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【摘 要】 吴洋教授认为，强直性脊柱炎的病因病机多为先天禀赋不足，后天失养，肝肾亏虚，复感风寒湿热邪气侵袭肾督之脉，临床治疗注重扶阳祛邪，补益肝肾，调和脾胃、气血，善用藤类药、虫类药配伍，临床分为肝肾亏虚证、肾虚督寒证、阴虚夹湿证进行辨证论治，配合功能锻炼、穴位注射、督灸结合小针刀等其他疗法，疗效较好。
【关键词】 强直性脊柱炎;辨证论治;功能锻炼;经验;吴洋
吴洋教授为云南吴氏扶阳学术流派第三代传承人，长期从事中医药治疗风湿病的临床、科研及教学工作，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）诊治经验丰富，疗效显著。
AS病变易累及髋关节、骶髂关节、脊柱等，临床表现为腰背部晨僵、强直、疼痛、关节畸形。我国AS的患病率为0.25%～0.5%，男女比例约为3∶1～5∶1，好发于青壮年，病情进展可致多个脏器、组织关节损害，目前尚无根治办法，需间歇性终身服药[1-2]。目前，西药主要有改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药、激素及生物制剂，进展后期可手术治疗，但是长期使用西药具有不良反应明显、疗效不稳定、价格昂贵等缺点[3-6]。中医药治疗AS具有一定优势，可减轻西药的不良反应，增强疗效，减轻患者经济负担[7-9]。现对吴洋教授辨治AS经验总结如下，以供同道参考。
1 病因病机
AS属中医学“痹证”“大偻”范畴，亦有医家称其为“脊痹”“肾痹”“骨痹”等[10]。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养精。开阖不得，乃生大偻。”《素问·痹论篇》云：“肾痹者……尻以代踵，脊以代头。”吴洋教授认为，先天禀赋不足或后天失养，致肝肾亏损、肾阳虚衰、督脉寒凝，风寒湿热邪气侵袭肾督之脉，气血运行痹阻，邪气留滞经络关节，而发为大偻。本病以内虚为本，邪实为标。大多数医家亦赞同肾虚督寒、肝肾亏虚为其基本病机[11-14]。
2 辨治特点
《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”吴洋教授认为，内虚为AS发病之关键，根据云南低纬高原的特殊地理位置，大多数患者为阳虚体质，少数患者疾病初期可表现为阴虚之象，即呈现出“阳虚邪凑”或“阴虚湿热”之证，故治疗时注重扶阳补虚，顾护正气;或滋阴益肾;风、寒、湿、热等邪实为外因，故当祛风散寒、除湿清热。吴洋教授对附子的运用颇有心得，辨证为阳虚证者，起始剂量即可用至30 g。
《素问·上古天真论篇》云：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，肾主骨，肝肾亏损则俯仰不利，筋骨不能充养，治疗以补益肝肾、强筋健骨为要。
《脾胃论·脾胃胜衰论》有云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地……。”一则脾胃虚弱，阳气不生;二则祛风湿药多为苦温辛散之品，易伤脾胃;三则脾胃为气血生化之源，脾胃健旺则气血可充，故治疗时当顾护脾胃。
《灵枢·本藏》记载：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”AS易致气血痹阻，治疗时当配伍行气活血药，以调和气血。
吴洋教授认为，藤类药、虫类药配伍，能搜风剔邪，可加强祛风湿、止痹痛之效，治疗顽痹、久痹效果较好。
3 辨证论治
3.1 肝肾亏虚证 临床表现：腰脊背部酸痛，僵硬强直，屈伸不利，腰膝酸软，恶风畏寒，舌淡，苔白，脉沉细弦。治法：补益肝肾，强筋健骨。方剂：独活寄生汤加减。药物组成：独活、桑寄生、黄芪、防风、川芎、当归、白芍、细辛、桂枝、炒杜仲、淮牛膝、党参、大枣、甘草。加减：下肢酸软无力者，重用黄芪、淮牛膝;腰痛甚者，加烫狗脊、淫羊藿;夹湿者，加茯苓、薏苡仁。
