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摘要：目的：通过运用PDCA循环管理降低ICU血培养标本假阳性率。方法：通过追踪监测2012年1～6月所有血培养阳性标本，分析产生血培养污染假阳性率的原因并采取干预措施后，运用PDCA循环管理持续追踪2012年7～12月所有血培养阳性病例。结果：通过PDCA循环管理实施干预措施后血培养标本假阳性率显著降低（P<0.05）。结论：应用PDCA循环管理方法对血培养标本进行持续质量改进，可有效提高标本采集合格率，确保检验结果准确。
关键词：ICU;血培养标本采集;PDCA循环管理
Abstract： OBJECTIVE To reduce false positive rate of blood culture in ICU through PDCA cycle management. METHODS After analyzing the cause of blood culture contamination and adopting relative interventions by tracking the positive samples of all blood cultures from January to June in 2012， the article continues to track the positive cases of all blood cultures from July to December in 2012 by PDCA cycle management. RESULTS The false positive rate of blood culture samples after adopting interventions through PDCA cycle management is reduced（P<0.05）. CONCLUSION Using PDCA cycle management method can improve the quality of blood culture samples continuously， which can effectively enhance the passing rate of specimen collected to ensure accurate test results.
Keywords： ICU; Collection of Blood Culture Samples; PDCA Cycle Management
菌血症是临床常见重、危、急症之一，在ICU患者中发生率较高，死亡率高达20.0%～50.0%[1]。菌血症的感染菌有较强的耐药性，给治疗带来极大的难度，同时该症治疗费用高，是临床治疗的难点[2]。尽早检出ICU患者血液中的病原菌对菌血症的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。血培养是诊断菌血症的“金标准”[3]，规范化的血培养标本采集方法能提高血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率。如何提高ICU血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率是护理人员关注的问题。为了提高标本采集质量，我们将PDCA循环管理方法运用于ICU血培养标本采集质量管理上，有效降低了假阳性率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料？
选择2012年1～12月ICU患者，其中1～6月实施PDCA循环管理前985例，7～12月实施PDCA循环管理后1012例，两组患者基本情况如表1，经比较两组在各基本情况方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 血培养瓶及培养器
采用法国生物梅里埃公司的BACTEC 9120全自动血培养仪及其配套的血培养瓶培养细菌，细菌鉴定使用法国生物梅里埃公司的VITEK-2Compact全自动细菌鉴定分析仪。
1.3 血培养假阳性率的评价标准
参照国家颁布的《医院感染诊断标准》中血行感染标准[4]，计数每月接收的独立血培养套数（1个静脉穿刺点取的血培养计算为1套），1个患者可以有1套或多套血培养;计数血培养生长痤疮丙酸杆菌、芽孢杆菌、微球菌或凝固酶阴性葡萄球菌的套数，这些细菌都可能是“污染菌”。芽孢杆菌和微球菌“一直”都属“污染菌”，痤疮丙酸杆菌“通常”都是“污染菌”，而凝固酶阴性葡萄球菌则可能为“污染菌”或导管相关性血流感染（CRBI）的病原菌，结合临床表现判断为污染菌;分子（培养出“污染菌”的套数）/分母（接收血培养的总套数）=血培养污染率（%）。
1.4 方法
将PDCA循环管理贯穿用于血培养采集、保存、运送全过程中，对每个环节计划实施过程中出现的问题及时处理，针对问题采取相应的措施。通过实施PDCA（计划、执行、检查、处理）循环管理后降低血培养的假阳性率。
1.4.1 计划阶段 （P）
分析血培养标本假阳性率的原因：①患者方面：ICU患者病情危重，血管条件差，护士经股静脉、股动脉采集血标本，因患者腹股沟处皮肤皱褶多不易彻底消毒且靠近生殖系统，易受污染。②护理人员方面：本科室由NO、N1、N2、N3四种能级护士组成，NO占科室护士的40%，N1占5%、N2占50%、N3占5%，本科室大部分护士年资低，对采集血标本的掌握情况低，这与陈宝勤[5]等研究的现状一致，同时年资低的护士在采集血标本时未能严格执行无菌操作原则，具体表现如下：采集血标本前未能进行手卫生;患者皮肤消毒不规范、消毒范围小、消毒待干时间短;消毒后不戴无菌手套再次以手指触摸穿刺点;采集过程中跨越穿刺点无菌操作区;采集血标本后更换针头;培养瓶打开弹性盖帽后消毒不规范，消毒时间<1min;采集血培养标本后未及时送检。③管理方面：护理管理者对本科室护理人员采集血培养标本规范操作培训考核不到位以及监管不严。针对以上血标本采集过程中出现的问题，提出改进措施，制定切实可行的规范化操作流程。 1.4.2 执行阶段（D）
