh血型系统,其他血型系统引起者偶见。该病仅发生在胎儿和新生儿早期可导致高胆红素血症,严重者易并发胆红素脑病,致新生儿死亡或遗留智力发育障碍、听力损害等。因此早期进行HDN的诊断,可以争取治疗时间,控制疾病的严重程度,提高治疗减少后遗症的发生。由于HDN不及时诊治易留有神经系统后遗症,早期开展HDN检测试验十分重要,可为临床提供HDN的诊断依据。
HDN血型不合引起溶血的检测项目主要有三个:直接抗人球蛋白试验(DAT)、游离抗体检测、放散试验。本试验研究了三项试验不同的临床实验阳性结果与HDN严重程度,血清胆红素水平的相关性。
1 资料和方法
1.1 病例选择 2008年6月至2009年11月滕州市中心人民医院新生儿科确诊的ABO HDN患者85例,全部为汉族,其中男49例,女36例。入院日龄:6~12 h 3例,13~24 h 21例,1~2 d 37例,3~7 d 24例。体质量最轻者2.3 kg,体质量最重者为4.4 kg,体质量2.0~2.5 kg 3例,2.5~3.0 kg12例,3.0~4.0 kg48例,>4.0 kg3例,平均体质量3.3 kg。胎龄≥35周,其中35~37周4例,余均为足月儿。排除35周以下早产、窒息、感染和畸形。
1.2 实验室及血清学检查 患儿入院后均做母婴血型、血清免疫学溶血三项试验[改良直接抗人球蛋白试验(DAT)、游离抗体试验、抗体释放试验]、母亲抗体测定、血清胆红素测定、血常规及网织红细胞。每日检测经皮胆红素(采用南京理工大学科技咨询开发公司生产的JH20 1A型经皮测胆仪)。
1.3 检验方法 参照全国临床检验操作规程[1],采用改进微柱凝胶技术进行DAT、游离抗体试验、抗体释放试验及抗体测定。
1.4 HDN诊断标准 ①高间接胆红素血症;②ABO或Rh血型系统不合;③HDN的实验室确诊依赖溶血三项检测试验[2],三项中任何二项阳性可确诊为HDN,其中放散试验一项阳性即可确诊,DAT或游离抗体试验一项阳性为可疑[3]。
1.5 临床表现 22例出现贫血,其中血红蛋白(Hb)为144~120 g/L19例(22.4%),Hb 120~90 g/L3例(3.5%),Hb最低为100 g/L; Hb为145~220 g/L63例(74.1%)。6例发现肝大,1例脾大,无1例水肿。黄疸出现时间:出生12 h内5例(5.9%);13~24 h 28例(32.9%); 1~2 d 31例(36.5%),3~7 d 21例(24.7%)。黄疸程度:总胆红素>342 μmol/L者11例(12.9%); 256.5~342 μmol/L22例(25.9%); 220.6~256.5 μmol/L者49例(57.6%)<220.6 μmol/L者3例(3.5%)。黄疸消退时间5~12 d,平均8 d。
1.6 治疗 所有病例均采用双面蓝光照射,根据黄疸情况给予连续或间歇照射,照射时间(24~96 h)。酶诱导剂苯巴比妥5 mg/(kg•d),分2~3次口服,茵栀黄清热利胆退黄,补液、加强喂养等治疗; 重症溶血病的早期给予大剂量丙种球蛋白,用量为1 g/kg,4~6 h内静脉滴注,对生后1周内的重症高胆红素血症患儿加用白蛋白,用量1 g/kg加葡萄糖液20~30 ml静脉滴注。少数黄疸出现早、胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者,经上述治疗胆红素水平无明显下降者进行换血治疗。
1.7 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行数据统计。计量资料均以均数±标准差(x±s)表示,两组间用独立样本t检验比较,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新生儿HDN溶血三项试验结果 ABO HDN患儿溶血三项均为阳性者15例(17.6%);释放试验及游离试验阳性者18例(21.2%); DAT及释放试验为阳性者8例(9.4%),释放试验为阳性者31例(36.5%),游离试验阳性者13例(15.3%)。结果见表1。
表1
85例ABO HDN溶血三项检测试验结果(例,%)
分型DAT游离试验释放试验例数百分比(%)
I+++1517.6
II+ +89.4
III ++1821.2
IV +3136.5
V + 1315.3
