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[摘要] 目的 基于三维重建技术探讨肝硬化病人肝中静脉（MHV）相关解剖指标变化，为临床半肝切除术和活体肝移植（LDLT）提供理论依据。方法 回顾分析符合纳入标准并行腹部增强CT扫描的肝硬化病人50例（肝硬化组）和无肝脏疾病病人50例（正常组）的临床资料。将腹部增强CT图像进行三维重建，观察MHV匯入下腔静脉（IVC）的形式，MHV分型以及MHV主要属支在肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的分布。测量MHV汇入IVC的直径，MHV与IVC、肝右静脉（RHV）、肝左静脉（LHV）及矢状面的夹角，MHV主干的长度，MHV至膈面距离，MHV至前下缘距离。结果 与正常组比较，肝硬化组MHV与LHV的夹角明显增大（t=-4.871，P<0.05），MHV管径显著缩小（Z=6.052，P<0.01），MHV主干长度明显缩短（Z=5.139，P<0.01），MHV至膈面距离减小（t=5.557，P<0.01），MHV至前下缘距离增加（Z=-2.944，P<0.05）。两组MHV主要属支在Ⅳ、Ⅴ段分布无明显差异，而肝硬化组在Ⅷ段很少会出现直径≥5 mm的属支（Z=2.087，P<0.05）。结论 肝硬化病人MHV相关影像解剖学指标发生显著改变，术前应用三维重建技术能够精确评估这些变化，为肝脏手术提供依据。
[关键词] 肝静脉;肝硬化;肝切除术;肝移植;体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R322.123;R657.3 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0710-05
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.163 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200722.1311.003.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the changes in anatomical parameters of the middle hepatic vein （MHV） in patients with liver cirrhosis based on three-dimensional reconstruction， and to provide a theoretical basis for clinical hemihepatectomy and living donor liver transplantation. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 100 patients， including 50 patients with liver cirrhosis （liver cirrhosis group） and 50 patients without liver diseases （normal group）， who met the inclusion criteria and underwent abdominal contrast-enhanced computed tomography （CT）. The obtained abdominal contrast-enhanced CT images were subjected to three-dimensional reconstruction. The form of MHV confluence into the IVC， the classification of MHV， and the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ， Ⅴ， and Ⅷ were observed. The diameter of the MHV that joined the IVC， the angle between the MHV and the IVC， right hepatic vein （RHV）， left hepatic vein （LHV）， or sagittal plane， the length of MHV trunk， the distance from the MHV to the diaphragmatic surface， and the distance from the MHV to the ante-rior inferior border were