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【文章摘要】
随着航空业的迅猛发展，航空安全管理已经发展到事前预防的系统分析管理方式即风险管理。风险管理在航空运输领域的应用越来越为广泛。本文就风险管理在工程维修工作程序中的应用进行分析，通过工作程序风险管理，降低安全风险，提升安全管理水平，促进机务维护工作安全生产和可靠运行。
【关键词】
航空安全管理体系（SMS）；风险管理；工作程序
0 引言
随着航空业的迅猛发展，对航空运营人的安全管理工作提出了巨大挑战。提高航空安全管理水平，成为航空运营人亟待解决的问题。近年，航空安全管理模式也随之在逐渐发生着变化，从最初重点关注硬件问题逐步过渡到关注人为因素问题；从事后开展检查和采取补救措施，日益倾向于注重过程控制的系统方法。尤其在引入安全管理体系（SMS）理念后，航空运营人通过SMS系统方法，科学地制定政策、目标，清楚地界定安全责任，有效地配备资源，不断提高安全运行水平。
1 安全管理体系（SMS）
安全管理体系（SMS）是运用系统分析方法，科学地制定政策、目标，清楚地界定安全责任，鼓励全员参与的方式，实施风险管理、安全保证、安全促进，有效地配备资源，在满足适航法规的基础上，不断提高运行水平。SMS包括四部分：安全政策、风险管理、安全保证、安全文化。其中风险管理是SMS的核心内容。风险管理的过程是通过系统和工作分析，以识别危险源，分析评价相关风险，针对风险设置系统要求，并采取措施来保证其满足安全运行要求。
2 风险管理在工作程序中的运用
安全是机务维修工作永恒的主题。工程维修工作程序作为维修单位实施机务维修工作的依据，其与适航法规的符合性、流程的可操作性，不仅对保证航空器的持续适航和正常运行至关重要，对保证航空器的飞行安全和减少维修差错方面也发挥重要作用。随着风险管理在航空业不同领域的逐步推广和广泛应用，各航空运营人及维修单位也逐渐将其运用到工作程序的编写、修订和实施中。
工作程序的风险管理是利用风险管理的五个步骤对其从编写到实施以及程序涉及的全部作业流程进行风险分析和控制。
2.1 系统和工作分析
系统和工作分析要详细清晰列出工作程序编写和实施所涉及的硬件、软件、人员、环境相互间的影响，以及程序中全部作业流程的所有接口及责任界面，直到足以识别危险源和进行风险分析。
系统和工作分析主要包括以下几个方面：
1）程序所涉及的参考文件，如适航法规、上级手册、关联程序及公司管理要求之间的关系；
2）编写人员与参考文件之间的关系；
3）工作流程与组织机构的关系；
4）工作任务流程的合理性；
5）完成程序规定的工作任务所需资源，如人员、器材、设备/设施、环境与工作任务要求的符合性；
6）影响工作的障碍因素（技术能力、系统效率等）。
通过上述相互之间关系的分析，编写系统和工作分析报告，为识别危险源做好基础工作。
2.2 危险源识别
危险源识别是根据系统和工作分析结果以及安全保证提出的要求来识别危险源及其潜在后果的过程。危险源识别是风险分析和评价的基础，因此存在的危险源必须被识别、记录和控制。危险源识别工具一般运用作业分析和流程图、因果图法、界面分析、故障树分析等。工作程序的危险源识别一般采用对系统和工作分析进行头脑风暴和流程图分析法相结合的方式。
1）对系统和工作分析进行头脑风暴：由管理者、程序编写人员和执行人员对系统和工作分析进行的头脑风暴通常是非常有效的方法。上述人员都是与程序密切相关以及对程序内容非常熟悉的专家，能够非常准确、有效的识别出危险源。
2）流程图分析法：通过绘制流程图并对其进行接口、界面分析，此方法可为进一步识别危险源提供详细清晰的线索。流程图能清晰地呈现出各个接口及责任界面存在的危险源，尤其是跨功能作业互动流程图。
跨功能作业互动流程图（如例图所示）由“起点”、“终点”、“决策判断点”、“责任部门”等组成。与基本流程图相比，跨功能作业互动流程图在流程呈现时，是依据各单位的职责予以划分的，可清晰明确各单位责任和接口，清楚说明各单位应完成的作业以及这些作业如何在部门之间往来的情况。其特点是：接口清晰、责任明确、流程简化，有利于优化流程且易于识别危险源。因此跨功能作业互动流程图是我们推荐的方式。但这种流程图绘制要求较高、难度较大。所以很多人依然采用基本流程图，即将工作项目依顺序由上而下，以单一方向排列，主要是显示工作执行的顺序，并以结构性的方式显示各大项作业与各细部作业的关系。基本流程图的缺点是不能呈现各单位的责任界面，不利于识别全部危险源。