2.2 HDN溶血三项检测结果与血清总胆红素(TBIL)关系 ABO HDN患儿DAT阳性者(I型和II型)TBIL峰值与DAT阴性者(III型、IV型和V型)比较,差异有统计学意义(P<0.05);DAT阴性间比较、DAT阳性间比较,P>0.05,差异无统计学意义。见表2。
表2
85例ABO HDN检测结果与TBIL
关系比较(x±s,μmol/L)
分型DAT游离试验释放试验TBIL(μmol/L)
I+++367.4±88.2
II+ +358.4±75.2
III ++291.3±60.6
IV +283.1±61.6
V + 277.8±56.7
注:DAT阳性与DAT阴性比较,P<0.05,或P<0.01(其中II型与III型比较,t=2.42,P<0.05,余P<0.01);DAT阴性间比较、DAT阳性间比较,P>0.05
2.3 HDN患儿母亲血型抗体效价与TBIL关系 ABO HDN患儿TBIL不随抗体效价的增加而增加(P>0.05),母亲血型抗体效价与ABO HDN严重程度的关系不密切。见表3。
表3
ABO HDN患儿母亲血型抗体效价与
TBIL关系比较(x±s,μmol/L)
孕母血型抗体效价例数TBIL(μmol/L)
≤1∶6439278.4±81.9
1∶12819291.7±85.6
≥1:25627287.8±76.7
注:各组比较,P>0.05
3 讨论
HDN是因母婴血型不相容,胎儿红细胞进入母体循环,母亲产生相应IgG类抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。大部分新生儿ABO溶血病病情较轻,临床过程相对呈良性[4],由于胆红素的毒性,少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病,导致神经损害和功能残疾,对社会和家庭造成极大危害。对新生儿溶血病进行适时、有效、安全、经济的治疗,避免胆红素脑病发生,同时减少不必要的治疗和医疗资源浪费,是国内外医学界多年来努力的方向。从理论上讲,胆红素脑病是完全可预防的,从50年代人们开始认识到该病以来,经过了许多努力,胆红素脑病尽管已很少见,但仍然发生[5 7]。美国儿科学会2004年制定的新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南强调了适时干预的重要性[8,9],如何通过早期实验检测诊断和判断HDN及其严重程度具有重要意义。
溶血三项检测试验包括DAT、血清游离抗体试验和抗体释放试验。其中,DAT是用于检查新生儿红细胞是否受IgG抗体致敏,而血清游离抗体和抗体释放试验则检查IgG抗体的存在。游离试验可检测新生儿血清中是否存在与其红细胞不配合的ABO以外抗体和(或)IgG抗 A(B)。诊断ABO HDN的最有力证据是患儿红细胞被来自母亲的IgG抗A(B)抗体所致敏[10]。本组85例HDN患儿中,72例ABO HDN抗体释放试验为阳性; DAT、游离抗体试验为阴性而抗体释放试验阳性例31(36.5%); DAT阴性、游离抗体试验和抗体释放试验阳性18例(21.2%);三项检测均为阳性15例(17.6%)。这说明ABO HDN中,新生儿的红细胞上虽然结合了其母亲抗新生儿抗体,DAT阴性,但这并不表示其红细胞上没有结合抗体,可能只是抗体较少而未达到阳性效价,将其红细胞抗体进行放散,对放散液做间接抗人球蛋白试验(即抗体释放试验)则可表现为阳性结果。抗体释放试验阳性表明患儿红细胞被抗体致敏,这是因为用大量压积红细胞放散使抗体浓缩的结果,抗体释放试验阳性即可诊断ABO HDN,说明在ABO HDN病的溶血三项试验中,以抗体释放试验最为重要,是确诊试验[11]。游离抗体试验1项阳性可作为诊断的参考依据,本组患儿游离抗体试验1项阳性者,结合高胆红素血症和ABO血型不和临床诊断为ABO HDN13例(15.3%)。