1.4.2.1 加强教育培训
依据《临床微生物血培养临床应用价值及操作规范》结合医院实际情况制定血标本采集、运送规范及流程视频 ，利用护理查房进行“血培养采样流程”讲解。在医院网站上上传“血培养采集流程及视频”，由专业小组组长组织全科护士学习。除学习培训外，定期进行考核，确保操作人员熟练掌握血培养操作流程及规范。
1.4.2.2 加强管理
科室成立血培养标本采集专业小组，组长对小组成员严格把关，规定工作时间≥5年的护士才可以单独采集血标本，同时护士长每周对血培养操作流程进行一次抽查。
1.4.2.3 制定采集血标本规范
规范化的血培养采集方法能提高血培养检验结果的准确性，减少血培养假阳性结果的发生。首先仍然按采血规范要求把握采血时机，然后重点强调以下几个环节：①采血前：采集人员必须按手卫生六步洗手法清洗双手或用快速手消毒剂搓手;戴口罩、帽子，减少细菌污染。②采血中：选择穿刺部位，首选外周静脉，当外周静脉穿刺失败时选择股静脉等深静脉。穿刺部位皮肤首先采用0.5%洗必泰醇清洁;然后严格执行皮肤消毒程序，用10%聚维酮碘由内向外顺时针环形消毒，皮肤消毒范围﹥10cm，时间﹥2min，待干后穿刺采血，消毒后为防止静脉滑动可在穿刺前或穿刺期间戴无菌橡胶手套固定静脉。消毒皮肤的同时用一次性75%医用酒精棉片消毒血培养瓶隔盖膜，保证接种前干燥1min;不建议采集动脉血，尽量从静脉取血，不宜从静脉导管或静脉留置口取血。怀疑导管相关血流感染需从导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释;对疑似有菌血症的患者要求从不同部位采集2套血培养，要保证血培养采集量，以提高血培养阳性，血培养采集量根据血培养瓶要求，Bact/Alert 3D 全自动血培养系统SA 标准瓶要求采血5～10ml，每次采血送检两套。③采血后：注射器无菌穿刺取血后，勿换针头，直接注入血培养瓶（厌氧瓶先注入），血标本接种到瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固，由专人立即送检，一般不得﹥2h，室温保存，切勿冷藏。
1.4.3 检查阶段（C）
检查阶段是对各项措施落实情况、效果的一个评定的阶段，需要不断地检查督导。护士长每周一次对血培养操作流程进行抽查，对检查中发现的问题和不足，进行干预并及时提出改进措施，以保证措施的顺利实施。加强血培养目标性监测，及时追踪血培养监测结果并反馈给科室。
1.4.4 处理阶段（A）
对血培养标本进行追踪管理。科室设立《血培养不合格标本登记本》，记录微生物室反馈的不规范送检标本详细信息，查找血培养标本受污染的原因，纠正不合理、不规范的操作，制定相应的整改措施，把成功的经验和不足作为推动下一个PDCA循环的动力和依据。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对实施PDCA循环管理前后血培养监测结果比较，结果显示PDCA循环管理后血培养阳性率提高，假阳性率降低，前后差异具有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
表2 实施PDCA循环前后ICU血培养监测结果比较（%）
※血培养阳性套数/送检血培养总套数 *污染菌套数/血培养阳性套数
3 讨论
ICU患者病情复杂、危重，并接受大量的侵入性操作，是发生菌血症的高危人群[6]。菌血症的诊断主要依据血培养结果，然而由于采集标本操作不规范，常造成标本污染，进而导致假阳性结果的发生，假阳性结果将直接影响患者的治疗方案[7]。严格按照规范化的血培养标本采集方法可以提高血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率，从而有助于正确指导临床合理使用抗生素。
本研究将PDCA循环管理方法运用于血培养标本采集质量管理上，结果显示血培养标本假阳性率由17.17%降低到5.45%。研究中每位护士共同参与PDCA循环管理，并严格遵循“计划-执行-检查-处理”这一完整的工作程序，在实践中不断发现问题、解决问题、总结经验，周而复始，有效提高了护士采集血标本的规范性，降低了假阳性结果的发生率[8，9]。
护士采集血培养标本是检验前质量控制的重要关口，应重视血培养采集各环节，对可能存在的问题进行调查分析，针对这些问题，进行全面改进和管理，责任到人，加强评价与反馈，最终促进护理质量提高。PDCA循环管理方法是一个不断循环、不断提高的动态过程，是质量持续改进的有效手段，在临床实践中具有较高的推广应用价值。经过PDCA的每一次循环，护士采血环节得到不断的规范，提高了血标本检验结果的准确性，为临床用药提供了更为可靠的依据，有助于减少临床抗生素滥用，缩短住院时间，降低住院费用。
参考文献：
[1] Flayhart D，Borek AP，Wakefield T，et al.Comparison of BACTEC PLUS blood culture media to BacT/Alert FA blood culture media for detection of bacterial pathogens in samples containing therapeutic levels of antibiotics[J].J Clin Microbiol，2007，45（3）.816-821.