measured. Results Compared with the normal group， the liver cirrhosis group had significant increases in the angle between the MHV and the LHV （t=-4.871，P<0.05） and the distance from the MHV to the anterior inferior border （Z=-2.944，P<0.05） and significant reductions in the diameter of the MHV （Z=6.052，P<0.01）， the length of MHV trunk （Z=5.139，P<0.01）， and the distance from the MHV to the diaphragmatic surface （t=5.557，P<0.01）. There were no significant differences in the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ and Ⅴ between the two groups， but the liver cirrhosis group had significantly fewer tributaries with a diameter of ≥5 mm in segment Ⅷ than the normal group （Z=2.087，P<0.05）. Conclusion The anatomical parameters of the MHV are significantly changed in patients with liver cirrhosis. These changes can be precisely assessed by three-dimensional reconstruction before surgery， thus providing a basis for liver surgery. [KEY WORDS] hepatic veins; liver cirrhosis; hepatectomy; liver transplantation; tomography， X-ray computed
肝中静脉（MHV）走行于肝脏正中裂内，是左右半肝的分界线，在半肝切除手术以及活体肝移植（LDLT）中有重要意义[1]。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术是改善原发性肝癌病人预后最重要的手段。我国原发性肝癌病人常伴有肝硬化背景[2]，而肝硬化本身也会并发原发性肝癌。肝硬化进程中肝内门静脉、肝静脉和肝动脉3个血管系统之间失去正常关系。因此，正确认识肝硬化状态下MHV的变化，对于肝脏外科手术治疗具有重要意义。而以往MHV的解剖数据多来自于对无肝病个体的观测，而对于肝硬化状态下的MHV解剖数据较少。本研究基于三维重建技术，探讨肝硬化状态下MHV及其属支相关解剖变化，以期为临床实施LDLT及半肝切除术等提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
搜集2016年12月—2019年5月在我院确诊为肝硬化[3]并行腹部增强CT检查（肝硬化组）病人50例，其中男22例，女28例;年龄38～83岁，平均59.26岁。选取无肝脏疾病史因其他系统疾病行腹部增强CT检查病人50例作为正常组，其中男26例，女24例;年龄35～85岁，平均61.98岁。纳入标准：①既往无肝脏手术史或外伤史，肝内无占位病变;②肝静脉期显影良好;③排除有Budd-Chiari综合征及右心衰竭等影响肝脏血流循环者。
1.2 检查设备及材料
增强CT：采用美国GE宝石能谱CT（型号为GE discovery 750D）;高配计算机（惠普Elite Desk 800G3TWR）;三维重建软件（GE Revolution CT工作站中的AW 4.7版本三维重建软件）。造影剂应用碘普罗胺注射液（优维显，生产商Bayer Schering Pharma AG，国药准字号J2010004，300 g/L）。
1.3 检查方法
病人检查前0.5 h饮清水500～1 000 mL充盈胃肠道，扫描前再次饮清水400～500 mL，采用智能追踪技术，设置腹腔干层面为感兴趣区，平静吸气末开始扫描，设定开始阈值为160 Hu，造影劑注射触发后6～7 s延时，肝动脉期与门静脉期时间间隔为17～18 s，门静脉期与肝静脉期时间间隔20～21 s。
1.4 图像重建方法
