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【摘 要】 目的研究急性外伤性颅内血肿清除术后并发症迟发性血肿诊疗体会。方法回顾性分析2014年1月至2016年1月间在我院进行诊治的急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿患者42例的临床资料，评价其诊治效果。结果 42例合并迟发性脑血肿中，有7例死亡，35例存活，进行术后半年的随访发现，有31例恢复优良，4例重残。结论 急性颅内血肿清除术后合并迟发性血肿的治疗需早发现、早诊断、早治疗。CT在迟发性血肿中具有较高的诊断价值，在进行治疗时，需依据患者的临床症状、血肿部位、血肿量综合分析，选取最佳的治疗方案，提高患者的生存率及生活质量，改善预后。
【关键词】 急性 外伤性 颅脑血肿清除术 迟发性血肿
迟发性血肿是外伤时，血管受损，但未全程破裂，伤后因损伤导致局部二氧化碳积聚、酶的副产物释放、脑血管痉挛等因素导致不健全的血管壁发生破裂出血，从而形成迟发血肿[1]。其在急性外伤性颅内血肿清除术后较为常见，已成为颅脑损伤致死、致残的主要原因，因此及时处理急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿能够提高患者预后，减少其致残、致死率。本文主要对急性外伤性颅内血肿清除术后并发症迟发性血肿的处理方法进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月至2016年1月间在我院进行诊治的急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿患者42例，其中男性31例，女性11例，年龄39-78岁不等，平均年龄（43.6±2.6）岁；6例格拉斯哥昏迷昏迷指数（GCS评分）3-5分，26例GCS评分6-8分，10例GCS评分9-12分；对侧头皮损伤29例，同侧头皮损伤13例。14例多发伤，其中3例合并肋骨多发骨折、2例血气胸、3例股骨骨折、2例胫骨粉碎性骨折、1例脾破裂、2例小肠破裂合并膀胱破裂，1例合并失血性休克。
本次所有患者在发现迟发性脑血肿最短时间是在术中，最长时间是在术后20天。31例硬膜下血肿在术中发现有不同程度的脑挫裂及脑肿胀，其中12例脑肿胀、脑组织高出骨窗，脑搏动减弱或消失，在对侧可疑部位探查发现9例迟发性血肿，3例未发现，复查CT，证实为迟发性血肿。13例在术后3天内出现颅内高压症，复查CT，发现迟发性血肿，13例在术后3至7天常规复查CT发现迟发性脑血肿，4例病情稳定，在第20天发现迟发性硬膜外血肿。血肿部位：幕上血肿15例、后颅窝血肿3例、硬膜外血肿11例、硬膜下血肿9例、脑内血肿4例。血肿量在5ml至80ml之间。
1.2 处理方法
所有原发血肿者行开颅血肿清除及去骨瓣减压术。有合并血气胸者进行胸腔闭式引流术，合并脾破裂者行脾切除，合并小肠及膀胱破裂者进行小膀胱修补，有四肢骨折患者需在颅脑损伤稳定后进行钢板内固定治疗。
术中发现幕上血肿者，需清除血肿，并进行去骨瓣减压；术后复查发现迟发性血肿者，有意识障碍加重者需行开颅清除迟发血肿联合去骨瓣减压；病情稳定，血肿量在10ml至35ml者，可应用颅内血肿穿刺针微创引流；且病情稳定，血肿量在10ml以下者，可采用保守治疗。
1.3 疗效判定
根据（格拉斯哥预后量表）GOS评分判定疗效：恢复优良为轻度残疾或缺陷，可独立生活[2]。
2 结果
42例合并迟发性脑血肿中，有7例死亡，35例存活，进行术后半年的随访发现，有31例恢复优良，4例重残。
3 讨论
近年来，随着CT检查的广泛应用，迟发性颅内血肿在颅内血肿中具有较高的发生率。急性外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿是迟发性颅内血肿的一种类型，其在临床中的发生率较少，临床报道较少。现对本次实验的42例急性外伤性颅内血肿清除术后合并迟发性血肿的诊治情况体会如下。