3.2 肾虚督寒证 临床表现：腰骶部、脊背部疼
痛，项背僵硬，活动不利，脊背冷，恶寒，遇寒痛甚，得温则缓，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：补肾助阳，散寒通络。方剂：麻辛附子汤加味。药物组成：附子、炙麻黄、细辛、干姜、桂枝、白芍、羌活、独活、淮牛膝、海风藤、海桐皮、乌梢蛇、伸筋草、大枣、甘草。加减：阳虚寒甚者，可加大附子剂量，一般用至30～90 g;胃脘不适者，加石菖蒲、砂仁;痛在颈肩者，加粉葛，重用羌活;痛在下肢者，重用独活、牛膝、烫狗脊、杜仲。
3.3 阴虚夹湿证 临床表现：腰脊背部疼痛，脊柱强直，活动不利，酸楚重着，五心烦热，口干舌燥，或烘热汗出，或身热不扬，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：滋阴益肾，清利湿热。方剂：知柏地黄汤加味。药物组成：知母、黄柏、山药、生地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、羌活、独活、地骨皮、补骨脂、炒杜仲、淮牛膝、当归、甘草。加减：心烦者，加莲子、丹参;口干者，加沙参、麦冬、石斛;眠差者，加炙远志、夜交藤;热重者，加金银花、忍冬藤;湿重者，加薏苡仁、萆薢。
4 其他疗法
4.1 功能锻炼 功能锻炼可改善患者关节活动度，预防和纠正僵硬或畸形，提高免疫力[15-16]。吴洋教授结合多年临床经验，提倡进行适当的功能锻炼，可做颈腰背部运动、扩胸运动、慢跑、扶阳操等有氧运动。
4.2 穴位注射 吴洋教授认为，穴位注射可快速缓解疼痛，减轻临床症状，在治疗AS时，常使用生物制剂通过骶髂关节阿是穴穴位注射，临床疗效优于皮下注射[17]。
4.3 督灸结合小针刀治疗 小针刀具有松解肌肉粘连、缓解神经及血管压迫、止痛的作用;督灸具有补肾强督、温阳散寒、通痹止痛之效。吴洋教授临床常用督灸结合小针刀治疗颈背腰部疾病，临床效果较好[18]。
5 病案舉例
患者，男，58岁，2021年2月20日初诊。患者13年前无明显诱因感腰背部疼痛，蹲起困难，曾至外院诊断为AS，予抑制免疫、抗炎镇痛等对症支持治疗控制症状，曾使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白皮下注射2个月，因效果不佳停药;10年来病情反复发作，多次在外院及云南省中医医院住院治疗，平素自服双氯芬酸钠止痛，1周前无明显诱因出现上述症状加重。刻下见：腰骶部、足跟疼痛，活动受限，弯腰、蹲起及夜间翻身困难，双膝酸软，舌质淡白，苔薄白腻，脉沉弦。既往有髋关节置换术病史。查红细胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）29.69 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，肝肾亏虚证。治宜补益肝肾，强筋健骨。方予独活寄生汤加减，处方：独活20 g、桑寄生15 g、黄芪30 g、防风15 g、川芎15 g、当归15 g、白芍15 g、细辛（先煎2 h）6 g、桂枝15 g、炒杜仲15 g、淮牛膝15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、党参20 g、薏苡仁15 g、乌梢蛇10 g、伸筋草10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜3片。7剂，水煎服，每日1剂。配合督灸（每日1次）及小针刀（每周1次）治疗，并嘱患者避风寒，忌食生冷，每日坚持做功能锻炼操。 2021年3月6日二诊，患者腰骶部、足跟疼痛明显缓解，活动稍受限，弯腰、蹲起及夜间翻身稍困难，双膝酸软较前改善，自汗盗汗，舌质淡白，苔薄白腻，脉沉弦。查ESR 36 mm·h-1，CRP 3.53 mg·L-1。上方加浮小麦15 g、炙麻黄根15 g，10剂，煎服方法同前。嘱患者定期复查，不适随诊。