将原始三期薄层增强CT图像传输至GE Re-volution CT工作站中的AW（4.7版本）三维重建软件，通过容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）等进行三维重建（图1A、B），在所得到的三维重建图像中，剔除肋骨、肾脏等影响MHV观测的影像。
1.5 观测指标及方法
①MHV汇入下腔静脉（IVC）的形式，即Goldsmith主肝静脉分型[4]，可分为3型。Ⅰ型：MHV与肝左静脉（LHV）共干汇入IVC;Ⅱ型：MHV单独汇入IVC;Ⅲ型：MHV与肝右静脉（RHV）共干汇入IVC（图1C、D）。②MHV分型：基于Neumann分型分为3型[5]。Ⅰ型：MHV 由大小相近的引流Ⅴ段属支和Ⅳ段属支汇合而成;Ⅱ型：MHV呈单一主干，全程接收邻近组织的静脉回流;Ⅲ型：形态上虽与Ⅰ型类似，但静脉支深入到Ⅵ段（图1E～G）。③MHV与矢状面、IVC、RHV、LHV之间的夹角：通过旋转得到肝脏三维重建图像，在俯视图上测量MHV与RHV、LHV和矢状面之间的夹角;在左视图上测量 MHV与IVC之间的夹角（图1H、I）。④MHV主干的长度：测量从MHV汇入IVC处至MHV管径为3 mm处的长度。⑤MHV至膈面距离：在三维重建工作站上，鼠标能够在重建的三维图像轴位、矢状位和冠状位图像上实现联动，当鼠标移动至三维图像上的MHV主干中点上壁时，鼠标也随之定位至矢状位图像上的MHV中点上壁，此时在矢状位图像上测量MHV主干中点上壁至肝脏膈面的最短距离（图1J～L）。⑥MHV至前下缘距离：在矢状面上测量MHV主干末端至肝脏前下缘的距离（图1J～L）。⑦MHV主要属支在肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的分布：通过放大和调整方向，观察并统计MHV位于肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段直径3～4 mm和≥5 mm的属支数量（图1M）。
1.6 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料采用±s和极值描述，数据间比较采用t检验、秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 主肝静脉分型和MHV分型
本文100例中主肝静脉分型Ⅰ型、Ⅱ型分别为62例（62.0%）、38例（38.0%），未见Ⅲ型。MHV分型的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别为38例（38.0%）、46例（46.0%）、16例（16.0%）。
2.2 两组MHV与矢状面、IVC、RHV、LHV之间的夹角比较
与正常组比较，肝硬化组MHV与矢状面夹角、MHV与IVC之间夹角、MHV与RHV之间夹角差异无显著性（P>0.05）;MHV与LHV之间夹角显著增大（t=-4.871，P<0.05）。见表1。
2.3 两组MHV汇入IVC的管径及主干长度比较
与正常组比较，肝硬化组MHV的管径明显减小，主干长度明显缩短，差异均具有显著意义（Z=6.052、5.139，P<0.01）。见表1。
2.4 两组MHV至膈面和前下缘距离比较
与正常组比较，肝硬化组MHV至膈面距离缩短，而MHV至前下缘距离增加，差异均有显著性（t=5.557，Z=-2.944，P<0.05）。见表1。 A、B为正常组与肝硬化组三维重建图像：A为正常组，B为肝硬化组。C、D为主肝静脉的Goldsmith分型：C为Ⅰ型，D为Ⅱ型。E～G为MHV的Neumann分型：E为Ⅰ型，F为Ⅱ型，G为Ⅲ型。H、I为MHV相关夹角观测：H中∠A为MHV与矢状面的夹角，∠B为MHV与RHV之间的夹角，∠C为MHV与LHV之间的夹角，I为MHV与IVC之间的夹角。J～L为MHV相关指标观测：J为MHV主干长度，K为MHV主干中点上壁至肝脏膈面的距离，L为MHV主干末端至肝脏前下缘的距离。M为MHV主要属支分布：V4为Ⅳ段属支，直径为5.2 mm，V5为Ⅴ段属支，直径为5.5 mm，V8为Ⅷ段属支，直径为3.7 mm。
2.5 两组MHV主要属支在Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段分布比较
肝硬化组和正常组MHV直径3～4 mm属支在Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ肝段分布差异无显著性（P>0.05）;两组MHV直径≥5 mm属支在Ⅳ、Ⅴ肝段分布差异亦无显著性（P>0.05）。肝硬化组MHV≥5 mm属支在Ⅷ肝段分布较正常组明显减少，差异有统计学意义（Z=2.087，P<0.05）。见表2、3。
3 讨 论
3.1 MHV的三维重建