HDN三项试验结果从理论上来讲应有一定的关系:DAT阳性的,放散试验应该是阳性,但不一定有游离抗体;DAT试验阴性的,其他两项也应该是阴性。但本文临床实验阳性结果不完全符合上述理论分析,从而出现实验结果的多样性。如在ABO HDN中DAT阴性的,而放散试验、游离抗体试验却是阳性,共有18例(21.2%)。这是因为:①抗原与抗体之间亲和力较弱,在洗涤过程中抗体被洗脱掉;②红细胞上的抗体分子数目较少,位点较稀,不足以和抗人球蛋白产生可见的反应,而有足够抗体分子的年轻红细胞大部分被溶解。因此本文ABO HDN中DAT阳性仅占23 例(27.0%),ABO HDN中抗体释放试验阳性72例,占84.7%。这与免疫性抗体放散到放散液中被浓缩有关。15例HDN中“三项试验”全部为阳性,这可能与这些HDN患儿体内产生的免疫性抗体多,与抗原亲和力强有关。严重HDN引起新生儿红细胞迅速破坏,导致新生儿黄疸,核黄疸,甚至死亡。从临床资料来看,本文中DAT阳性者TBIL峰值与DAT阴性者比较,差异有统计学意义(P<0.05,0.01)。这可能与DAT阳性患儿红细胞表面结合的免疫性抗体多,与抗原亲和力较强,所以溶血程度重有关。从患儿三项试验结果分析,DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性时,病情往往比较重,而且是黄疽高峰期,游离抗体会继续致敏红细胞使红细胞破坏溶血。因此,临床上应给予积极治疗,内容包括给予持续光疗,应用大剂量Ig,必要时换血疗法,防止胆红素脑病发生。DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性时,则红细胞破坏病情进展较缓慢,病情相对可能较轻,结合血清胆红素水平可给与间断光疗等一般治疗措施,并密切观察,必要时持续光疗及大剂量Ig治疗。因此DAT阳性与否及反应强弱,有助于判断临床症状的轻重并决定临床处理措施。而游离抗体阳性的患儿,病程相对较长。因为血浆还有多余的抗体未结合到红细胞上,待骨髓等造血系统生成新的细胞时仍会受到破坏,意味着病程将持续一段时间。
一旦发现母子血型不合、黄疸出现早、进展快的新生儿[12],即应予积极治疗。新生儿早期应用大剂量Ig能有效地防止HDN,预防胆红素脑病的发生[13,14]。早期诊断ABO HDN,并尽早的给患儿进行干预治疗,可避免新生儿发生严重的溶血症。我们通过早期胆红素监测,结合三项试验结果,积极进行蓝光治疗,对于DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性者及胆红素升高明显者及早进行免疫球蛋白和/或白蛋白输注,仅1例进行换血治疗,无一例发生胆红素脑病,很大程度降低ABO HDN所致的胆红素脑病的风险,对于三项试验中DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性胆红素升高不严重者以光疗为主,一般不加用免疫球蛋白治疗,但仍需密切观察病情,注意监测胆红素。因此,对于HDN患儿结合三项试验结果和胆红素监测,进行适时、有效、安全、经济的治疗,既避免胆红素脑病发生,同时减少不必要的治疗和医疗资源浪费。
长期以来,诊断HDN主要依靠孕妇血中血型抗体IgG效价测定。临床上多采用检测孕妇外周血中血型抗体IgG效价来判断HDN的严重程度。但是,IgG抗A或抗B效价与HDN的发生和严重程度并不成正比[15],依靠抗体效价判断ABO HDN常发生偏差,在一些轻度HDN病例中可发现高效价的抗体,而在一些重度的HDN病例中,抗体效价却很低[16],提示疾病的严重程度受到抗体效价外的其他因素的影响,而这些因素至今尚未被完全阐明。本课题亦比较了HDN患儿母亲血型抗体效价与TBIL关系,结果亦发现HDN患儿血清总胆红素不随抗体效价的增加而增加(P>0.05),母亲血型抗体效价与HDN严重程度的关系不密切,因此,IgG抗体效价高低并不能反映HDN的严重程度。
ABO HDN患儿DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性时,血清胆红素水平增高较明显,DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性时,HDN相对较轻,而HDN患儿TBIL不随抗体效价的增加而增加,母亲血型抗体效价与HDN严重程度的关系不密切,这可为临床合理治疗HDN提供帮助。
参考文献
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[4] Drabik Clary K,Reddy VV,Benjamin WH,et al.Severe hemolytic disease of the newborn in a group B African American infant delivered by a group O mother.Ann Clin Lab Sci,2006,36(2):205 207.