确定危险源的分析过程应考虑工作程序从编写到实施以及全部作业流程的各个组成部分，这样才可以将工作程序及其运行环境中存在的危险源进行全部识别。尽管识别出程序的全部危险源是不现实的，但与运行有关的重大的、可合理预见的危险源必须被识别。然后通过整理记录形成危险源识别表，为下一步风险分析和评价做好准备。
2.3 风险分析和评价
风险分析和评价是将风险分解为有害结果出现的可能性和该后果的严重性。工作程序的风险分析和评价通常采取风险矩阵和风险值计算两种方法结合，即对危险源后果的严重性及其发生的可能性进行定量和定性的评判，确定风险等级和可接受程度。
风险等级通常分为四个等级，等级越高，风险越大。通过定量定性 分析确定风险的可接受程度，即
四级（红色）：不可接受
三级（橙色）：限制运行--即有条件的接受
二级（黄色）：缓解后可接受
一级（绿色）：可接受
在对危险源进行分析和评价后，如果发现该危险源所涉及的主要因素超出可接受范围，即风险等级为二级或以上，需要修改工作程序，直到所有危险源都控制在可接受范围，即使是存在“缓解后可接受”危险源，也必须重新修订工作程序，直到所有危险源都控制在可接受范围。这也是工作程序与其它工作实施风险管理的重要区别。 2.4 原因分析
风险分析不仅应注重对严重性和可能性等级的界定，还应进行“根原因分析”，这是制定有效控制措施，将风险降低至更低等级的第一步。在很多情况下，采用经验丰富的管理者及程序编写者、实施者进行头脑风暴等寻找降低风险的最有效和经济的方法。此方法可以使程序的实施者参加到讨论中，易于程序的落实。通过“根原因分析”制定有效控制措施，即风险控制。
2.5 风险控制
1）控制措施的设计与实施：在充分了解危险源、风险和根原因后，应进行风险控制措施的设计与实施，即风险控制。风险控制是针对每个不可接受的风险和经缓解后可接受的风险制定风险控制措施并组织实施的过程。风险控制措施一般分为规避措施和缓解措施。规避措施即改进设计，消除危险源；缓解措施即设置防护手段，减少危险源后果发生概率或降低其严重性。风险控制的基本原则是尽可能将风险降至最低，以持续改进安全状况。针对工作程序风险控制措施的实施，主要是指修订程序，即理顺作业流程或增加新的监督控制节点、改进培训、调整人员、改进技术等。总之，将风险控制措施加入到程序中，直到所有风险都控制在可接受范围。另外，控制措施投入使用前，必须评估控制措施是否有效及是否会对系统带来新危险源，即衍生危险源，并对其进行识别和控制。
2）控制措施的验证：通过程序的实施来验证其风险水平的改进情况，并持续对工作程序实施情况和实施环境进行监控，以评估措施的有效性。具体来讲，其一，通过质量审核发现程序执行过程中存在的问题；其二，实施部门主动反馈实施过程中发现的问题和建议；其三，程序主管部门对实施背景和环境进行监控。工作程序的实施有其实施背景和环境，即使采取了有效的控制措施，随着实施背景和环境的变化工作程序会出现新的危险源和风险，因此工作程序应实施动态管理，即根据上述情况的发生不断对其进行修改和完善。
3 工作程序运用风险管理的益处
随着工作程序风险管理的不断深入推进，在实际应用中取得了很好的收效。具体有以下几个方面：
3.1 完善程序质量，降低安全风险
通过风险管理，将识别出的不可接受的危险源通过完善程序得以消除。例如《航材入库和出库工作程序》，通过流程图分析法发现“领出未用的消耗性器材退库后”即结束工作，这将会使部分可用器材缺少相关历史记录，不能表明其是否处于可用状态，管理上没有形成闭环。针对该危险源进行风险分析并制定控制措施，即在作业流程中增加记录环节“将退库可用器材按照器材原批次在航材系统中完成退库收料”，使流程形成闭环，消除了危险源，降低了安全风险和运行成本。看似小小的环节，却有重大意义。由此可见，程序的质量对降低安全风险和运行成本起到重要的促进作用。