[2] 邹艳清，段海燕，袁红升.重症监护病房165例菌血症菌种分布[J].中国医药指南，2012，10（4）：184-185.
[3] Gaibani P，Rossini G，Ambretti S，et al.Blood culture systems：rapid detection-how and why[J].Int J Antimicrob Agents，2009，34（Suppl 4）：S13-S15.
[4] 覃凌，王慕云.血培养阳性标本的目标性监测与假阳性的控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（19）：4374-4376.
[5] 陈宝勤，傅建国，廖珍红.护士采集微生物培养标本的调查及对策[J].中华医院感染学杂志，2009，19（21）：2889-2891.
[6] 王国权，李丹，吴琼.菌血症患者感染因素分析[J].中国医院感染学杂志，2014，24（12）：2952-2954.
[7] 张婷菊，刘贵建.降低血培养污染的对策[J].国际检验学杂志，2014，（01）： 119-120.
[8] 隽芳芳，俞超，等.品管圈指导下行血培养标本采集的规范管理[J].护理管理，2013，11（10B）：2762-2763.
[9] 闵凡云，周传銮.PDCA循环管理法在降低新生儿血培养假阳性率中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（23）：7-8.
关键词：ICU;血培养标本采集;PDCA循环管理
Abstract： OBJECTIVE To reduce false positive rate of blood culture in ICU through PDCA cycle management. METHODS After analyzing the cause of blood culture contamination and adopting relative interventions by tracking the positive samples of all blood cultures from January to June in 2012， the article continues to track the positive cases of all blood cultures from July to December in 2012 by PDCA cycle management. RESULTS The false positive rate of blood culture samples after adopting interventions through PDCA cycle management is reduced（P<0.05）. CONCLUSION Using PDCA cycle management method can improve the quality of blood culture samples continuously， which can effectively enhance the passing rate of specimen collected to ensure accurate test results.