按语：本例患者西医诊断为AS。《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣;膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”患者年近六旬，脏腑功能渐衰，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，发为大偻，故见腰骶部疼痛，足跟作痛，腰膝酸软，活动不利，舌脉象亦符合肝肾亏虚证。处方以独活寄生汤加减，张秉承曰：“此亦肝肾虚而三气乘袭也。”以桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿补益肝肾、强筋壮骨，独活祛在里之寒湿，防风散在表之风、胜湿，黄芪、防风、党参配伍，具有祛风扶正、益气固表之效，气行则血行，当归、川芎活血行气补血，血行风自灭，桂枝、白芍调营卫、和气血，细辛散一身上下表里之寒邪，又有王好古曰：“细辛……治督脉，为病脊强而厥。”薏苡仁健脾渗湿除痹，乌梢蛇、伸筋草祛顽痹、止痛，生姜、大枣、甘草健脾胃、和诸药。诸药配伍，共奏补益肝肾、强筋健骨之效。二诊时患者自汗盗汗，故加浮小麦、炙麻黄根敛汗。
6 小 结
AS是临床疑难病，病机复杂。吴洋教授认为，本病以正虚为本，邪实为标，治疗以扶正为主，兼以祛邪。提倡早诊断，早治疗，中西医结合并配合其他疗法，延缓病情进展，使患者回归正常生活。AS发病早，病程长，花费高，患者常产生消极心理。因此在临诊时，应多关心、疏导患者，使患者树立正确的认识，坚持长期治疗。
参考文献
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[12] 吴瑞娜，王萍，冯福海.冯福海教授治疗强直性脊柱炎（肝肾亏虚型）临床探析[J].中医临床研究，2018，10（22）：47-49.
[13] 肖勇洪，秦天楠，刘念，等.彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：49-50，54.
[14] 许飞，周文强，张艳坤，等.彭江云教授运用温阳通络法治疗强直性脊柱炎经验浅谈[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：36-38.
[15] 刘钰婷，连芬萍.功能锻炼视频宣教联合示范指导在强直性脊柱炎患者中的应用效果[J].中国药物与临床，2020，20（18）：3157-3159.
[16] CALIK BB，KURTCA MP，KABUL EG，et al.Investigation of the effectiveness of aerobic exercise training in individuals with ankylosing spondylitis：randomized controlled study[J].Mod Rheumatol，2021，31（2）：442-450.
[17] 张丽琴，肖勇洪，张蕾，等.益赛普穴位注射治疗强直性脊柱炎临床观察[J].云南中医学院学报，2019，42（2）：61-64.
[18] 张蕾，肖勇洪，张丽琴，等.督灸结合小针刀松解术治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症临床观察[J].云南中医中药杂志，2020，41（4）：69-72.
