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谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征。术后谵妄（Postoperative delirium）是外科病人术后最常见的中枢神经系统功能障碍之一，常发生于65岁以上的老年病人，它的发生可能提示患者并发症发生率和死亡率增加。
一、 流行病学情况
国内外各研究机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%～24%。在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%[1]。尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。ICU 由于其特殊的环境使患者更易发生谵妄，多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高于普通病房的患者，可高达70-87%[2]。
二、 病因及危险因素
谵妄的发生是多因素的[3]。它是病人自身的易感因素和外界
促发因素（致病因素）共同作用的结果[4]。对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄[5]。
谵妄的易感因素包括：（1）人口统计学因素：65岁以上，男性；（2）认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；（3）功能状态：功能依赖，制动，活动水平低；（4）感觉损害：视力、听力受损；（5）纳差：脱水，营养不良；（6）药物：精神药物，酗酒；（7）并存的医源性状况：严重疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。
谵妄的诱发因素包括：（1）药物：镇静催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；（2）神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；（3）现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；（4）手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；（5）环境因素：入ICU，使用尿管，制动，疼痛；（6）长时间睡眠剥夺。
三、 发病机制
尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其确切机制仍不清楚。一些理论可以帮助我们更好的理解谵妄的病理生理过程。以下是一些有关的学说。
1、细胞代谢水平学说
该学说认为，谵妄患者EEG波频率（8Hz） 多明显低于同龄正常人。广泛认知损害、大脑氧化代谢水平的降低，特别是额叶前部氧化代谢水平的降低与谵妄的发生关系密切。其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧耗量水平及血流量这几个方面最为明显，凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。
2、脑灌注下降与脑损伤学说
Yokota等人于2003年首先报导，在谵妄发生时及之后用氙增强CT了解谵妄患者的脑血流（Cerebral blood flow，CBF）情况，结果发现谵妄患者的CBF呈弥漫性的下降了42%，而在皮层下和枕叶的CBF下降尤其明显[6]。Fong等人之后用單光子发射计算机断层显像（SPECT）技术也得出了相似的结论[7]。这些结果都提示谵妄的发生是大脑广泛的而非局灶的灌注下降的结果[8]，如果脑灌注降低的时间足够长，可能会引起与谵妄相关的长期的认知障碍。
3、神经递质学说
脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。Monsch AU等研究也表明，胆碱能的传递减少在谵妄的发生起着重要的作用，使用胆碱酯酶抑制剂可以减少术后谵妄的发生。还有研究表明，停用抗胆碱能药物，谵妄的症状会减轻。随着人们对此领域关注的升温，血清抗胆碱能活性物（serum anticholinergic activity，SAA）被发现并用于谵妄的研究。许多研究都证实SAA能透过血脑屏障，并与谵妄的严重程度相关。
4、应激反应学说
谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或） 由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化。而海马又与人的学习、记忆等认知功能有关，已经有研究证实了皮质醇与认知功能的关系。
四、 临床表现及诊断
1、临床表现
术后谵妄的基本特征是急性的意识、注意力、认知功能和知觉的障碍，通常在术后第一天或第二天比较明显，而且夜间症状更为严重。
根据第4版美国精神疾病诊断及统计手册可将谵妄的主要表现描述为：（1）以注意力集中障碍和对周围环境觉察能力下降为特征的意识状态的改变；（2）急性起病，通常在数小时到数天之内，一天中病程出现波动， 症状会在24小时内出现和消失/加重和减轻。其中意识的障碍是一种对周围环境的感知能力下降，而没有达到木僵或昏迷的程度。
2、诊断
目前，临床上用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4 版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准（DSM- IV），谵妄评定法（CMA），谵妄观察量表（DOM） 以及适合特殊病房的诊断如监护室患者意识模糊评估法（CAM- ICU） 等。
五、 预防
预防谵妄是最有效的减少其发生率和并发症的策略。由于谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生，所以分析所有可能导致谵妄发生的因素，进行综合的预防，才可能成功。
六、 治疗
对出现谵妄症状的患者应积极采取治疗措施。术后谵妄的处理是多方面的，同时跨越三个方面：治疗原发病，提供支持疗法，需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件，应该立即处理，应密切评价、治疗、监测。
1、治疗原发病