3.2 关注实际工作与程序的符合性，提高程序的可操作性
风险管理的实施打破了程序仅编写者及其领导参与的局面，使程序所有涉及部门和实施人员都能参与进来，提高了程序的关注度和程序的可操作性。在实施风险管理过程中，发现很多程序中的作业流程和实际操作不符合，通过风险评估重新梳理流程接口、明确责任界面，确保实际工作与程序一致，提高程序的可操作性。
3.3 促进程序的落实
在实际工作中我们发现很多程序的落实不到位，通过风险管理找到根原因后制定了风险控制措施，即增加程序编写后的征求意见和各基层单位会签环节，使程序的关注度大大提高。参与部门反馈意见逐渐增多，大家集思广益，使流程既顺畅又贴近生产实际；同时，加强了程序执行前的沟通和分析力度，使程序在实施前得到各部门的认可并做好执行准备工作，有利于程序的落实。
3.4 进一步强化SMS管理全员参与的理念
工作程序是工程维修系统实施具体维修工作的基础，程序涉及到公司的每位员工。通过程序风险管理，使全员都能参与其中，进一步强化了SMS管理全员参与理念，SMS管理理念日益深入人心，并得到更广泛的应用。
4 结束语
综上所述，工作程序应用风险管理后，在管理上，由被动变主动，由事后变事前，由结果管理变过程管理；在法规的符合上，工作程序能更科学地满足法规的相关要求；在操作层面，工作程序具有更强的可操作性。同时，通过风险管理，程序的关注人群越来越多，按章办事的意识大大增强，从根本上减少人为差错的发生，降低安全风险，提高安全管理水平，促进机务维护工作安全生产和可靠运行。
【参考文献】
[1] AC-121/135-2008-26 《关于航空运营人安全管理体系的要求》
[2] ICAO DOC 9859 SMM（SAFETY MANAGEMENT MANUAL）
【作者简介】
张砚丽，女，工程师，出生于1970年8月，籍贯天津，就职于中国国际航空公司工程技术分公司，现任质量部规章手册项目经理。主要从事适航法规研究和工程维护管理手册及程序的编写和管理工作。曾组织、参与国航股份《工程手册》、《航线维修管理手册》、《维修管理手册》等手册及工作程序的编写和多次修订工作。
随着航空业的迅猛发展，航空安全管理已经发展到事前预防的系统分析管理方式即风险管理。风险管理在航空运输领域的应用越来越为广泛。本文就风险管理在工程维修工作程序中的应用进行分析，通过工作程序风险管理，降低安全风险，提升安全管理水平，促进机务维护工作安全生产和可靠运行。
【关键词】
航空安全管理体系（SMS）；风险管理；工作程序
0 引言
随着航空业的迅猛发展，对航空运营人的安全管理工作提出了巨大挑战。提高航空安全管理水平，成为航空运营人亟待解决的问题。近年，航空安全管理模式也随之在逐渐发生着变化，从最初重点关注硬件问题逐步过渡到关注人为因素问题；从事后开展检查和采取补救措施，日益倾向于注重过程控制的系统方法。尤其在引入安全管理体系（SMS）理念后，航空运营人通过SMS系统方法，科学地制定政策、目标，清楚地界定安全责任，有效地配备资源，不断提高安全运行水平。
1 安全管理体系（SMS）
安全管理体系（SMS）是运用系统分析方法，科学地制定政策、目标，清楚地界定安全责任，鼓励全员参与的方式，实施风险管理、安全保证、安全促进，有效地配备资源，在满足适航法规的基础上，不断提高运行水平。SMS包括四部分：安全政策、风险管理、安全保证、安全文化。其中风险管理是SMS的核心内容。风险管理的过程是通过系统和工作分析，以识别危险源，分析评价相关风险，针对风险设置系统要求，并采取措施来保证其满足安全运行要求。
2 风险管理在工作程序中的运用
安全是机务维修工作永恒的主题。工程维修工作程序作为维修单位实施机务维修工作的依据，其与适航法规的符合性、流程的可操作性，不仅对保证航空器的持续适航和正常运行至关重要，对保证航空器的飞行安全和减少维修差错方面也发挥重要作用。随着风险管理在航空业不同领域的逐步推广和广泛应用，各航空运营人及维修单位也逐渐将其运用到工作程序的编写、修订和实施中。
工作程序的风险管理是利用风险管理的五个步骤对其从编写到实施以及程序涉及的全部作业流程进行风险分析和控制。
