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（湖南省旺旺医院 湖南 长沙410016）摘要： 目的：探讨经皮肾镜下气压弹道碎石治疗尿路结石的护理方法。方法，对200例患者在术前做好心理护理、术前准备及体位指导；术后严密观察病情，做好引流管的护理及并发症的预防，进行详细的出院健康教育。结果，患者手术顺利，术后恢复良好，无严重的并发症，均治愈出院。
关键词：经皮肾镜下气压弹道碎石尿路结石护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0313-021 临床资料
1.1一般资料：本组患者，男120例，女80例，年龄26--58岁，平均年龄52岁，肾结石102人，输尿管上段结石98人。
1.2 手术方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，术前取截石位行膀胱镜患侧逆行插管，再改俯卧位。在B超声定位后，用穿刺针从腋后线第10--12肋下缘交界处刺入，找到结石后将气压弹道碎石冲击杆送达结石表面，将结石碎成细小碎块，用注水的方法将小结石碎块冲出体外。经输尿管镜工作通道将双J管留置于输尿管内，留置肾造瘘管。结果：本组手术患者均获成功，术后患者禁食12-24小时，术后48小时开始下床活动，7-10天出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：由于对手术不了解，缺乏了解相关的疾病知识，有疑虑和恐惧心理，担心手术效果及发生并发症，均存在不同程度的恐惧与焦虑心理。术前应向患者介绍物术的优点、方法及注意事项，解答患者提出的疑问，消除其紧张情绪，使其以最佳的心理状态配合手术。
2.1.2 术前准备，（1）术前做好全面检查，了解心、肺、肝，肾功能，血尿常规，凝血，生化检查，行B超、KUB、CT检查。（2）术晨做好术区皮肤准备。（3）胃肠道准备：术前禁食12小时，禁水6小时，术前晚和术晨进行洗肠。（4）嘱患者戒烟酒、指导患者有效咳嗽的方法。
2.1.3 体位训练：术中患者需取截石位或俯卧位，俯卧位时患者呼吸循环受到影响，可能引起不舒服。因此，术前指导患者作俯卧位练习，从俯卧30分钟开始，逐渐延长至2小时，以提高病人术中体位的耐受性。
2.2 术后护理
2.2.1 一般情况护理，去枕平卧床6小时，6小时后可侧卧或半卧位，以利于引流，严密观察病情变化、监测生命体征，给予心电监测、吸氧。
2.2.2 肾造瘘管护理，术后向肾造瘘管内即注入20-30ml生理盐水，并关闭管道，术后2--4小时开放肾造瘘管，同时注意观察肾造瘘管引流液的颜色，若发现引流液颜色鲜红，应夹闭肾造瘘管5-10分钟，利于升高的肾内压止血[1]，（1）妥善固定：向患者及家属解释管道的重要性，告知患者翻身、活动时勿牵拉引流管，以防滑脱。（2）保持引流管通畅：勿压迫、折叠管道，管道的位置不得高于肾造瘘口。严密观察造瘘管周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿，敷料潮湿，要及时报告医生进行处理。如果考虑是否血块或碎石堵塞造瘘管，先用手指挤压管道，无效时可用20ml生理盐水低压冲洗，患者出现上述症状可暂时开放肾造瘘，待症状缓解后重新夹管。
2.2.3 双J管护理：放置双J管可起到内引流、内支架的作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出。放管后泌尿系的抗反流机制消失，应注意让患者卧床时尽量取半卧位，减少平卧位，定时排尿，勿憋尿，让患者多饮水，使尿量大于2000ml/天，保持大便通畅，同时避免剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲、以免双J管的滑脱或上下移位。
2.2.4 尿管护理：（1）妥善固定引流袋。（2）保持引流通畅，防止扭曲、受压，位置不可高于耻骨联合。（3）防止逆行感染，保持会阴部清洁，会阴护理一天两次，每周更换引流袋。（4）观察尿液颜色并记量，嘱患者多饮水。
2.2.5 饮食护理：术后患者24小时排气，可进流食，48小时后三天可进清淡易消化饮食。
2.3 术后并发症护理[2]
2.3.1 术后出血：注意观察肾造瘘管和导尿管内尿液的量及颜色，如发生术后出血，必须立即卧床休息，通知医生处理。