首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，避免病情恶化危及生命。通常有不止一种诱因，应尽量去除主要的诱因。 回顾患者的化验结果，纠正可能存在的促发因素，如水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖异常等等，保证通气，防治低氧血症，纠正低血压、脑部低灌注等。
重症感染的患者谵妄发生率达9-71%，提示重症感染是谵妄发生的危险因素之一。因此对于术后谵妄的患者，需要尤其注意有关感染相关的情况存在。血常规，血、尿、痰及各种引流液的培养，胸片，B超及局部穿刺引流的结果可以提示有无感染及感染的部位。老年患者感染时发热和白细胞的升高往往没有年轻患者明显，需要临床医师的细心观察。一旦明确感染，尽量迅速用相应的抗生素控制感染，如外科医师觉得有必要，可行局部穿刺引流或者再次手术治疗。
术后谵妄常常是由药物引起的，其中最常见的是抗胆碱能藥物、苯二氮卓类和阿片类药。回顾患者的用药记录，停止或尽量减少可能导致谵妄发生的药物。还有一些谵妄是由于酒精或毒品戒断引起的，仔细回顾患者的病史也不难发现问题。
2、支持治疗
支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境，还包括恢复和训练患者的定向力，给予适当的刺激及保证足够的营养支持。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。通过护理、人际交往及理疗等多种方法提高病人的定向力、安全感、舒适感，使病人安心。应强调对病人的护理，包括家庭成员的帮助。
其中提供适宜的环境是至关重要的，ICU患者谵妄的发生率高的原因之一，就是ICU的特殊环境（不辨昼夜、持续的噪音及无家属陪伴等等）。适宜的环境包括：给病人提供足够的空间，移走不必要的物品，摆放一些患者熟悉的物品或时钟、日历等，以提高患者的定向力，维持适当的室温和光线，避免过多的噪音及不必要的睡眠打扰等。此外，避免使用物理或化学的限制，减少不并要的导管，鼓励并协助患者活动，保证患者部分生活处理，并保证患者能够使用眼镜、助听器等以利于与外界交流。
支持治疗需要病人家属的充分理解和配合。
3、控制症状
控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状到威胁病人自己或其他病人的安全，或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时，才使用药物治疗控制谵妄症状。
神经安定药是治疗谵妄的常用药物，包括氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇，氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。氟哌啶醇可以口服、肌注或静脉给药，氟哌啶醇的初始剂量为1-2mg/2-4小时，老年患者应酌减为0.25-0.50mg/4小时。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5～2mg。对于症状持续存在的患者，在初始的负荷量后，可予以静脉持续泵点，速度为5-10mg/小时，老年患者要酌情减量。
症状控制后可根据需要每4～6小时静脉给予负荷量的半量，可持续数日，然后逐渐减量至停药。
七、 预后
谵妄会导致患者的住院时间延长、住院花费增加以及院内并发症和死亡率明显升高，早期干预治疗可能改善患者的预后。此外，术后谵妄还可能影响患者远期的认知功能，发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。术后谵妄对患者远期生活质量的影响也受到越来越多的关注。但干预治疗是否能改善术后谵妄患者的生存质量，还有待进一步研究。
八、 结语
谵妄是老年患者术后常见的并发症，虽然大量研究都表明术后谵妄对患者的近远期预后都有显著的不良影响，但在临床上仍常常被忽视。随着医疗水平的发展，将会有越来越多的人接受手术，在术前对谵妄危险因素的控制有助于降低谵妄的发生率和首次发病的严重程度，许多临床研究都证明有效的预防至少可以减少30-40%的谵妄病例。临床工作者对谵妄的重视，是有效控制谵妄的决定因素之一。充分的认识理解谵妄，可以提高对它的预防、诊断及处理，降低谵妄对患者和社会的危害，因此防治术后谵妄有着重要的医学、社会以及经济意义。
参考文献
1. Inouye SK： Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med 1998， 14（4）：745-764.
2. Pisani MA， McNicoll L， Inouye SK： Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003， 24（4）：727-737.
3. Inouye SK， Charpentier P： Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons：predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996， 275：852-857.
4. RolfsonD： The causes of delirium. Oxford University press 2002：101-122.
5. Tune L， Carr S， Hoag E， et al. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly： potential means for assessing risk of delirium[J]. Am J Psychiatry，1993，149：1393～1394.
6. Yokota H， Ogawa S， Kurokawa A， Yamamoto Y： Regional cerebral blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003， 57（3）：337-339.
7. Fong TG， Bogardus ST， Jr.， Daftary A， Auerbach E， Blumenfeld H， Modur S， Leo-Summers L， Seibyl J， Inouye SK： Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99mTc HMPAO SPECT. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006， 61（12）：1294-1299.