迟发性颅内血肿目前的发病机制尚未有统一标准，现主要提出下述学说，比如：保护性机制学说，该种学说是颅脑损伤后，引发颅内压增高或其他效应的保护性机制，压迫撕裂的血管，以起到止血的作用，当无血肿或少量血肿时，手术清除血肿后，颅内压降低，原破裂血管迅速出血，从而出现迟发性血肿。当清除原发血肿时造成颅内压下降，导致非手术区域脑组织压力下降，已损伤血管的血管外压力也降低，导致手术区域的对侧硬膜与颅骨分离，造成对硬脑膜血管的牵拉，从而更容易形成血肿。迟发性颅内血肿的高发阶段为伤后3天，也可发生在急性外伤性颅内血肿清除术中，最快的迟发性颅内血肿发生于原血肿清除减压后[3]。术中清除硬膜下血肿时多数会出现不同程度的脑肿胀或脑挫裂，脑肿胀明显者，如出现脑组织高出骨窗或瞳孔散大，应考虑迟发性血肿的可能，立即进行可疑部位探查，确定有颅内血肿者，需清除血肿并进行去骨瓣减压，未发现血肿者，也许进行CT检查，以尽快明确是否有迟发性血肿发生。术后需密切观察患者的生命体征、病情变化，一旦出现颅内高压，且成进行性，则应及时复查CT，确定是否出现迟发性颅内血肿。有研究中表明：有对冲伤者，在进行血肿清除术后3天内需进行动态CT检查，以便能够及时发现迟发性血肿，及时进行诊断和治疗，改善预后；而病情稳定者，则可在血肿清除术后定时复查CT，以便于及时发现隐匿的迟发性血肿。
在术中探查发现迟发性血肿时，需进行清除血肿及去骨瓣减压；如术后复查发现迟发性血肿，且意识障碍成进行性加重时，也需进行开颅清除血肿及去骨瓣减压，该种方式是为了充分降低颅内压，在最短的时间内缓解颅内压的目的。对于病情稳定，血肿量较大者，可采用微创穿刺引流，该种操作方式操作简单，对患者创伤小，且临床疗效较好。后颅窝血肿患者一般出现生命体征及循环障碍较早，瞳孔及意识障碍出现较晚，易出现枕骨大孔疝及中枢性呼吸循环衰竭，危及患者生命，具有较高的病死率，故而该种血肿的早期诊断及治疗是十分必要的[4]。如迟发性脑血肿的血肿量较少，无颅内压明显升高，无脑积水者，可保守治疗，严密观察病情变化，血肿增多，则需进行手术治疗，避免延误治疗时机。
综上所述，急性颅内血肿清除术后合并迟发性血肿的治疗需早发现、早诊断、早治疗。CT在迟发性血肿中具有较高的诊断价值，在进行治疗时，需依据患者的临床症状、血肿部位、血肿量综合分析，选取最佳的治疗方案，提高患者的生存率及生活质量，改善预后。
参考文献
[1]武鐵， 肖云洪， 杨普. 急性颅脑损伤术后非手术区迟发性颅内血肿41例[J]. 陕西医学杂志， 2011， 40（4）：431-432.
[2]薛志伟， 周建安， 邓志伟，等. 急性外伤性颅内血肿清除术后迟发性血肿32例分析[J]. 中国医药指南， 2012， 10（17）：543-544.
[3]于强， 黄好峰， 李习珍，等. 急性外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（23）：44-46.
[4]张孝武， 陈胜利， 王树荚，等. 外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会[J]. 临床医药实践， 2012， 21（11）：873-875.
【关键词】 急性 外伤性 颅脑血肿清除术 迟发性血肿
迟发性血肿是外伤时，血管受损，但未全程破裂，伤后因损伤导致局部二氧化碳积聚、酶的副产物释放、脑血管痉挛等因素导致不健全的血管壁发生破裂出血，从而形成迟发血肿[1]。其在急性外伤性颅内血肿清除术后较为常见，已成为颅脑损伤致死、致残的主要原因，因此及时处理急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿能够提高患者预后，减少其致残、致死率。本文主要对急性外伤性颅内血肿清除术后并发症迟发性血肿的处理方法进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月至2016年1月间在我院进行诊治的急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿患者42例，其中男性31例，女性11例，年龄39-78岁不等，平均年龄（43.6±2.6）岁；6例格拉斯哥昏迷昏迷指数（GCS评分）3-5分，26例GCS评分6-8分，10例GCS评分9-12分；对侧头皮损伤29例，同侧头皮损伤13例。14例多发伤，其中3例合并肋骨多发骨折、2例血气胸、3例股骨骨折、2例胫骨粉碎性骨折、1例脾破裂、2例小肠破裂合并膀胱破裂，1例合并失血性休克。
本次所有患者在发现迟发性脑血肿最短时间是在术中，最长时间是在术后20天。31例硬膜下血肿在术中发现有不同程度的脑挫裂及脑肿胀，其中12例脑肿胀、脑组织高出骨窗，脑搏动减弱或消失，在对侧可疑部位探查发现9例迟发性血肿，3例未发现，复查CT，证实为迟发性血肿。13例在术后3天内出现颅内高压症，复查CT，发现迟发性血肿，13例在术后3至7天常规复查CT发现迟发性脑血肿，4例病情稳定，在第20天发现迟发性硬膜外血肿。血肿部位：幕上血肿15例、后颅窝血肿3例、硬膜外血肿11例、硬膜下血肿9例、脑内血肿4例。血肿量在5ml至80ml之间。