2.3.2 感染：術后密切观察患者体温变化；遵医嘱使用抗生素治疗、降温处理，嘱患者适量饮水；保持肾内低压和留置尿管及肾造瘘管通畅，留置尿管者应清洁尿道口与会阴护理；肾造瘘口应定时更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。
2.3.3 尿漏：为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法，以保持管道通畅。
2.3.4 邻近脏器损伤：（1）胸腔损伤[3]，11--12肋间穿刺23% 并发肾胸腔瘘，10--11肋间穿刺6.3%并发肾胸腔瘘，胸膜损伤相关并发症总发生率为0.87%，可见穿刺位置的重要性。术后患者若出现胸痛、呼吸困难、紫绀，应及时报告医生，给予吸氧，胸腔闭式引流，抗感染治疗。（2）腹腔损伤，左侧手术易伤结肠，一旦发现结肠损伤，可先禁食和保守处理，有腹膜刺激等症状，可给予抗生素。
2.4 出院健康教育[4]：（1）活动指导：出院后1个月内避免体力劳动，禁止剧烈活动，注意休息，适当活动，避免四肢及腰部同时伸直及突然蹲下起立动作，以防双J管滑脱或移位。（2）饮食指导：根据结石成分调节饮食，讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食，防止结石复发，多饮水，每天2000-3000ml，预防尿路感染及减少结石生成的机会。（3）药物的预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制结石的形成。（4）双J管的的自我观察与护理：带管回家期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双J管膀胱端刺激所致，一般多饮水和对症处理后可缓。嘱患者术4--6周回院复查并拔除双J管。（5）复查：定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。
参考文献
[1] 陈善勤，王学华等经皮肾镜取石气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例，，临床泌尿外科杂志2002.17（11）：636-637
[2] 李乐之，路潜，外科护理学第5版，人民卫生出版社：595
[3] 郭应禄，泌尿外科内镜诊断治疗学，北京大学出版社，2004：121
[4] 李乐之，路潜，外科护理学第5版，人民卫生出版社：595
关键词：经皮肾镜下气压弹道碎石尿路结石护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0313-021 临床资料
1.1一般资料：本组患者，男120例，女80例，年龄26--58岁，平均年龄52岁，肾结石102人，输尿管上段结石98人。
1.2 手术方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，术前取截石位行膀胱镜患侧逆行插管，再改俯卧位。在B超声定位后，用穿刺针从腋后线第10--12肋下缘交界处刺入，找到结石后将气压弹道碎石冲击杆送达结石表面，将结石碎成细小碎块，用注水的方法将小结石碎块冲出体外。经输尿管镜工作通道将双J管留置于输尿管内，留置肾造瘘管。结果：本组手术患者均获成功，术后患者禁食12-24小时，术后48小时开始下床活动，7-10天出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：由于对手术不了解，缺乏了解相关的疾病知识，有疑虑和恐惧心理，担心手术效果及发生并发症，均存在不同程度的恐惧与焦虑心理。术前应向患者介绍物术的优点、方法及注意事项，解答患者提出的疑问，消除其紧张情绪，使其以最佳的心理状态配合手术。
2.1.2 术前准备，（1）术前做好全面检查，了解心、肺、肝，肾功能，血尿常规，凝血，生化检查，行B超、KUB、CT检查。（2）术晨做好术区皮肤准备。（3）胃肠道准备：术前禁食12小时，禁水6小时，术前晚和术晨进行洗肠。（4）嘱患者戒烟酒、指导患者有效咳嗽的方法。
2.1.3 体位训练：术中患者需取截石位或俯卧位，俯卧位时患者呼吸循环受到影响，可能引起不舒服。因此，术前指导患者作俯卧位练习，从俯卧30分钟开始，逐渐延长至2小时，以提高病人术中体位的耐受性。
2.2 术后护理
2.2.1 一般情况护理，去枕平卧床6小时，6小时后可侧卧或半卧位，以利于引流，严密观察病情变化、监测生命体征，给予心电监测、吸氧。