2.1 系统和工作分析
系统和工作分析要详细清晰列出工作程序编写和实施所涉及的硬件、软件、人员、环境相互间的影响，以及程序中全部作业流程的所有接口及责任界面，直到足以识别危险源和进行风险分析。
系统和工作分析主要包括以下几个方面：
1）程序所涉及的参考文件，如适航法规、上级手册、关联程序及公司管理要求之间的关系；
2）编写人员与参考文件之间的关系；
3）工作流程与组织机构的关系；
4）工作任务流程的合理性；
5）完成程序规定的工作任务所需资源，如人员、器材、设备/设施、环境与工作任务要求的符合性；
6）影响工作的障碍因素（技术能力、系统效率等）。
通过上述相互之间关系的分析，编写系统和工作分析报告，为识别危险源做好基础工作。
2.2 危险源识别
危险源识别是根据系统和工作分析结果以及安全保证提出的要求来识别危险源及其潜在后果的过程。危险源识别是风险分析和评价的基础，因此存在的危险源必须被识别、记录和控制。危险源识别工具一般运用作业分析和流程图、因果图法、界面分析、故障树分析等。工作程序的危险源识别一般采用对系统和工作分析进行头脑风暴和流程图分析法相结合的方式。
1）对系统和工作分析进行头脑风暴：由管理者、程序编写人员和执行人员对系统和工作分析进行的头脑风暴通常是非常有效的方法。上述人员都是与程序密切相关以及对程序内容非常熟悉的专家，能够非常准确、有效的识别出危险源。
2）流程图分析法：通过绘制流程图并对其进行接口、界面分析，此方法可为进一步识别危险源提供详细清晰的线索。流程图能清晰地呈现出各个接口及责任界面存在的危险源，尤其是跨功能作业互动流程图。
跨功能作业互动流程图（如例图所示）由“起点”、“终点”、“决策判断点”、“责任部门”等组成。与基本流程图相比，跨功能作业互动流程图在流程呈现时，是依据各单位的职责予以划分的，可清晰明确各单位责任和接口，清楚说明各单位应完成的作业以及这些作业如何在部门之间往来的情况。其特点是：接口清晰、责任明确、流程简化，有利于优化流程且易于识别危险源。因此跨功能作业互动流程图是我们推荐的方式。但这种流程图绘制要求较高、难度较大。所以很多人依然采用基本流程图，即将工作项目依顺序由上而下，以单一方向排列，主要是显示工作执行的顺序，并以结构性的方式显示各大项作业与各细部作业的关系。基本流程图的缺点是不能呈现各单位的责任界面，不利于识别全部危险源。
确定危险源的分析过程应考虑工作程序从编写到实施以及全部作业流程的各个组成部分，这样才可以将工作程序及其运行环境中存在的危险源进行全部识别。尽管识别出程序的全部危险源是不现实的，但与运行有关的重大的、可合理预见的危险源必须被识别。然后通过整理记录形成危险源识别表，为下一步风险分析和评价做好准备。
2.3 风险分析和评价
风险分析和评价是将风险分解为有害结果出现的可能性和该后果的严重性。工作程序的风险分析和评价通常采取风险矩阵和风险值计算两种方法结合，即对危险源后果的严重性及其发生的可能性进行定量和定性的评判，确定风险等级和可接受程度。
风险等级通常分为四个等级，等级越高，风险越大。通过定量定性 分析确定风险的可接受程度，即
四级（红色）：不可接受
三级（橙色）：限制运行--即有条件的接受
二级（黄色）：缓解后可接受
一级（绿色）：可接受
在对危险源进行分析和评价后，如果发现该危险源所涉及的主要因素超出可接受范围，即风险等级为二级或以上，需要修改工作程序，直到所有危险源都控制在可接受范围，即使是存在“缓解后可接受”危险源，也必须重新修订工作程序，直到所有危险源都控制在可接受范围。这也是工作程序与其它工作实施风险管理的重要区别。 2.4 原因分析
风险分析不仅应注重对严重性和可能性等级的界定，还应进行“根原因分析”，这是制定有效控制措施，将风险降低至更低等级的第一步。在很多情况下，采用经验丰富的管理者及程序编写者、实施者进行头脑风暴等寻找降低风险的最有效和经济的方法。此方法可以使程序的实施者参加到讨论中，易于程序的落实。通过“根原因分析”制定有效控制措施，即风险控制。
2.5 风险控制
