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摘要： 目的：探讨保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效。方法：2011年10月至2013年10月，共跟骨骨折畸形愈合36例采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术进行治疗的临床资料进行分析。结果：36例术后获得10～20个月随访。愈合时间10～13.5周， 平均为11.5周。优16例，良15例，可5例，优良 率为86.11%。术后无切口感染、螺钉断裂及跟骨内翻等并发症发生。结论：矫正跟骨骨折畸形的同时还保留了距下关节的基本功能，如果术后发生距下关节骨性关节炎并伴有疼痛症状，则可以二期行距下关节融合术。
关键词：跟骨骨折畸形；保留距下关节；跟骨截骨矫形术
【中图分类号】R658 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0001-01
跟骨骨折经保守治疗或治疗不及时或不正确的手术治疗后，常见形成跟骨骨折畸形愈合。其病理变化复杂多样，治疗相对困难，治疗方法较多，应根据患者的不同情况加以选择。保留距下关节的跟骨截骨矫形术来纠正畸形术可挽救可以保存的关节面，获得良好的后足功能。选取2011年10月至2013年10月，共跟骨骨折畸形愈合36例采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术进行治疗的临床方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例跟骨骨折畸形愈合患者，其中男25例，女11例；年龄19～64岁，平均37岁。跟骨畸形愈合形态改变分型：II型10例，III型11例，IV型8例，V型7例。原骨折原因：高处附落伤28例，车祸8例。原始治疗保守治疗26例，手术治疗10例，其中闭合复位克错针内固定6例，切开复位钢板内固定4例。
1.2治疗
1.2.1术前准备：术前行CT三维重建检查，显示跟骨在矢状位、冠状位及水平位的情况；拍摄跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片。可采用X线侧位片画图打样，设计截骨线的部位、丘部骨折块抬高的程度，以及植骨块的大小和形状。如果为单侧骨折，可以健侧跟骨作为设计的参照标准；如果为双侧骨折，可以参照标准跟骨的侧位形状及解剖学测量数据进行设计。截骨并抬高丘部，局部形成的三角形骨缺损就是所需要的植骨块的大小。根据CT检查和轴位X线片观察跟骨外侧壁外膨部分的大小，确定截除的外膨部分是否能够满足用于填充骨缺损的需要。如果能够满足用于骨缺损的植骨，可以选用切取的外膨壁进行植骨，如果外膨壁太薄太小，则需要切取髂骨植骨。
1.2.2手术方法：采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。选择跟外侧改良"L"形切口，切开皮肤、皮下组织，显露保护好跟外侧动脉及腓肠神经。用电刀及骨膜剥离器将跟外侧软组织向上分离至距下关节。用3枚克氏针分别打入外踝、骰骨及距骨颈，牵开软组织，进一步显露距下关节、跟骰关节、跟骨外后侧部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外侧壁并保留备用植骨[1]。根据术中所见后关节面的下陷及旋转畸形情况，结合术前X线片及CT片的设计，用骨刀沿塌陷及向前下旋转移位并已畸形愈合的后关节骨折块关节面的表面及骨折块内侧凿开，然后按术前手术设计方案，在舌形骨折块或后关节面骨折块的基底部水平向内凿开，达骨折块的内侧。一般情况下，后关节面骨折块的后部3～5 mm不切断，以保持丘部与跟骨后部的连续性。然后将后关节面骨折块向上向后橇起，使下陷的后关节面骨折块复位，再现跟骨丘部。橇起下陷的骨折块后，造成跟骨体中部三角形的骨缺损。根据骨缺损的大小，可以先后选择劈下的跟骨外侧壁或髂骨植骨。植骨后选择1块合适的可塑性跟骨钛钢板，放置在跟骨外侧壁并用螺钉固定。跟骨中间植骨，能使下陷的跟骨丘部经橇拨后保持复位，纠正后关节面移位、跟骨的成角和跟骨的高度。植骨块周围的空隙处植入颗粒状骨松质。用C臂X线机检查跟骨丘部的矫正形状及跟骨是否有内外翻情况等。创口置负压引流，分两层缝合创口。当丘部抬高>1.5cm、切口闭合困难时，可以采用局部皮瓣转移和植皮以闭合创面。术后一般情况下不作外固定，早期进行功能锻炼。如果感觉固定不可靠，则可行短腿石膏托固定1个月，去除外固定后开始踝关节活动功能锻炼。术后2.5～3个月摄X线片，确定骨性愈合，然后逐渐完全负重行走。