收稿日期：2021-04-19;修回日期：2021-06-05
【关键词】 强直性脊柱炎;辨证论治;功能锻炼;经验;吴洋
吴洋教授为云南吴氏扶阳学术流派第三代传承人，长期从事中医药治疗风湿病的临床、科研及教学工作，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）诊治经验丰富，疗效显著。
AS病变易累及髋关节、骶髂关节、脊柱等，临床表现为腰背部晨僵、强直、疼痛、关节畸形。我国AS的患病率为0.25%～0.5%，男女比例约为3∶1～5∶1，好发于青壮年，病情进展可致多个脏器、组织关节损害，目前尚无根治办法，需间歇性终身服药[1-2]。目前，西药主要有改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药、激素及生物制剂，进展后期可手术治疗，但是长期使用西药具有不良反应明显、疗效不稳定、价格昂贵等缺点[3-6]。中医药治疗AS具有一定优势，可减轻西药的不良反应，增强疗效，减轻患者经济负担[7-9]。现对吴洋教授辨治AS经验总结如下，以供同道参考。
1 病因病机
AS属中医学“痹证”“大偻”范畴，亦有医家称其为“脊痹”“肾痹”“骨痹”等[10]。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养精。开阖不得，乃生大偻。”《素问·痹论篇》云：“肾痹者……尻以代踵，脊以代头。”吴洋教授认为，先天禀赋不足或后天失养，致肝肾亏损、肾阳虚衰、督脉寒凝，风寒湿热邪气侵袭肾督之脉，气血运行痹阻，邪气留滞经络关节，而发为大偻。本病以内虚为本，邪实为标。大多数医家亦赞同肾虚督寒、肝肾亏虚为其基本病机[11-14]。
2 辨治特点
《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”吴洋教授认为，内虚为AS发病之关键，根据云南低纬高原的特殊地理位置，大多数患者为阳虚体质，少数患者疾病初期可表现为阴虚之象，即呈现出“阳虚邪凑”或“阴虚湿热”之证，故治疗时注重扶阳补虚，顾护正气;或滋阴益肾;风、寒、湿、热等邪实为外因，故当祛风散寒、除湿清热。吴洋教授对附子的运用颇有心得，辨证为阳虚证者，起始剂量即可用至30 g。
《素问·上古天真论篇》云：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，肾主骨，肝肾亏损则俯仰不利，筋骨不能充养，治疗以补益肝肾、强筋健骨为要。
《脾胃论·脾胃胜衰论》有云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地……。”一则脾胃虚弱，阳气不生;二则祛风湿药多为苦温辛散之品，易伤脾胃;三则脾胃为气血生化之源，脾胃健旺则气血可充，故治疗时当顾护脾胃。
《灵枢·本藏》记载：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”AS易致气血痹阻，治疗时当配伍行气活血药，以调和气血。
吴洋教授认为，藤类药、虫类药配伍，能搜风剔邪，可加强祛风湿、止痹痛之效，治疗顽痹、久痹效果较好。
3 辨证论治
3.1 肝肾亏虚证 临床表现：腰脊背部酸痛，僵硬强直，屈伸不利，腰膝酸软，恶风畏寒，舌淡，苔白，脉沉细弦。治法：补益肝肾，强筋健骨。方剂：独活寄生汤加减。药物组成：独活、桑寄生、黄芪、防风、川芎、当归、白芍、细辛、桂枝、炒杜仲、淮牛膝、党参、大枣、甘草。加减：下肢酸软无力者，重用黄芪、淮牛膝;腰痛甚者，加烫狗脊、淫羊藿;夹湿者，加茯苓、薏苡仁。
3.2 肾虚督寒证 临床表现：腰骶部、脊背部疼
痛，项背僵硬，活动不利，脊背冷，恶寒，遇寒痛甚，得温则缓，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：补肾助阳，散寒通络。方剂：麻辛附子汤加味。药物组成：附子、炙麻黄、细辛、干姜、桂枝、白芍、羌活、独活、淮牛膝、海风藤、海桐皮、乌梢蛇、伸筋草、大枣、甘草。加减：阳虚寒甚者，可加大附子剂量，一般用至30～90 g;胃脘不适者，加石菖蒲、砂仁;痛在颈肩者，加粉葛，重用羌活;痛在下肢者，重用独活、牛膝、烫狗脊、杜仲。
3.3 阴虚夹湿证 临床表现：腰脊背部疼痛，脊柱强直，活动不利，酸楚重着，五心烦热，口干舌燥，或烘热汗出，或身热不扬，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：滋阴益肾，清利湿热。方剂：知柏地黄汤加味。药物组成：知母、黄柏、山药、生地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、羌活、独活、地骨皮、补骨脂、炒杜仲、淮牛膝、当归、甘草。加减：心烦者，加莲子、丹参;口干者，加沙参、麦冬、石斛;眠差者，加炙远志、夜交藤;热重者，加金银花、忍冬藤;湿重者，加薏苡仁、萆薢。