2.2.2 肾造瘘管护理，术后向肾造瘘管内即注入20-30ml生理盐水，并关闭管道，术后2--4小时开放肾造瘘管，同时注意观察肾造瘘管引流液的颜色，若发现引流液颜色鲜红，应夹闭肾造瘘管5-10分钟，利于升高的肾内压止血[1]，（1）妥善固定：向患者及家属解释管道的重要性，告知患者翻身、活动时勿牵拉引流管，以防滑脱。（2）保持引流管通畅：勿压迫、折叠管道，管道的位置不得高于肾造瘘口。严密观察造瘘管周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿，敷料潮湿，要及时报告医生进行处理。如果考虑是否血块或碎石堵塞造瘘管，先用手指挤压管道，无效时可用20ml生理盐水低压冲洗，患者出现上述症状可暂时开放肾造瘘，待症状缓解后重新夹管。
2.2.3 双J管护理：放置双J管可起到内引流、内支架的作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出。放管后泌尿系的抗反流机制消失，应注意让患者卧床时尽量取半卧位，减少平卧位，定时排尿，勿憋尿，让患者多饮水，使尿量大于2000ml/天，保持大便通畅，同时避免剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲、以免双J管的滑脱或上下移位。
2.2.4 尿管护理：（1）妥善固定引流袋。（2）保持引流通畅，防止扭曲、受压，位置不可高于耻骨联合。（3）防止逆行感染，保持会阴部清洁，会阴护理一天两次，每周更换引流袋。（4）观察尿液颜色并记量，嘱患者多饮水。
2.2.5 饮食护理：术后患者24小时排气，可进流食，48小时后三天可进清淡易消化饮食。
2.3 术后并发症护理[2]
2.3.1 术后出血：注意观察肾造瘘管和导尿管内尿液的量及颜色，如发生术后出血，必须立即卧床休息，通知医生处理。
2.3.2 感染：術后密切观察患者体温变化；遵医嘱使用抗生素治疗、降温处理，嘱患者适量饮水；保持肾内低压和留置尿管及肾造瘘管通畅，留置尿管者应清洁尿道口与会阴护理；肾造瘘口应定时更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。
2.3.3 尿漏：为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法，以保持管道通畅。
2.3.4 邻近脏器损伤：（1）胸腔损伤[3]，11--12肋间穿刺23% 并发肾胸腔瘘，10--11肋间穿刺6.3%并发肾胸腔瘘，胸膜损伤相关并发症总发生率为0.87%，可见穿刺位置的重要性。术后患者若出现胸痛、呼吸困难、紫绀，应及时报告医生，给予吸氧，胸腔闭式引流，抗感染治疗。（2）腹腔损伤，左侧手术易伤结肠，一旦发现结肠损伤，可先禁食和保守处理，有腹膜刺激等症状，可给予抗生素。
2.4 出院健康教育[4]：（1）活动指导：出院后1个月内避免体力劳动，禁止剧烈活动，注意休息，适当活动，避免四肢及腰部同时伸直及突然蹲下起立动作，以防双J管滑脱或移位。（2）饮食指导：根据结石成分调节饮食，讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食，防止结石复发，多饮水，每天2000-3000ml，预防尿路感染及减少结石生成的机会。（3）药物的预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制结石的形成。（4）双J管的的自我观察与护理：带管回家期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双J管膀胱端刺激所致，一般多饮水和对症处理后可缓。嘱患者术4--6周回院复查并拔除双J管。（5）复查：定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。
参考文献
[1] 陈善勤，王学华等经皮肾镜取石气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例，，临床泌尿外科杂志2002.17（11）：636-637
[2] 李乐之，路潜，外科护理学第5版，人民卫生出版社：595
[3] 郭应禄，泌尿外科内镜诊断治疗学，北京大学出版社，2004：121
[4] 李乐之，路潜，外科护理学第5版，人民卫生出版社：595