1）控制措施的设计与实施：在充分了解危险源、风险和根原因后，应进行风险控制措施的设计与实施，即风险控制。风险控制是针对每个不可接受的风险和经缓解后可接受的风险制定风险控制措施并组织实施的过程。风险控制措施一般分为规避措施和缓解措施。规避措施即改进设计，消除危险源；缓解措施即设置防护手段，减少危险源后果发生概率或降低其严重性。风险控制的基本原则是尽可能将风险降至最低，以持续改进安全状况。针对工作程序风险控制措施的实施，主要是指修订程序，即理顺作业流程或增加新的监督控制节点、改进培训、调整人员、改进技术等。总之，将风险控制措施加入到程序中，直到所有风险都控制在可接受范围。另外，控制措施投入使用前，必须评估控制措施是否有效及是否会对系统带来新危险源，即衍生危险源，并对其进行识别和控制。
2）控制措施的验证：通过程序的实施来验证其风险水平的改进情况，并持续对工作程序实施情况和实施环境进行监控，以评估措施的有效性。具体来讲，其一，通过质量审核发现程序执行过程中存在的问题；其二，实施部门主动反馈实施过程中发现的问题和建议；其三，程序主管部门对实施背景和环境进行监控。工作程序的实施有其实施背景和环境，即使采取了有效的控制措施，随着实施背景和环境的变化工作程序会出现新的危险源和风险，因此工作程序应实施动态管理，即根据上述情况的发生不断对其进行修改和完善。
3 工作程序运用风险管理的益处
随着工作程序风险管理的不断深入推进，在实际应用中取得了很好的收效。具体有以下几个方面：
3.1 完善程序质量，降低安全风险
通过风险管理，将识别出的不可接受的危险源通过完善程序得以消除。例如《航材入库和出库工作程序》，通过流程图分析法发现“领出未用的消耗性器材退库后”即结束工作，这将会使部分可用器材缺少相关历史记录，不能表明其是否处于可用状态，管理上没有形成闭环。针对该危险源进行风险分析并制定控制措施，即在作业流程中增加记录环节“将退库可用器材按照器材原批次在航材系统中完成退库收料”，使流程形成闭环，消除了危险源，降低了安全风险和运行成本。看似小小的环节，却有重大意义。由此可见，程序的质量对降低安全风险和运行成本起到重要的促进作用。
3.2 关注实际工作与程序的符合性，提高程序的可操作性
风险管理的实施打破了程序仅编写者及其领导参与的局面，使程序所有涉及部门和实施人员都能参与进来，提高了程序的关注度和程序的可操作性。在实施风险管理过程中，发现很多程序中的作业流程和实际操作不符合，通过风险评估重新梳理流程接口、明确责任界面，确保实际工作与程序一致，提高程序的可操作性。
3.3 促进程序的落实
在实际工作中我们发现很多程序的落实不到位，通过风险管理找到根原因后制定了风险控制措施，即增加程序编写后的征求意见和各基层单位会签环节，使程序的关注度大大提高。参与部门反馈意见逐渐增多，大家集思广益，使流程既顺畅又贴近生产实际；同时，加强了程序执行前的沟通和分析力度，使程序在实施前得到各部门的认可并做好执行准备工作，有利于程序的落实。
3.4 进一步强化SMS管理全员参与的理念
工作程序是工程维修系统实施具体维修工作的基础，程序涉及到公司的每位员工。通过程序风险管理，使全员都能参与其中，进一步强化了SMS管理全员参与理念，SMS管理理念日益深入人心，并得到更广泛的应用。
4 结束语
综上所述，工作程序应用风险管理后，在管理上，由被动变主动，由事后变事前，由结果管理变过程管理；在法规的符合上，工作程序能更科学地满足法规的相关要求；在操作层面，工作程序具有更强的可操作性。同时，通过风险管理，程序的关注人群越来越多，按章办事的意识大大增强，从根本上减少人为差错的发生，降低安全风险，提高安全管理水平，促进机务维护工作安全生产和可靠运行。
【参考文献】
[1] AC-121/135-2008-26 《关于航空运营人安全管理体系的要求》
[2] ICAO DOC 9859 SMM（SAFETY MANAGEMENT MANUAL）
【作者简介】
张砚丽，女，工程师，出生于1970年8月，籍贯天津，就职于中国国际航空公司工程技术分公司，现任质量部规章手册项目经理。主要从事适航法规研究和工程维护管理手册及程序的编写和管理工作。曾组织、参与国航股份《工程手册》、《航线维修管理手册》、《维修管理手册》等手册及工作程序的编写和多次修订工作。