Keywords： ICU; Collection of Blood Culture Samples; PDCA Cycle Management
菌血症是临床常见重、危、急症之一，在ICU患者中发生率较高，死亡率高达20.0%～50.0%[1]。菌血症的感染菌有较强的耐药性，给治疗带来极大的难度，同时该症治疗费用高，是临床治疗的难点[2]。尽早检出ICU患者血液中的病原菌对菌血症的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。血培养是诊断菌血症的“金标准”[3]，规范化的血培养标本采集方法能提高血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率。如何提高ICU血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率是护理人员关注的问题。为了提高标本采集质量，我们将PDCA循环管理方法运用于ICU血培养标本采集质量管理上，有效降低了假阳性率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料？
选择2012年1～12月ICU患者，其中1～6月实施PDCA循环管理前985例，7～12月实施PDCA循环管理后1012例，两组患者基本情况如表1，经比较两组在各基本情况方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 血培养瓶及培养器
采用法国生物梅里埃公司的BACTEC 9120全自动血培养仪及其配套的血培养瓶培养细菌，细菌鉴定使用法国生物梅里埃公司的VITEK-2Compact全自动细菌鉴定分析仪。
1.3 血培养假阳性率的评价标准
参照国家颁布的《医院感染诊断标准》中血行感染标准[4]，计数每月接收的独立血培养套数（1个静脉穿刺点取的血培养计算为1套），1个患者可以有1套或多套血培养;计数血培养生长痤疮丙酸杆菌、芽孢杆菌、微球菌或凝固酶阴性葡萄球菌的套数，这些细菌都可能是“污染菌”。芽孢杆菌和微球菌“一直”都属“污染菌”，痤疮丙酸杆菌“通常”都是“污染菌”，而凝固酶阴性葡萄球菌则可能为“污染菌”或导管相关性血流感染（CRBI）的病原菌，结合临床表现判断为污染菌;分子（培养出“污染菌”的套数）/分母（接收血培养的总套数）=血培养污染率（%）。
1.4 方法
将PDCA循环管理贯穿用于血培养采集、保存、运送全过程中，对每个环节计划实施过程中出现的问题及时处理，针对问题采取相应的措施。通过实施PDCA（计划、执行、检查、处理）循环管理后降低血培养的假阳性率。
1.4.1 计划阶段 （P）
分析血培养标本假阳性率的原因：①患者方面：ICU患者病情危重，血管条件差，护士经股静脉、股动脉采集血标本，因患者腹股沟处皮肤皱褶多不易彻底消毒且靠近生殖系统，易受污染。②护理人员方面：本科室由NO、N1、N2、N3四种能级护士组成，NO占科室护士的40%，N1占5%、N2占50%、N3占5%，本科室大部分护士年资低，对采集血标本的掌握情况低，这与陈宝勤[5]等研究的现状一致，同时年资低的护士在采集血标本时未能严格执行无菌操作原则，具体表现如下：采集血标本前未能进行手卫生;患者皮肤消毒不规范、消毒范围小、消毒待干时间短;消毒后不戴无菌手套再次以手指触摸穿刺点;采集过程中跨越穿刺点无菌操作区;采集血标本后更换针头;培养瓶打开弹性盖帽后消毒不规范，消毒时间<1min;采集血培养标本后未及时送检。③管理方面：护理管理者对本科室护理人员采集血培养标本规范操作培训考核不到位以及监管不严。针对以上血标本采集过程中出现的问题，提出改进措施，制定切实可行的规范化操作流程。 1.4.2 执行阶段（D）
1.4.2.1 加强教育培训
依据《临床微生物血培养临床应用价值及操作规范》结合医院实际情况制定血标本采集、运送规范及流程视频 ，利用护理查房进行“血培养采样流程”讲解。在医院网站上上传“血培养采集流程及视频”，由专业小组组长组织全科护士学习。除学习培训外，定期进行考核，确保操作人员熟练掌握血培养操作流程及规范。
1.4.2.2 加强管理
科室成立血培养标本采集专业小组，组长对小组成员严格把关，规定工作时间≥5年的护士才可以单独采集血标本，同时护士长每周对血培养操作流程进行一次抽查。
1.4.2.3 制定采集血标本规范
规范化的血培养采集方法能提高血培养检验结果的准确性，减少血培养假阳性结果的发生。首先仍然按采血规范要求把握采血时机，然后重点强调以下几个环节：①采血前：采集人员必须按手卫生六步洗手法清洗双手或用快速手消毒剂搓手;戴口罩、帽子，减少细菌污染。②采血中：选择穿刺部位，首选外周静脉，当外周静脉穿刺失败时选择股静脉等深静脉。穿刺部位皮肤首先采用0.5%洗必泰醇清洁;然后严格执行皮肤消毒程序，用10%聚维酮碘由内向外顺时针环形消毒，皮肤消毒范围﹥10cm，时间﹥2min，待干后穿刺采血，消毒后为防止静脉滑动可在穿刺前或穿刺期间戴无菌橡胶手套固定静脉。消毒皮肤的同时用一次性75%医用酒精棉片消毒血培养瓶隔盖膜，保证接种前干燥1min;不建议采集动脉血，尽量从静脉取血，不宜从静脉导管或静脉留置口取血。怀疑导管相关血流感染需从导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释;对疑似有菌血症的患者要求从不同部位采集2套血培养，要保证血培养采集量，以提高血培养阳性，血培养采集量根据血培养瓶要求，Bact/Alert 3D 全自动血培养系统SA 标准瓶要求采血5～10ml，每次采血送检两套。③采血后：注射器无菌穿刺取血后，勿换针头，直接注入血培养瓶（厌氧瓶先注入），血标本接种到瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固，由专人立即送检，一般不得﹥2h，室温保存，切勿冷藏。