肝脏解剖主要是指肝内管道的解剖，肝静脉作为唯一的出肝管道，独立构成一个系统。传统解剖学的MHV数据主要源自尸体肝标本及铸型，虽然直观但其来源有限难以形成较大数据库。相比而言，增强CT图像可清晰地显示MHV，结果较为客观且准确。通过三维重建可清晰地显示MHV走行和属支分布，且可从任意角度观察，使肝脏外科医师对其空间结构的理解更为透彻[6]。研究表明，术前三维重建能够明确肿瘤与血管的关系，可显著提高肝脏肿瘤的定位准确率和评估剩余肝体积[7-8]。目前国内外各种三维重建软件较多，但重建费用昂贵。本研究采用GE Revolution CT工作站中的AW 4.7三维重建软件所得到的图像清晰可靠，能很好地对MHV相关指标进行观测;同时具有重建速度快和操作简单等优点。
3.2 肝硬化的影像诊断
肝脏活检是诊断肝硬化的“金标准”，但属于有创性检查，不易被病人接受。因此，应用影像学手段建立肝硬化的无创诊断具有重要意义。目前，肝硬化的影像学诊断主要依据门静脉高压的影像学改变和肝脏形态失常改变[9-10]。研究表明，肝左外叶及尾叶在肝硬化早期絕对增大，晚期为相对增大，整个肝脏先增大后缩小[11]。桑节峰等[12]研究结果显示，肝硬化病人MHV与IVC、RHV夹角无明显变化，MHV与LHV夹角显著增大。本研究结果显示，肝硬化组MHV与LHV之间的夹角较正常组增大，差异有统计学意义;而MHV与RHV、IVC和矢状面之间的夹角与正常组比较差异无显著性。与文献报道结果相符[11-12]。这可能是由于肝硬化时左外叶相对增大牵拉LHV远离MHV所致。张琳等[13]对50例尸体标本检测显示，MHV主干长度和内径分别为（68.3±15.4）、（8.7±1.5）mm。而本研究结果显示，肝硬化组和正常组MHV主干长度分别为 （71.5±21.5）、（115.3±130.4）mm， 管径分别为（7.2±0.9）、（10.3±7.8）mm。本研究结果较文献报道偏大，考虑与测量标准不同和尸体肝标本皱缩变形有关。了解肝硬化组MHV与LHV之间的夹角、MHV管径及MHV主干长度变化可为肝硬化的无创诊断提供参考依据。
3.3 MHV主干解剖与半肝切除术关系
MHV走行于肝脏正中裂内，多与LHV共干后汇入IVC。本研究62.0%受检者MHV与LHV共干后汇入IVC，而另外38.0% 受检者MHV单独汇入IVC，不与RHV及LHV共干。与既往研究从尸体肝标本获得的大体数据相符[14]。在肝脏手术过程中，对于深部病变显露和出血的控制极为重要。在建立肝后隧道时，技术的核心之一就是需要游离肝上下腔静脉前壁和肝静脉窝，也即RHV主干根部和MHV、LHV主干根部之间的间隙。本研究显示，MHV多与LHV共干后汇入IVC，而RHV单独汇入IVC。这为临床肝脏手术时采用绕肝提拉法肝后隧道的建立提供了解剖学基础[15]。根据Coui-naud分段法，肝静脉走行于肝段之间，MHV可以作为解剖性半肝切除的标准之一[16]。而术中如何精准显露MHV走行极为重要。
术前掌握MHV与矢状面之间的夹角可以协助外科医师在术中了解MHV走行，精确把握切肝平面。丁家明等[17]研究显示，MHV与镰状韧带之间的夹角为（45.0±10.1）°。因个体间肝脏外形变化较大，本研究观察MHV与矢状面的夹角。本文结果显示，肝硬化组和正常组MHV与矢状面的夹角分别为（58.8±17.5）°、（55.1±14.4）°，两组比较差异无显著性。提示不论肝硬化与否，MHV在肝脏的膈面投影无显著变化。本文的结果还显示，肝硬化组与正常组MHV至膈面的距离分别为（28.6±6.8）和（37.6±9.2）mm，两组比较差异有显著性。因此，手术中从中间入路显露MHV时，应当注意肝硬化病人的MHV在肝内深度有所变浅，操作时防止损伤MHV导致大出血甚至空气栓塞[18]。
成伟等[19]的研究显示，从肝脏下缘分离肝实质2～3 cm后便可遇见MHV的第一个属支。本研究显示，肝硬化组MHV至前下缘的距离较正常组增加，差异有显著性。当病人有肝硬化背景时，从肝脏前下缘离断肝脏约5 cm时可见MHV主干，而无肝硬化背景则约为4 cm，此时沿着MHV主干走行将其充分显露，可避免断肝平面的偏离，达到解剖性肝切除，改善病人预后[20-21]。此外，肝实质离断过程中，不同直径大小的血管处理策略不同[22-23]。本研究显示，肝硬化和正常组MHV在Ⅳ、Ⅴ段存在较多大的属支，在行左半肝切除术及右半肝切除术分离Ⅴ段会遇到较多属支，应仔细操作止血;而在处理Ⅷ段时遇见的属支较少。但是由于肝脏血管变异较大，且肝静脉不易收缩，术中应根据具体情况操作。 3.4 MHV属支解剖、分型与LDLT