1.2 处理方法
所有原发血肿者行开颅血肿清除及去骨瓣减压术。有合并血气胸者进行胸腔闭式引流术，合并脾破裂者行脾切除，合并小肠及膀胱破裂者进行小膀胱修补，有四肢骨折患者需在颅脑损伤稳定后进行钢板内固定治疗。
术中发现幕上血肿者，需清除血肿，并进行去骨瓣减压；术后复查发现迟发性血肿者，有意识障碍加重者需行开颅清除迟发血肿联合去骨瓣减压；病情稳定，血肿量在10ml至35ml者，可应用颅内血肿穿刺针微创引流；且病情稳定，血肿量在10ml以下者，可采用保守治疗。
1.3 疗效判定
根据（格拉斯哥预后量表）GOS评分判定疗效：恢复优良为轻度残疾或缺陷，可独立生活[2]。
2 结果
42例合并迟发性脑血肿中，有7例死亡，35例存活，进行术后半年的随访发现，有31例恢复优良，4例重残。
3 讨论
近年来，随着CT检查的广泛应用，迟发性颅内血肿在颅内血肿中具有较高的发生率。急性外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿是迟发性颅内血肿的一种类型，其在临床中的发生率较少，临床报道较少。现对本次实验的42例急性外伤性颅内血肿清除术后合并迟发性血肿的诊治情况体会如下。
迟发性颅内血肿目前的发病机制尚未有统一标准，现主要提出下述学说，比如：保护性机制学说，该种学说是颅脑损伤后，引发颅内压增高或其他效应的保护性机制，压迫撕裂的血管，以起到止血的作用，当无血肿或少量血肿时，手术清除血肿后，颅内压降低，原破裂血管迅速出血，从而出现迟发性血肿。当清除原发血肿时造成颅内压下降，导致非手术区域脑组织压力下降，已损伤血管的血管外压力也降低，导致手术区域的对侧硬膜与颅骨分离，造成对硬脑膜血管的牵拉，从而更容易形成血肿。迟发性颅内血肿的高发阶段为伤后3天，也可发生在急性外伤性颅内血肿清除术中，最快的迟发性颅内血肿发生于原血肿清除减压后[3]。术中清除硬膜下血肿时多数会出现不同程度的脑肿胀或脑挫裂，脑肿胀明显者，如出现脑组织高出骨窗或瞳孔散大，应考虑迟发性血肿的可能，立即进行可疑部位探查，确定有颅内血肿者，需清除血肿并进行去骨瓣减压，未发现血肿者，也许进行CT检查，以尽快明确是否有迟发性血肿发生。术后需密切观察患者的生命体征、病情变化，一旦出现颅内高压，且成进行性，则应及时复查CT，确定是否出现迟发性颅内血肿。有研究中表明：有对冲伤者，在进行血肿清除术后3天内需进行动态CT检查，以便能够及时发现迟发性血肿，及时进行诊断和治疗，改善预后；而病情稳定者，则可在血肿清除术后定时复查CT，以便于及时发现隐匿的迟发性血肿。
在术中探查发现迟发性血肿时，需进行清除血肿及去骨瓣减压；如术后复查发现迟发性血肿，且意识障碍成进行性加重时，也需进行开颅清除血肿及去骨瓣减压，该种方式是为了充分降低颅内压，在最短的时间内缓解颅内压的目的。对于病情稳定，血肿量较大者，可采用微创穿刺引流，该种操作方式操作简单，对患者创伤小，且临床疗效较好。后颅窝血肿患者一般出现生命体征及循环障碍较早，瞳孔及意识障碍出现较晚，易出现枕骨大孔疝及中枢性呼吸循环衰竭，危及患者生命，具有较高的病死率，故而该种血肿的早期诊断及治疗是十分必要的[4]。如迟发性脑血肿的血肿量较少，无颅内压明显升高，无脑积水者，可保守治疗，严密观察病情变化，血肿增多，则需进行手术治疗，避免延误治疗时机。
综上所述，急性颅内血肿清除术后合并迟发性血肿的治疗需早发现、早诊断、早治疗。CT在迟发性血肿中具有较高的诊断价值，在进行治疗时，需依据患者的临床症状、血肿部位、血肿量综合分析，选取最佳的治疗方案，提高患者的生存率及生活质量，改善预后。
参考文献
[1]武鐵， 肖云洪， 杨普. 急性颅脑损伤术后非手术区迟发性颅内血肿41例[J]. 陕西医学杂志， 2011， 40（4）：431-432.
[2]薛志伟， 周建安， 邓志伟，等. 急性外伤性颅内血肿清除术后迟发性血肿32例分析[J]. 中国医药指南， 2012， 10（17）：543-544.
[3]于强， 黄好峰， 李习珍，等. 急性外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（23）：44-46.
[4]张孝武， 陈胜利， 王树荚，等. 外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会[J]. 临床医药实践， 2012， 21（11）：873-875.