1.4.3 检查阶段（C）
检查阶段是对各项措施落实情况、效果的一个评定的阶段，需要不断地检查督导。护士长每周一次对血培养操作流程进行抽查，对检查中发现的问题和不足，进行干预并及时提出改进措施，以保证措施的顺利实施。加强血培养目标性监测，及时追踪血培养监测结果并反馈给科室。
1.4.4 处理阶段（A）
对血培养标本进行追踪管理。科室设立《血培养不合格标本登记本》，记录微生物室反馈的不规范送检标本详细信息，查找血培养标本受污染的原因，纠正不合理、不规范的操作，制定相应的整改措施，把成功的经验和不足作为推动下一个PDCA循环的动力和依据。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对实施PDCA循环管理前后血培养监测结果比较，结果显示PDCA循环管理后血培养阳性率提高，假阳性率降低，前后差异具有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
表2 实施PDCA循环前后ICU血培养监测结果比较（%）
※血培养阳性套数/送检血培养总套数 *污染菌套数/血培养阳性套数
3 讨论
ICU患者病情复杂、危重，并接受大量的侵入性操作，是发生菌血症的高危人群[6]。菌血症的诊断主要依据血培养结果，然而由于采集标本操作不规范，常造成标本污染，进而导致假阳性结果的发生，假阳性结果将直接影响患者的治疗方案[7]。严格按照规范化的血培养标本采集方法可以提高血培养检验结果的准确性，降低血培养的假阳性率，从而有助于正确指导临床合理使用抗生素。
本研究将PDCA循环管理方法运用于血培养标本采集质量管理上，结果显示血培养标本假阳性率由17.17%降低到5.45%。研究中每位护士共同参与PDCA循环管理，并严格遵循“计划-执行-检查-处理”这一完整的工作程序，在实践中不断发现问题、解决问题、总结经验，周而复始，有效提高了护士采集血标本的规范性，降低了假阳性结果的发生率[8，9]。
护士采集血培养标本是检验前质量控制的重要关口，应重视血培养采集各环节，对可能存在的问题进行调查分析，针对这些问题，进行全面改进和管理，责任到人，加强评价与反馈，最终促进护理质量提高。PDCA循环管理方法是一个不断循环、不断提高的动态过程，是质量持续改进的有效手段，在临床实践中具有较高的推广应用价值。经过PDCA的每一次循环，护士采血环节得到不断的规范，提高了血标本检验结果的准确性，为临床用药提供了更为可靠的依据，有助于减少临床抗生素滥用，缩短住院时间，降低住院费用。
参考文献：
[1] Flayhart D，Borek AP，Wakefield T，et al.Comparison of BACTEC PLUS blood culture media to BacT/Alert FA blood culture media for detection of bacterial pathogens in samples containing therapeutic levels of antibiotics[J].J Clin Microbiol，2007，45（3）.816-821.
[2] 邹艳清，段海燕，袁红升.重症监护病房165例菌血症菌种分布[J].中国医药指南，2012，10（4）：184-185.
[3] Gaibani P，Rossini G，Ambretti S，et al.Blood culture systems：rapid detection-how and why[J].Int J Antimicrob Agents，2009，34（Suppl 4）：S13-S15.
[4] 覃凌，王慕云.血培养阳性标本的目标性监测与假阳性的控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（19）：4374-4376.
[5] 陈宝勤，傅建国，廖珍红.护士采集微生物培养标本的调查及对策[J].中华医院感染学杂志，2009，19（21）：2889-2891.
[6] 王国权，李丹，吴琼.菌血症患者感染因素分析[J].中国医院感染学杂志，2014，24（12）：2952-2954.
[7] 张婷菊，刘贵建.降低血培养污染的对策[J].国际检验学杂志，2014，（01）： 119-120.
[8] 隽芳芳，俞超，等.品管圈指导下行血培养标本采集的规范管理[J].护理管理，2013，11（10B）：2762-2763.
[9] 闵凡云，周传銮.PDCA循环管理法在降低新生儿血培养假阳性率中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（23）：7-8.