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[13] 吴秀芳.静脉丙种球蛋白两种方法治疗新生儿ABO溶血病的疗效研究.中国新生儿科杂志,2007,22(1):363.
[14] MundyC A.Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease of the newborn.Neonatal Netw,2005,24(6):17 24.
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[16] Hadley AG.Laboratory assays for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn.Transpl Immunol,2002,10(2 3):191 198.
【关键词】新生儿溶血病; 抗人球蛋白试验;游离抗体试验,抗体释放试验;血清胆红素;IgG抗A(B)
Research on the relevance between different results of hemolysis detection tests and serum bilirubin levels of hemolytic disease of the newborn
SHI Chang hong,LI Cun yu,CAO Zong xin,et al.Department of Pediatrics,the center Hospital of Tengzhou,Tengzhou277500,China
【Abstract】 Objective To study the relevance between different results of three hemolysis detection tests and serum bilirubin levels of ABO hemolytic disease of the newborn(ABO HDN).Methods Serological hemolysis three tests(direct anti human globulin test,free antibody test,antibody release test),maternal anti A(B)IgG antibodies,serum bilirubin were examined in 85 cases of ABO HDN.Results There were significant differences in levels of total serum bilirubin(TSB)between groups of DAT positive and groups of DAT negative(P<0.05,or P<0.01).There weren’t significants difference between groups of DAT positive or groups of DAT negative in levels of total serum bilirubin(P>0.05).There wasn’t significant difference between maternal antibodies titer and levels of total serum bilirubin(P>0.05).Conclusion When DAT is positive,the serum bilirubin level was significantly increased,and maternal antibodies titer couldn’t show severity of ABO HDN.It could be helpfull for the clinical treatment of ABO HDN.
【Key words】ABO hemolytic disease of the newborn;direct anti human globulin test; Free antibody test; Antibody release test; Serum bilirubin;Anti A(B)IgG antibody