8. Robertsson B， Olsson L， Wallin A： Occurrence of delirium in different regional brain syndromes. Dement Geriatr Cogn Disord 1999， 10（4）：278-283.
一、 流行病学情况
国内外各研究机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%～24%。在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%[1]。尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。ICU 由于其特殊的环境使患者更易发生谵妄，多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高于普通病房的患者，可高达70-87%[2]。
二、 病因及危险因素
谵妄的发生是多因素的[3]。它是病人自身的易感因素和外界
促发因素（致病因素）共同作用的结果[4]。对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄[5]。
谵妄的易感因素包括：（1）人口统计学因素：65岁以上，男性；（2）认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；（3）功能状态：功能依赖，制动，活动水平低；（4）感觉损害：视力、听力受损；（5）纳差：脱水，营养不良；（6）药物：精神药物，酗酒；（7）并存的医源性状况：严重疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。
谵妄的诱发因素包括：（1）药物：镇静催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；（2）神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；（3）现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；（4）手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；（5）环境因素：入ICU，使用尿管，制动，疼痛；（6）长时间睡眠剥夺。
三、 发病机制
尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其确切机制仍不清楚。一些理论可以帮助我们更好的理解谵妄的病理生理过程。以下是一些有关的学说。
1、细胞代谢水平学说
该学说认为，谵妄患者EEG波频率（8Hz） 多明显低于同龄正常人。广泛认知损害、大脑氧化代谢水平的降低，特别是额叶前部氧化代谢水平的降低与谵妄的发生关系密切。其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧耗量水平及血流量这几个方面最为明显，凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。
2、脑灌注下降与脑损伤学说
Yokota等人于2003年首先报导，在谵妄发生时及之后用氙增强CT了解谵妄患者的脑血流（Cerebral blood flow，CBF）情况，结果发现谵妄患者的CBF呈弥漫性的下降了42%，而在皮层下和枕叶的CBF下降尤其明显[6]。Fong等人之后用單光子发射计算机断层显像（SPECT）技术也得出了相似的结论[7]。这些结果都提示谵妄的发生是大脑广泛的而非局灶的灌注下降的结果[8]，如果脑灌注降低的时间足够长，可能会引起与谵妄相关的长期的认知障碍。
3、神经递质学说
脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。Monsch AU等研究也表明，胆碱能的传递减少在谵妄的发生起着重要的作用，使用胆碱酯酶抑制剂可以减少术后谵妄的发生。还有研究表明，停用抗胆碱能药物，谵妄的症状会减轻。随着人们对此领域关注的升温，血清抗胆碱能活性物（serum anticholinergic activity，SAA）被发现并用于谵妄的研究。许多研究都证实SAA能透过血脑屏障，并与谵妄的严重程度相关。
4、应激反应学说
谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或） 由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化。而海马又与人的学习、记忆等认知功能有关，已经有研究证实了皮质醇与认知功能的关系。
四、 临床表现及诊断
1、临床表现
术后谵妄的基本特征是急性的意识、注意力、认知功能和知觉的障碍，通常在术后第一天或第二天比较明显，而且夜间症状更为严重。
根据第4版美国精神疾病诊断及统计手册可将谵妄的主要表现描述为：（1）以注意力集中障碍和对周围环境觉察能力下降为特征的意识状态的改变；（2）急性起病，通常在数小时到数天之内，一天中病程出现波动， 症状会在24小时内出现和消失/加重和减轻。其中意识的障碍是一种对周围环境的感知能力下降，而没有达到木僵或昏迷的程度。
2、诊断
目前，临床上用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4 版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准（DSM- IV），谵妄评定法（CMA），谵妄观察量表（DOM） 以及适合特殊病房的诊断如监护室患者意识模糊评估法（CAM- ICU） 等。
五、 预防
预防谵妄是最有效的减少其发生率和并发症的策略。由于谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生，所以分析所有可能导致谵妄发生的因素，进行综合的预防，才可能成功。
六、 治疗
对出现谵妄症状的患者应积极采取治疗措施。术后谵妄的处理是多方面的，同时跨越三个方面：治疗原发病，提供支持疗法，需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件，应该立即处理，应密切评价、治疗、监测。
1、治疗原发病
首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，避免病情恶化危及生命。通常有不止一种诱因，应尽量去除主要的诱因。 回顾患者的化验结果，纠正可能存在的促发因素，如水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖异常等等，保证通气，防治低氧血症，纠正低血压、脑部低灌注等。