4 其他疗法
4.1 功能锻炼 功能锻炼可改善患者关节活动度，预防和纠正僵硬或畸形，提高免疫力[15-16]。吴洋教授结合多年临床经验，提倡进行适当的功能锻炼，可做颈腰背部运动、扩胸运动、慢跑、扶阳操等有氧运动。
4.2 穴位注射 吴洋教授认为，穴位注射可快速缓解疼痛，减轻临床症状，在治疗AS时，常使用生物制剂通过骶髂关节阿是穴穴位注射，临床疗效优于皮下注射[17]。
4.3 督灸结合小针刀治疗 小针刀具有松解肌肉粘连、缓解神经及血管压迫、止痛的作用;督灸具有补肾强督、温阳散寒、通痹止痛之效。吴洋教授临床常用督灸结合小针刀治疗颈背腰部疾病，临床效果较好[18]。
5 病案舉例
患者，男，58岁，2021年2月20日初诊。患者13年前无明显诱因感腰背部疼痛，蹲起困难，曾至外院诊断为AS，予抑制免疫、抗炎镇痛等对症支持治疗控制症状，曾使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白皮下注射2个月，因效果不佳停药;10年来病情反复发作，多次在外院及云南省中医医院住院治疗，平素自服双氯芬酸钠止痛，1周前无明显诱因出现上述症状加重。刻下见：腰骶部、足跟疼痛，活动受限，弯腰、蹲起及夜间翻身困难，双膝酸软，舌质淡白，苔薄白腻，脉沉弦。既往有髋关节置换术病史。查红细胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）29.69 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，肝肾亏虚证。治宜补益肝肾，强筋健骨。方予独活寄生汤加减，处方：独活20 g、桑寄生15 g、黄芪30 g、防风15 g、川芎15 g、当归15 g、白芍15 g、细辛（先煎2 h）6 g、桂枝15 g、炒杜仲15 g、淮牛膝15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、党参20 g、薏苡仁15 g、乌梢蛇10 g、伸筋草10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜3片。7剂，水煎服，每日1剂。配合督灸（每日1次）及小针刀（每周1次）治疗，并嘱患者避风寒，忌食生冷，每日坚持做功能锻炼操。 2021年3月6日二诊，患者腰骶部、足跟疼痛明显缓解，活动稍受限，弯腰、蹲起及夜间翻身稍困难，双膝酸软较前改善，自汗盗汗，舌质淡白，苔薄白腻，脉沉弦。查ESR 36 mm·h-1，CRP 3.53 mg·L-1。上方加浮小麦15 g、炙麻黄根15 g，10剂，煎服方法同前。嘱患者定期复查，不适随诊。
按语：本例患者西医诊断为AS。《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣;膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”患者年近六旬，脏腑功能渐衰，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，发为大偻，故见腰骶部疼痛，足跟作痛，腰膝酸软，活动不利，舌脉象亦符合肝肾亏虚证。处方以独活寄生汤加减，张秉承曰：“此亦肝肾虚而三气乘袭也。”以桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿补益肝肾、强筋壮骨，独活祛在里之寒湿，防风散在表之风、胜湿，黄芪、防风、党参配伍，具有祛风扶正、益气固表之效，气行则血行，当归、川芎活血行气补血，血行风自灭，桂枝、白芍调营卫、和气血，细辛散一身上下表里之寒邪，又有王好古曰：“细辛……治督脉，为病脊强而厥。”薏苡仁健脾渗湿除痹，乌梢蛇、伸筋草祛顽痹、止痛，生姜、大枣、甘草健脾胃、和诸药。诸药配伍，共奏补益肝肾、强筋健骨之效。二诊时患者自汗盗汗，故加浮小麦、炙麻黄根敛汗。
6 小 结
AS是临床疑难病，病机复杂。吴洋教授认为，本病以正虚为本，邪实为标，治疗以扶正为主，兼以祛邪。提倡早诊断，早治疗，中西医结合并配合其他疗法，延缓病情进展，使患者回归正常生活。AS发病早，病程长，花费高，患者常产生消极心理。因此在临诊时，应多关心、疏导患者，使患者树立正确的认识，坚持长期治疗。
参考文献
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收稿日期：2021-04-19;修回日期：2021-06-05