2结果
36例术后获得10～20个月随访。愈合时间10～13.5周， 平均为11.5周。优16例，良15例，可5例，优良率为86.11%。术后无切口感染、螺钉断裂及跟骨内翻等并发症发生。
3讨论
跟骨骨折畸形愈合的治疗目的包括，解除疼痛，消除症状，改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动。但基于前述的跟骨骨折畸形愈合的病理变化和生物力学变化，对畸形愈合的治疗应满足如下要求：尽可能纠正跟骨畸形、后足短缩和异常对线，恢复肢体长度。重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、B-hler角、Gis-sane角和距骨的倾斜角[2]。纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系。消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运动轴线。恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。要取得理想的疗效，手术需满足上述条件，只融合距下关节而不纠正畸形和异常对线，不去除卡压肌腱的外膨骨折块，势必达不到预期的手术效果。
对跟骨关节内骨折的患者进行了长达10年以上的远期动态随访，发现其优良率达到75%。影像学检查发现，许多患者距下关节骨性关节炎的表现呈进行性加重，但临床疗效却越来越好。在矫正跟骨骨折畸形的同时还保留了距下关节的基本功能，如果术后发生距下关节骨性关节炎并伴有疼痛症状，则可以二期行距下关节融合术[3]。由于已完成了跟骨的畸形矫正，单纯的距下关节融合手术就变得比较简单有效。其主要缺点是部分患者后期可能发生骨性关节炎而影响远期的手术疗效；手术难度较高，要求手术者对治疗跟骨骨折畸形愈合具有丰富的手术经验。
参考文献
[1]曲家富；曹立海；孙洋；彭义；王志伟；高建华；李绍光；杜晓健；；跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗[J]；中华骨科杂志；2006，02.
[2]俞光荣；燕晓宇；；跟骨骨折治疗方法的选择[J]；中华骨科杂志；2006，02.
[3]邓磊，肖京，刘沂.跟骨骨折治疗方法的探讨[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，1：25-27.
关键词：跟骨骨折畸形；保留距下关节；跟骨截骨矫形术
【中图分类号】R658 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0001-01
跟骨骨折经保守治疗或治疗不及时或不正确的手术治疗后，常见形成跟骨骨折畸形愈合。其病理变化复杂多样，治疗相对困难，治疗方法较多，应根据患者的不同情况加以选择。保留距下关节的跟骨截骨矫形术来纠正畸形术可挽救可以保存的关节面，获得良好的后足功能。选取2011年10月至2013年10月，共跟骨骨折畸形愈合36例采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术进行治疗的临床方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例跟骨骨折畸形愈合患者，其中男25例，女11例；年龄19～64岁，平均37岁。跟骨畸形愈合形态改变分型：II型10例，III型11例，IV型8例，V型7例。原骨折原因：高处附落伤28例，车祸8例。原始治疗保守治疗26例，手术治疗10例，其中闭合复位克错针内固定6例，切开复位钢板内固定4例。
1.2治疗
1.2.1术前准备：术前行CT三维重建检查，显示跟骨在矢状位、冠状位及水平位的情况；拍摄跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片。可采用X线侧位片画图打样，设计截骨线的部位、丘部骨折块抬高的程度，以及植骨块的大小和形状。如果为单侧骨折，可以健侧跟骨作为设计的参照标准；如果为双侧骨折，可以参照标准跟骨的侧位形状及解剖学测量数据进行设计。截骨并抬高丘部，局部形成的三角形骨缺损就是所需要的植骨块的大小。根据CT检查和轴位X线片观察跟骨外侧壁外膨部分的大小，确定截除的外膨部分是否能够满足用于填充骨缺损的需要。如果能够满足用于骨缺损的植骨，可以选用切取的外膨壁进行植骨，如果外膨壁太薄太小，则需要切取髂骨植骨。