MHV的属支分布和分型对于LDLT时MHV的保留与否、属支重建与否具有重要意义[24-25]。本研究显示，正常组有11例（22.0%）MHV无≥5 mm属支分布，这与KAMEL等[26]的研究结果相一致，表明MHV在部分个体没有≥5 mm的属支分布。MHV分型临床常用Neumann分型标准[5]。崔楷悦等[27]分析570例无肝脏疾病病人肝脏增强CT图像，结果显示MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别占54.9%、30.5%、14.6%。本研究100例病人MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别占38.0%、46.0%、16.0%，其中Ⅱ型所占比例最高，可能与本组样本偏小以及个体间肝静脉解剖变异较大有关。LDLT时对于≥5 mm的属支是否应该重建，目前国内外尚无统一的标准[28]。Meta分析显示，对MHV属支进行重建会增加受体的总生存率[29]。因此，术前应全面评估供体的MHV解剖、受体的终末期肝病模型评分等因素，在保证供体安全的前提下，对MHV主要属支进行重建或行包含MHV的肝移植以改善受体预后。
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（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 肝静脉;肝硬化;肝切除术;肝移植;体层摄影术，X线计算机
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[ABSTRACT] Objective To investigate the changes in anatomical parameters of the middle hepatic vein （MHV） in patients with liver cirrhosis based on three-dimensional reconstruction， and to provide a theoretical basis for clinical hemihepatectomy and living donor liver transplantation. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 100 patients， including 50 patients with liver cirrhosis （liver cirrhosis group） and 50 patients without liver diseases （normal group）， who met the inclusion criteria and underwent abdominal contrast-enhanced computed tomography （CT）. The obtained abdominal contrast-enhanced CT images were subjected to three-dimensional reconstruction. The form of MHV confluence into the IVC， the classification of MHV， and the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ， Ⅴ， and Ⅷ were observed. The diameter of the MHV that joined the IVC， the angle between the MHV and the IVC， right hepatic vein （RHV）， left hepatic vein （LHV）， or sagittal plane， the length of MHV trunk， the distance from the MHV to the diaphragmatic surface， and the distance from the MHV to the ante-rior inferior border were measured. Results Compared with the normal group， the liver cirrhosis group had significant increases in the angle between the MHV and the LHV （t=-4.871，P<0.05） and the distance from the MHV to the anterior inferior border （Z=-2.944，P<0.05） and significant reductions in the diameter of the MHV （Z=6.052，P<0.01）， the length of MHV trunk （Z=5.139，P<0.01）， and the distance from the MHV to the diaphragmatic surface （t=5.557，P<0.01）. There were no significant differences in the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ and Ⅴ between the two groups， but the liver cirrhosis group had significantly fewer tributaries with a diameter of ≥5 mm in segment Ⅷ than the normal group （Z=2.087，P<0.05）. Conclusion The anatomical parameters of the MHV are significantly changed in patients with liver cirrhosis. These changes can be precisely assessed by three-dimensional reconstruction before surgery， thus providing a basis for liver surgery. [KEY WORDS] hepatic veins; liver cirrhosis; hepatectomy; liver transplantation; tomography， X-ray computed
肝中静脉（MHV）走行于肝脏正中裂内，是左右半肝的分界线，在半肝切除手术以及活体肝移植（LDLT）中有重要意义[1]。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术是改善原发性肝癌病人预后最重要的手段。我国原发性肝癌病人常伴有肝硬化背景[2]，而肝硬化本身也会并发原发性肝癌。肝硬化进程中肝内门静脉、肝静脉和肝动脉3个血管系统之间失去正常关系。因此，正确认识肝硬化状态下MHV的变化，对于肝脏外科手术治疗具有重要意义。而以往MHV的解剖数据多来自于对无肝病个体的观测，而对于肝硬化状态下的MHV解剖数据较少。本研究基于三维重建技术，探讨肝硬化状态下MHV及其属支相关解剖变化，以期为临床实施LDLT及半肝切除术等提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
搜集2016年12月—2019年5月在我院确诊为肝硬化[3]并行腹部增强CT检查（肝硬化组）病人50例，其中男22例，女28例;年龄38～83岁，平均59.26岁。选取无肝脏疾病史因其他系统疾病行腹部增强CT检查病人50例作为正常组，其中男26例，女24例;年龄35～85岁，平均61.98岁。纳入标准：①既往无肝脏手术史或外伤史，肝内无占位病变;②肝静脉期显影良好;③排除有Budd-Chiari综合征及右心衰竭等影响肝脏血流循环者。
1.2 检查设备及材料
增强CT：采用美国GE宝石能谱CT（型号为GE discovery 750D）;高配计算机（惠普Elite Desk 800G3TWR）;三维重建软件（GE Revolution CT工作站中的AW 4.7版本三维重建软件）。造影剂应用碘普罗胺注射液（优维显，生产商Bayer Schering Pharma AG，国药准字号J2010004，300 g/L）。
1.3 检查方法
病人检查前0.5 h饮清水500～1 000 mL充盈胃肠道，扫描前再次饮清水400～500 mL，采用智能追踪技术，设置腹腔干层面为感兴趣区，平静吸气末开始扫描，设定开始阈值为160 Hu，造影劑注射触发后6～7 s延时，肝动脉期与门静脉期时间间隔为17～18 s，门静脉期与肝静脉期时间间隔20～21 s。
1.4 图像重建方法
将原始三期薄层增强CT图像传输至GE Re-volution CT工作站中的AW（4.7版本）三维重建软件，通过容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）等进行三维重建（图1A、B），在所得到的三维重建图像中，剔除肋骨、肾脏等影响MHV观测的影像。
1.5 观测指标及方法