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.12
新生儿溶血病(HDN)特指由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿血液循环,引起胎儿或新生儿红细胞破坏。多种血型系统能够引起HDN,最常见的是ABO血型系统,其次为Rh血型系统,其他血型系统引起者偶见。该病仅发生在胎儿和新生儿早期可导致高胆红素血症,严重者易并发胆红素脑病,致新生儿死亡或遗留智力发育障碍、听力损害等。因此早期进行HDN的诊断,可以争取治疗时间,控制疾病的严重程度,提高治疗减少后遗症的发生。由于HDN不及时诊治易留有神经系统后遗症,早期开展HDN检测试验十分重要,可为临床提供HDN的诊断依据。
HDN血型不合引起溶血的检测项目主要有三个:直接抗人球蛋白试验(DAT)、游离抗体检测、放散试验。本试验研究了三项试验不同的临床实验阳性结果与HDN严重程度,血清胆红素水平的相关性。
1 资料和方法
1.1 病例选择 2008年6月至2009年11月滕州市中心人民医院新生儿科确诊的ABO HDN患者85例,全部为汉族,其中男49例,女36例。入院日龄:6~12 h 3例,13~24 h 21例,1~2 d 37例,3~7 d 24例。体质量最轻者2.3 kg,体质量最重者为4.4 kg,体质量2.0~2.5 kg 3例,2.5~3.0 kg12例,3.0~4.0 kg48例,>4.0 kg3例,平均体质量3.3 kg。胎龄≥35周,其中35~37周4例,余均为足月儿。排除35周以下早产、窒息、感染和畸形。
1.2 实验室及血清学检查 患儿入院后均做母婴血型、血清免疫学溶血三项试验[改良直接抗人球蛋白试验(DAT)、游离抗体试验、抗体释放试验]、母亲抗体测定、血清胆红素测定、血常规及网织红细胞。每日检测经皮胆红素(采用南京理工大学科技咨询开发公司生产的JH20 1A型经皮测胆仪)。
1.3 检验方法 参照全国临床检验操作规程[1],采用改进微柱凝胶技术进行DAT、游离抗体试验、抗体释放试验及抗体测定。
1.4 HDN诊断标准 ①高间接胆红素血症;②ABO或Rh血型系统不合;③HDN的实验室确诊依赖溶血三项检测试验[2],三项中任何二项阳性可确诊为HDN,其中放散试验一项阳性即可确诊,DAT或游离抗体试验一项阳性为可疑[3]。
1.5 临床表现 22例出现贫血,其中血红蛋白(Hb)为144~120 g/L19例(22.4%),Hb 120~90 g/L3例(3.5%),Hb最低为100 g/L; Hb为145~220 g/L63例(74.1%)。6例发现肝大,1例脾大,无1例水肿。黄疸出现时间:出生12 h内5例(5.9%);13~24 h 28例(32.9%); 1~2 d 31例(36.5%),3~7 d 21例(24.7%)。黄疸程度:总胆红素>342 μmol/L者11例(12.9%); 256.5~342 μmol/L22例(25.9%); 220.6~256.5 μmol/L者49例(57.6%)<220.6 μmol/L者3例(3.5%)。黄疸消退时间5~12 d,平均8 d。
1.6 治疗 所有病例均采用双面蓝光照射,根据黄疸情况给予连续或间歇照射,照射时间(24~96 h)。酶诱导剂苯巴比妥5 mg/(kg•d),分2~3次口服,茵栀黄清热利胆退黄,补液、加强喂养等治疗; 重症溶血病的早期给予大剂量丙种球蛋白,用量为1 g/kg,4~6 h内静脉滴注,对生后1周内的重症高胆红素血症患儿加用白蛋白,用量1 g/kg加葡萄糖液20~30 ml静脉滴注。少数黄疸出现早、胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者,经上述治疗胆红素水平无明显下降者进行换血治疗。
1.7 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行数据统计。计量资料均以均数±标准差(x±s)表示,两组间用独立样本t检验比较,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新生儿HDN溶血三项试验结果 ABO HDN患儿溶血三项均为阳性者15例(17.6%);释放试验及游离试验阳性者18例(21.2%); DAT及释放试验为阳性者8例(9.4%),释放试验为阳性者31例(36.5%),游离试验阳性者13例(15.3%)。结果见表1。