1.2.2手术方法：采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。选择跟外侧改良"L"形切口，切开皮肤、皮下组织，显露保护好跟外侧动脉及腓肠神经。用电刀及骨膜剥离器将跟外侧软组织向上分离至距下关节。用3枚克氏针分别打入外踝、骰骨及距骨颈，牵开软组织，进一步显露距下关节、跟骰关节、跟骨外后侧部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外侧壁并保留备用植骨[1]。根据术中所见后关节面的下陷及旋转畸形情况，结合术前X线片及CT片的设计，用骨刀沿塌陷及向前下旋转移位并已畸形愈合的后关节骨折块关节面的表面及骨折块内侧凿开，然后按术前手术设计方案，在舌形骨折块或后关节面骨折块的基底部水平向内凿开，达骨折块的内侧。一般情况下，后关节面骨折块的后部3～5 mm不切断，以保持丘部与跟骨后部的连续性。然后将后关节面骨折块向上向后橇起，使下陷的后关节面骨折块复位，再现跟骨丘部。橇起下陷的骨折块后，造成跟骨体中部三角形的骨缺损。根据骨缺损的大小，可以先后选择劈下的跟骨外侧壁或髂骨植骨。植骨后选择1块合适的可塑性跟骨钛钢板，放置在跟骨外侧壁并用螺钉固定。跟骨中间植骨，能使下陷的跟骨丘部经橇拨后保持复位，纠正后关节面移位、跟骨的成角和跟骨的高度。植骨块周围的空隙处植入颗粒状骨松质。用C臂X线机检查跟骨丘部的矫正形状及跟骨是否有内外翻情况等。创口置负压引流，分两层缝合创口。当丘部抬高>1.5cm、切口闭合困难时，可以采用局部皮瓣转移和植皮以闭合创面。术后一般情况下不作外固定，早期进行功能锻炼。如果感觉固定不可靠，则可行短腿石膏托固定1个月，去除外固定后开始踝关节活动功能锻炼。术后2.5～3个月摄X线片，确定骨性愈合，然后逐渐完全负重行走。
2结果
36例术后获得10～20个月随访。愈合时间10～13.5周， 平均为11.5周。优16例，良15例，可5例，优良率为86.11%。术后无切口感染、螺钉断裂及跟骨内翻等并发症发生。
3讨论
跟骨骨折畸形愈合的治疗目的包括，解除疼痛，消除症状，改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动。但基于前述的跟骨骨折畸形愈合的病理变化和生物力学变化，对畸形愈合的治疗应满足如下要求：尽可能纠正跟骨畸形、后足短缩和异常对线，恢复肢体长度。重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、B-hler角、Gis-sane角和距骨的倾斜角[2]。纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系。消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运动轴线。恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。要取得理想的疗效，手术需满足上述条件，只融合距下关节而不纠正畸形和异常对线，不去除卡压肌腱的外膨骨折块，势必达不到预期的手术效果。
对跟骨关节内骨折的患者进行了长达10年以上的远期动态随访，发现其优良率达到75%。影像学检查发现，许多患者距下关节骨性关节炎的表现呈进行性加重，但临床疗效却越来越好。在矫正跟骨骨折畸形的同时还保留了距下关节的基本功能，如果术后发生距下关节骨性关节炎并伴有疼痛症状，则可以二期行距下关节融合术[3]。由于已完成了跟骨的畸形矫正，单纯的距下关节融合手术就变得比较简单有效。其主要缺点是部分患者后期可能发生骨性关节炎而影响远期的手术疗效；手术难度较高，要求手术者对治疗跟骨骨折畸形愈合具有丰富的手术经验。
参考文献
[1]曲家富；曹立海；孙洋；彭义；王志伟；高建华；李绍光；杜晓健；；跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗[J]；中华骨科杂志；2006，02.
[2]俞光荣；燕晓宇；；跟骨骨折治疗方法的选择[J]；中华骨科杂志；2006，02.
[3]邓磊，肖京，刘沂.跟骨骨折治疗方法的探讨[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，1：25-27.