患者，男，42岁。因患十二指肠壶腹部溃疡拟行胃大部切除术入院。术前一般状态佳，心肺、肝、肾功能检查均正常。术前用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。于T8～9穿刺向头端置管3cm，注入1.6%利多卡因内含1：20万u肾上腺素，首次剂量1.5ml，20min后阻滞范围T4～12。手术开始，探查腹腔无反应，游离至胃小弯网膜时，病人恶心，此时血压无变化，心率由84增至92次/min。静脉滴入氟哌啶2.5mg，恶化停止，再未用其它辅助药物，手术进行顺利。距关腹前35min向硬膜外注入1.6%利多卡因7ml，关腹时由硬上导管注入盐水8ml加吗啡1mg。手术结束时血压、脉搏、呼吸未见异常，拔除导管送返病房，病人神清，对答正确，Bp17/11KPa、R14次/min、P84次/min。30min后发现病人神志淡漠，呼之不应，口唇紫绀，瞳孔散大，呼吸停止，动脉搏动消失，立即行心肺脑复苏，经抢救成功。rn讨论rn 本例发生心跳呼吸停止原因，可能系小剂量吗啡引起迟发性呼吸抑制所致，因为最后1次硬膜外用药距心跳停止时间为117min，距氟哌啶用药时间195min，可见与上述用药无关。rn 对小剂量吗啡术后止痛，即往只片面强调其优点，对可能发生的迟发性呼吸抑制认识不足且易忽视。本文教训是，在没有较完善的术后监测条件下，不宜作为常规方法，以策安全。必要时，应加强术后管理。