表1
85例ABO HDN溶血三项检测试验结果(例,%)
分型DAT游离试验释放试验例数百分比(%)
I+++1517.6
II+ +89.4
III ++1821.2
IV +3136.5
V + 1315.3
2.2 HDN溶血三项检测结果与血清总胆红素(TBIL)关系 ABO HDN患儿DAT阳性者(I型和II型)TBIL峰值与DAT阴性者(III型、IV型和V型)比较,差异有统计学意义(P<0.05);DAT阴性间比较、DAT阳性间比较,P>0.05,差异无统计学意义。见表2。
表2
85例ABO HDN检测结果与TBIL
关系比较(x±s,μmol/L)
分型DAT游离试验释放试验TBIL(μmol/L)
I+++367.4±88.2
II+ +358.4±75.2
III ++291.3±60.6
IV +283.1±61.6
V + 277.8±56.7
注:DAT阳性与DAT阴性比较,P<0.05,或P<0.01(其中II型与III型比较,t=2.42,P<0.05,余P<0.01);DAT阴性间比较、DAT阳性间比较,P>0.05
2.3 HDN患儿母亲血型抗体效价与TBIL关系 ABO HDN患儿TBIL不随抗体效价的增加而增加(P>0.05),母亲血型抗体效价与ABO HDN严重程度的关系不密切。见表3。
表3
ABO HDN患儿母亲血型抗体效价与
TBIL关系比较(x±s,μmol/L)
孕母血型抗体效价例数TBIL(μmol/L)
≤1∶6439278.4±81.9
1∶12819291.7±85.6
≥1:25627287.8±76.7
注:各组比较,P>0.05
3 讨论
HDN是因母婴血型不相容,胎儿红细胞进入母体循环,母亲产生相应IgG类抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。大部分新生儿ABO溶血病病情较轻,临床过程相对呈良性[4],由于胆红素的毒性,少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病,导致神经损害和功能残疾,对社会和家庭造成极大危害。对新生儿溶血病进行适时、有效、安全、经济的治疗,避免胆红素脑病发生,同时减少不必要的治疗和医疗资源浪费,是国内外医学界多年来努力的方向。从理论上讲,胆红素脑病是完全可预防的,从50年代人们开始认识到该病以来,经过了许多努力,胆红素脑病尽管已很少见,但仍然发生[5 7]。美国儿科学会2004年制定的新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南强调了适时干预的重要性[8,9],如何通过早期实验检测诊断和判断HDN及其严重程度具有重要意义。
溶血三项检测试验包括DAT、血清游离抗体试验和抗体释放试验。其中,DAT是用于检查新生儿红细胞是否受IgG抗体致敏,而血清游离抗体和抗体释放试验则检查IgG抗体的存在。游离试验可检测新生儿血清中是否存在与其红细胞不配合的ABO以外抗体和(或)IgG抗 A(B)。诊断ABO HDN的最有力证据是患儿红细胞被来自母亲的IgG抗A(B)抗体所致敏[10]。本组85例HDN患儿中,72例ABO HDN抗体释放试验为阳性; DAT、游离抗体试验为阴性而抗体释放试验阳性例31(36.5%); DAT阴性、游离抗体试验和抗体释放试验阳性18例(21.2%);三项检测均为阳性15例(17.6%)。这说明ABO HDN中,新生儿的红细胞上虽然结合了其母亲抗新生儿抗体,DAT阴性,但这并不表示其红细胞上没有结合抗体,可能只是抗体较少而未达到阳性效价,将其红细胞抗体进行放散,对放散液做间接抗人球蛋白试验(即抗体释放试验)则可表现为阳性结果。抗体释放试验阳性表明患儿红细胞被抗体致敏,这是因为用大量压积红细胞放散使抗体浓缩的结果,抗体释放试验阳性即可诊断ABO HDN,说明在ABO HDN病的溶血三项试验中,以抗体释放试验最为重要,是确诊试验[11]。游离抗体试验1项阳性可作为诊断的参考依据,本组患儿游离抗体试验1项阳性者,结合高胆红素血症和ABO血型不和临床诊断为ABO HDN13例(15.3%)。