重症感染的患者谵妄发生率达9-71%，提示重症感染是谵妄发生的危险因素之一。因此对于术后谵妄的患者，需要尤其注意有关感染相关的情况存在。血常规，血、尿、痰及各种引流液的培养，胸片，B超及局部穿刺引流的结果可以提示有无感染及感染的部位。老年患者感染时发热和白细胞的升高往往没有年轻患者明显，需要临床医师的细心观察。一旦明确感染，尽量迅速用相应的抗生素控制感染，如外科医师觉得有必要，可行局部穿刺引流或者再次手术治疗。
术后谵妄常常是由药物引起的，其中最常见的是抗胆碱能藥物、苯二氮卓类和阿片类药。回顾患者的用药记录，停止或尽量减少可能导致谵妄发生的药物。还有一些谵妄是由于酒精或毒品戒断引起的，仔细回顾患者的病史也不难发现问题。
2、支持治疗
支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境，还包括恢复和训练患者的定向力，给予适当的刺激及保证足够的营养支持。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。通过护理、人际交往及理疗等多种方法提高病人的定向力、安全感、舒适感，使病人安心。应强调对病人的护理，包括家庭成员的帮助。
其中提供适宜的环境是至关重要的，ICU患者谵妄的发生率高的原因之一，就是ICU的特殊环境（不辨昼夜、持续的噪音及无家属陪伴等等）。适宜的环境包括：给病人提供足够的空间，移走不必要的物品，摆放一些患者熟悉的物品或时钟、日历等，以提高患者的定向力，维持适当的室温和光线，避免过多的噪音及不必要的睡眠打扰等。此外，避免使用物理或化学的限制，减少不并要的导管，鼓励并协助患者活动，保证患者部分生活处理，并保证患者能够使用眼镜、助听器等以利于与外界交流。
支持治疗需要病人家属的充分理解和配合。
3、控制症状
控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状到威胁病人自己或其他病人的安全，或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时，才使用药物治疗控制谵妄症状。
神经安定药是治疗谵妄的常用药物，包括氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇，氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。氟哌啶醇可以口服、肌注或静脉给药，氟哌啶醇的初始剂量为1-2mg/2-4小时，老年患者应酌减为0.25-0.50mg/4小时。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5～2mg。对于症状持续存在的患者，在初始的负荷量后，可予以静脉持续泵点，速度为5-10mg/小时，老年患者要酌情减量。
症状控制后可根据需要每4～6小时静脉给予负荷量的半量，可持续数日，然后逐渐减量至停药。
七、 预后
谵妄会导致患者的住院时间延长、住院花费增加以及院内并发症和死亡率明显升高，早期干预治疗可能改善患者的预后。此外，术后谵妄还可能影响患者远期的认知功能，发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。术后谵妄对患者远期生活质量的影响也受到越来越多的关注。但干预治疗是否能改善术后谵妄患者的生存质量，还有待进一步研究。
八、 结语
谵妄是老年患者术后常见的并发症，虽然大量研究都表明术后谵妄对患者的近远期预后都有显著的不良影响，但在临床上仍常常被忽视。随着医疗水平的发展，将会有越来越多的人接受手术，在术前对谵妄危险因素的控制有助于降低谵妄的发生率和首次发病的严重程度，许多临床研究都证明有效的预防至少可以减少30-40%的谵妄病例。临床工作者对谵妄的重视，是有效控制谵妄的决定因素之一。充分的认识理解谵妄，可以提高对它的预防、诊断及处理，降低谵妄对患者和社会的危害，因此防治术后谵妄有着重要的医学、社会以及经济意义。
参考文献
1. Inouye SK： Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med 1998， 14（4）：745-764.
2. Pisani MA， McNicoll L， Inouye SK： Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003， 24（4）：727-737.
3. Inouye SK， Charpentier P： Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons：predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996， 275：852-857.
4. RolfsonD： The causes of delirium. Oxford University press 2002：101-122.
5. Tune L， Carr S， Hoag E， et al. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly： potential means for assessing risk of delirium[J]. Am J Psychiatry，1993，149：1393～1394.
6. Yokota H， Ogawa S， Kurokawa A， Yamamoto Y： Regional cerebral blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003， 57（3）：337-339.
7. Fong TG， Bogardus ST， Jr.， Daftary A， Auerbach E， Blumenfeld H， Modur S， Leo-Summers L， Seibyl J， Inouye SK： Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99mTc HMPAO SPECT. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006， 61（12）：1294-1299.
8. Robertsson B， Olsson L， Wallin A： Occurrence of delirium in different regional brain syndromes. Dement Geriatr Cogn Disord 1999， 10（4）：278-283.