①MHV汇入下腔静脉（IVC）的形式，即Goldsmith主肝静脉分型[4]，可分为3型。Ⅰ型：MHV与肝左静脉（LHV）共干汇入IVC;Ⅱ型：MHV单独汇入IVC;Ⅲ型：MHV与肝右静脉（RHV）共干汇入IVC（图1C、D）。②MHV分型：基于Neumann分型分为3型[5]。Ⅰ型：MHV 由大小相近的引流Ⅴ段属支和Ⅳ段属支汇合而成;Ⅱ型：MHV呈单一主干，全程接收邻近组织的静脉回流;Ⅲ型：形态上虽与Ⅰ型类似，但静脉支深入到Ⅵ段（图1E～G）。③MHV与矢状面、IVC、RHV、LHV之间的夹角：通过旋转得到肝脏三维重建图像，在俯视图上测量MHV与RHV、LHV和矢状面之间的夹角;在左视图上测量 MHV与IVC之间的夹角（图1H、I）。④MHV主干的长度：测量从MHV汇入IVC处至MHV管径为3 mm处的长度。⑤MHV至膈面距离：在三维重建工作站上，鼠标能够在重建的三维图像轴位、矢状位和冠状位图像上实现联动，当鼠标移动至三维图像上的MHV主干中点上壁时，鼠标也随之定位至矢状位图像上的MHV中点上壁，此时在矢状位图像上测量MHV主干中点上壁至肝脏膈面的最短距离（图1J～L）。⑥MHV至前下缘距离：在矢状面上测量MHV主干末端至肝脏前下缘的距离（图1J～L）。⑦MHV主要属支在肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的分布：通过放大和调整方向，观察并统计MHV位于肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段直径3～4 mm和≥5 mm的属支数量（图1M）。
1.6 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料采用±s和极值描述，数据间比较采用t检验、秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 主肝静脉分型和MHV分型
本文100例中主肝静脉分型Ⅰ型、Ⅱ型分别为62例（62.0%）、38例（38.0%），未见Ⅲ型。MHV分型的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别为38例（38.0%）、46例（46.0%）、16例（16.0%）。
2.2 两组MHV与矢状面、IVC、RHV、LHV之间的夹角比较
与正常组比较，肝硬化组MHV与矢状面夹角、MHV与IVC之间夹角、MHV与RHV之间夹角差异无显著性（P>0.05）;MHV与LHV之间夹角显著增大（t=-4.871，P<0.05）。见表1。
2.3 两组MHV汇入IVC的管径及主干长度比较
与正常组比较，肝硬化组MHV的管径明显减小，主干长度明显缩短，差异均具有显著意义（Z=6.052、5.139，P<0.01）。见表1。
2.4 两组MHV至膈面和前下缘距离比较
与正常组比较，肝硬化组MHV至膈面距离缩短，而MHV至前下缘距离增加，差异均有显著性（t=5.557，Z=-2.944，P<0.05）。见表1。 A、B为正常组与肝硬化组三维重建图像：A为正常组，B为肝硬化组。C、D为主肝静脉的Goldsmith分型：C为Ⅰ型，D为Ⅱ型。E～G为MHV的Neumann分型：E为Ⅰ型，F为Ⅱ型，G为Ⅲ型。H、I为MHV相关夹角观测：H中∠A为MHV与矢状面的夹角，∠B为MHV与RHV之间的夹角，∠C为MHV与LHV之间的夹角，I为MHV与IVC之间的夹角。J～L为MHV相关指标观测：J为MHV主干长度，K为MHV主干中点上壁至肝脏膈面的距离，L为MHV主干末端至肝脏前下缘的距离。M为MHV主要属支分布：V4为Ⅳ段属支，直径为5.2 mm，V5为Ⅴ段属支，直径为5.5 mm，V8为Ⅷ段属支，直径为3.7 mm。
2.5 两组MHV主要属支在Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段分布比较
肝硬化组和正常组MHV直径3～4 mm属支在Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ肝段分布差异无显著性（P>0.05）;两组MHV直径≥5 mm属支在Ⅳ、Ⅴ肝段分布差异亦无显著性（P>0.05）。肝硬化组MHV≥5 mm属支在Ⅷ肝段分布较正常组明显减少，差异有统计学意义（Z=2.087，P<0.05）。见表2、3。
3 讨 论
3.1 MHV的三维重建
肝脏解剖主要是指肝内管道的解剖，肝静脉作为唯一的出肝管道，独立构成一个系统。传统解剖学的MHV数据主要源自尸体肝标本及铸型，虽然直观但其来源有限难以形成较大数据库。相比而言，增强CT图像可清晰地显示MHV，结果较为客观且准确。通过三维重建可清晰地显示MHV走行和属支分布，且可从任意角度观察，使肝脏外科医师对其空间结构的理解更为透彻[6]。研究表明，术前三维重建能够明确肿瘤与血管的关系，可显著提高肝脏肿瘤的定位准确率和评估剩余肝体积[7-8]。目前国内外各种三维重建软件较多，但重建费用昂贵。本研究采用GE Revolution CT工作站中的AW 4.7三维重建软件所得到的图像清晰可靠，能很好地对MHV相关指标进行观测;同时具有重建速度快和操作简单等优点。
3.2 肝硬化的影像诊断