HDN三项试验结果从理论上来讲应有一定的关系:DAT阳性的,放散试验应该是阳性,但不一定有游离抗体;DAT试验阴性的,其他两项也应该是阴性。但本文临床实验阳性结果不完全符合上述理论分析,从而出现实验结果的多样性。如在ABO HDN中DAT阴性的,而放散试验、游离抗体试验却是阳性,共有18例(21.2%)。这是因为:①抗原与抗体之间亲和力较弱,在洗涤过程中抗体被洗脱掉;②红细胞上的抗体分子数目较少,位点较稀,不足以和抗人球蛋白产生可见的反应,而有足够抗体分子的年轻红细胞大部分被溶解。因此本文ABO HDN中DAT阳性仅占23 例(27.0%),ABO HDN中抗体释放试验阳性72例,占84.7%。这与免疫性抗体放散到放散液中被浓缩有关。15例HDN中“三项试验”全部为阳性,这可能与这些HDN患儿体内产生的免疫性抗体多,与抗原亲和力强有关。严重HDN引起新生儿红细胞迅速破坏,导致新生儿黄疸,核黄疸,甚至死亡。从临床资料来看,本文中DAT阳性者TBIL峰值与DAT阴性者比较,差异有统计学意义(P<0.05,0.01)。这可能与DAT阳性患儿红细胞表面结合的免疫性抗体多,与抗原亲和力较强,所以溶血程度重有关。从患儿三项试验结果分析,DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性时,病情往往比较重,而且是黄疽高峰期,游离抗体会继续致敏红细胞使红细胞破坏溶血。因此,临床上应给予积极治疗,内容包括给予持续光疗,应用大剂量Ig,必要时换血疗法,防止胆红素脑病发生。DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性时,则红细胞破坏病情进展较缓慢,病情相对可能较轻,结合血清胆红素水平可给与间断光疗等一般治疗措施,并密切观察,必要时持续光疗及大剂量Ig治疗。因此DAT阳性与否及反应强弱,有助于判断临床症状的轻重并决定临床处理措施。而游离抗体阳性的患儿,病程相对较长。因为血浆还有多余的抗体未结合到红细胞上,待骨髓等造血系统生成新的细胞时仍会受到破坏,意味着病程将持续一段时间。
一旦发现母子血型不合、黄疸出现早、进展快的新生儿[12],即应予积极治疗。新生儿早期应用大剂量Ig能有效地防止HDN,预防胆红素脑病的发生[13,14]。早期诊断ABO HDN,并尽早的给患儿进行干预治疗,可避免新生儿发生严重的溶血症。我们通过早期胆红素监测,结合三项试验结果,积极进行蓝光治疗,对于DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性者及胆红素升高明显者及早进行免疫球蛋白和/或白蛋白输注,仅1例进行换血治疗,无一例发生胆红素脑病,很大程度降低ABO HDN所致的胆红素脑病的风险,对于三项试验中DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性胆红素升高不严重者以光疗为主,一般不加用免疫球蛋白治疗,但仍需密切观察病情,注意监测胆红素。因此,对于HDN患儿结合三项试验结果和胆红素监测,进行适时、有效、安全、经济的治疗,既避免胆红素脑病发生,同时减少不必要的治疗和医疗资源浪费。
长期以来,诊断HDN主要依靠孕妇血中血型抗体IgG效价测定。临床上多采用检测孕妇外周血中血型抗体IgG效价来判断HDN的严重程度。但是,IgG抗A或抗B效价与HDN的发生和严重程度并不成正比[15],依靠抗体效价判断ABO HDN常发生偏差,在一些轻度HDN病例中可发现高效价的抗体,而在一些重度的HDN病例中,抗体效价却很低[16],提示疾病的严重程度受到抗体效价外的其他因素的影响,而这些因素至今尚未被完全阐明。本课题亦比较了HDN患儿母亲血型抗体效价与TBIL关系,结果亦发现HDN患儿血清总胆红素不随抗体效价的增加而增加(P>0.05),母亲血型抗体效价与HDN严重程度的关系不密切,因此,IgG抗体效价高低并不能反映HDN的严重程度。
ABO HDN患儿DAT阳性合并抗体释放试验阳性或三项试验均阳性时,血清胆红素水平增高较明显,DAT阴性释放试验和/或游离试验阳性时,HDN相对较轻,而HDN患儿TBIL不随抗体效价的增加而增加,母亲血型抗体效价与HDN严重程度的关系不密切,这可为临床合理治疗HDN提供帮助。
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