肝脏活检是诊断肝硬化的“金标准”，但属于有创性检查，不易被病人接受。因此，应用影像学手段建立肝硬化的无创诊断具有重要意义。目前，肝硬化的影像学诊断主要依据门静脉高压的影像学改变和肝脏形态失常改变[9-10]。研究表明，肝左外叶及尾叶在肝硬化早期絕对增大，晚期为相对增大，整个肝脏先增大后缩小[11]。桑节峰等[12]研究结果显示，肝硬化病人MHV与IVC、RHV夹角无明显变化，MHV与LHV夹角显著增大。本研究结果显示，肝硬化组MHV与LHV之间的夹角较正常组增大，差异有统计学意义;而MHV与RHV、IVC和矢状面之间的夹角与正常组比较差异无显著性。与文献报道结果相符[11-12]。这可能是由于肝硬化时左外叶相对增大牵拉LHV远离MHV所致。张琳等[13]对50例尸体标本检测显示，MHV主干长度和内径分别为（68.3±15.4）、（8.7±1.5）mm。而本研究结果显示，肝硬化组和正常组MHV主干长度分别为 （71.5±21.5）、（115.3±130.4）mm， 管径分别为（7.2±0.9）、（10.3±7.8）mm。本研究结果较文献报道偏大，考虑与测量标准不同和尸体肝标本皱缩变形有关。了解肝硬化组MHV与LHV之间的夹角、MHV管径及MHV主干长度变化可为肝硬化的无创诊断提供参考依据。
3.3 MHV主干解剖与半肝切除术关系
MHV走行于肝脏正中裂内，多与LHV共干后汇入IVC。本研究62.0%受检者MHV与LHV共干后汇入IVC，而另外38.0% 受检者MHV单独汇入IVC，不与RHV及LHV共干。与既往研究从尸体肝标本获得的大体数据相符[14]。在肝脏手术过程中，对于深部病变显露和出血的控制极为重要。在建立肝后隧道时，技术的核心之一就是需要游离肝上下腔静脉前壁和肝静脉窝，也即RHV主干根部和MHV、LHV主干根部之间的间隙。本研究显示，MHV多与LHV共干后汇入IVC，而RHV单独汇入IVC。这为临床肝脏手术时采用绕肝提拉法肝后隧道的建立提供了解剖学基础[15]。根据Coui-naud分段法，肝静脉走行于肝段之间，MHV可以作为解剖性半肝切除的标准之一[16]。而术中如何精准显露MHV走行极为重要。
术前掌握MHV与矢状面之间的夹角可以协助外科医师在术中了解MHV走行，精确把握切肝平面。丁家明等[17]研究显示，MHV与镰状韧带之间的夹角为（45.0±10.1）°。因个体间肝脏外形变化较大，本研究观察MHV与矢状面的夹角。本文结果显示，肝硬化组和正常组MHV与矢状面的夹角分别为（58.8±17.5）°、（55.1±14.4）°，两组比较差异无显著性。提示不论肝硬化与否，MHV在肝脏的膈面投影无显著变化。本文的结果还显示，肝硬化组与正常组MHV至膈面的距离分别为（28.6±6.8）和（37.6±9.2）mm，两组比较差异有显著性。因此，手术中从中间入路显露MHV时，应当注意肝硬化病人的MHV在肝内深度有所变浅，操作时防止损伤MHV导致大出血甚至空气栓塞[18]。
成伟等[19]的研究显示，从肝脏下缘分离肝实质2～3 cm后便可遇见MHV的第一个属支。本研究显示，肝硬化组MHV至前下缘的距离较正常组增加，差异有显著性。当病人有肝硬化背景时，从肝脏前下缘离断肝脏约5 cm时可见MHV主干，而无肝硬化背景则约为4 cm，此时沿着MHV主干走行将其充分显露，可避免断肝平面的偏离，达到解剖性肝切除，改善病人预后[20-21]。此外，肝实质离断过程中，不同直径大小的血管处理策略不同[22-23]。本研究显示，肝硬化和正常组MHV在Ⅳ、Ⅴ段存在较多大的属支，在行左半肝切除术及右半肝切除术分离Ⅴ段会遇到较多属支，应仔细操作止血;而在处理Ⅷ段时遇见的属支较少。但是由于肝脏血管变异较大，且肝静脉不易收缩，术中应根据具体情况操作。 3.4 MHV属支解剖、分型与LDLT
MHV的属支分布和分型对于LDLT时MHV的保留与否、属支重建与否具有重要意义[24-25]。本研究显示，正常组有11例（22.0%）MHV无≥5 mm属支分布，这与KAMEL等[26]的研究结果相一致，表明MHV在部分个体没有≥5 mm的属支分布。MHV分型临床常用Neumann分型标准[5]。崔楷悦等[27]分析570例无肝脏疾病病人肝脏增强CT图像，结果显示MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别占54.9%、30.5%、14.6%。本研究100例病人MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别占38.0%、46.0%、16.0%，其中Ⅱ型所占比例最高，可能与本组样本偏小以及个体间肝静脉解剖变异较大有关。LDLT时对于≥5 mm的属支是否应该重建，目前国内外尚无统一的标准[28]。Meta分析显示，对MHV属支进行重建会增加受体的总生存率[29]。因此，术前应全面评估供体的MHV解剖、受体的终末期肝病模型评分等因素，在保证供体安全的前提下，对MHV主要属支进行重建或行包含MHV的肝移植以改善受体预后。
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（本文编辑 黄建乡）