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吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一,也是卒中预后的独立危险因素,常造成营养不良、机体脱水和吸入性肺炎等严重后果。进入脑卒中恢复期后,仍有相当一部分患者持续存在吞咽困难,进而阻碍其他功能的恢复,甚至造成抑郁,严重降低其生存质量。因此,给予脑卒中后吞咽障碍患者及时有效的针对性治疗,具有重要的临床意义和社会价值。近年来许多研究证实了进食因素对吞咽过程的影响,以及神经肌肉电刺激(NMES)对吞咽困难的治疗作用。但在临床上如何将两者同步结合,更高效且安全地完成吞咽治疗,是值得探讨的问题。第一部分 脑卒中后咽期吞咽障碍患者与健康成人表面肌电特征对照研究目的研究脑卒中后咽期吞咽障碍患者和同龄健康成人,在进食不同粘度食团时颏下肌群和舌骨下肌群的表面肌电特征;分析脑卒中后咽期吞咽障碍可能的病理生理机制,为临床制定和实施吞咽治疗方案提供理论依据。方法对我院收治且符合纳入标准的脑卒中后咽期吞咽障碍患者和同龄健康志愿者共76例进行分组研究。将其中38例脑卒中后咽期吞咽障碍患者设定为患者组,余38例同龄健康志愿者设定为健康组。分别对两组受试者进行视频透视吞咽检查和表面肌电图评估。以两组受试者颏下肌群(SMs)和舌骨下肌群(IMs)的吞咽时程、平均肌电值和时序差值为指标,观察两组受试者分别吞咽Sml花蜜状食团、水、布丁状食团时的咽期吞咽肌群的活动差异。1.与水和花蜜状食团比较,吞咽布丁状食团时两组受试者的颏下肌群吞咽时程最长、平均肌电值最大,舌骨下肌群吞咽时程最长(P<0.05);健康组吞咽布丁状食团时舌骨下肌群平均肌电值最大(P<0.01);患者组吞咽三种粘度食团时舌骨下肌群平均肌电值无显著性差异(P>0.05);2.患者组吞咽三种粘度食团时,颏下肌群的平均肌电值或吞咽时程、舌骨下肌群的吞咽时程均显著高于健康组(P<0.05);尤其是吞咽布丁状食团时,两组颏下肌群的平均肌电值或吞咽时程差异最大(P<0.001);3.两组颏下肌群和舌骨下肌群启动的时序差值比较,健康组以颏下肌群先启动为主,患者组以舌骨下肌群先启动为主。结论1.食团粘度改变可对脑卒中后咽期吞咽障碍患者和健康成年人的吞咽肌群活动产生明显影响;三种粘度食团中,布丁状食团可使两组人群的颏下肌群产生最大激活,及较长的活动时程;2.脑卒中后咽期吞咽障碍患者完成三种粘度食团吞咽时,比健康成人耗费更长的咽期时程,完成吞咽更加费力;其中布丁状食团对患者组颏下肌群激活程度最大;3.与健康成人相比,大部分脑卒中后咽期吞咽障碍患者吞咽时,舌骨下肌群先于颏下肌群启动,反映了患者咽期吞咽肌群时序活动的紊乱。第二部分 脑卒中后咽期吞咽障碍患者强化吞咽治疗方案效果观察目的:根据前期实验结果制定强化吞咽治疗方案,通过前瞻性随机对照实验,对该治疗方案的安全性和有效性进行探讨,旨在为临床提供高效安全的脑卒中后咽期吞咽障碍治疗方案。方法:选择符合筛选标准的脑卒中后咽期吞咽障碍患者83例,按照入选顺序随机分为三组:常规吞咽治疗组(RT组)28例;常规吞咽治疗联合摄食吞咽训练组(IA+RT组)28例;常规吞咽治疗联合强化吞咽治疗组(摄食吞咽训练同步神经肌肉电刺激,NMES+IA+RT组)27例。强化吞咽治疗方案:患者在30min内完成150ml布丁状食团吞咽,每次吞咽5ml食团,并同步给与颏下肌群神经肌肉电刺激,治疗每日1次,每次30min,每周训练5d,疗程6w,共计30次。以患者治疗前后的吞咽障碍的结局和严重度评分(Dysphagia Outcome and Severity Scale,DOSS)、主观综合性(Subjective Global Assessment,SGA)营养评分、管饲例数、治疗总有效率、卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)例数、湿性嗓音评估为指标,观察比较上述三种治疗方法的有效性和安全性,观察的时间节点为治疗前、治疗6周末。结果:1)有效性指标:三组治疗前DOSS、SGA、管饲例数比较,差异无统计学意义(P>0.05);三组患者治疗后的DOSS、SGA、存留管饲例数与治疗前比较均明显改善(P<0.05);其中NMES+IA+RT组在提高吞咽功能、改善营养状态、治疗总有效率和减少管饲依赖方面效果最优(P<0.05);2)安全性指标:三组入选时均无急性SAP患者,在治疗期间SAP发生例数IA+RT组最多(P<0.05),其余两组差异无统计学意义(P>0.05);三组治疗第1次末出现湿性嗓音的例数比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗第30次末NMES+IA+RT组和RT组出现湿性嗓音的例数均较治疗前显著下降(P<0.05),而IA+RT组无明显差异(P>0.05);三组比较IA+RT组湿性嗓音发生例数最多(P<0.05);6周吞咽治疗总次数中湿性嗓音发生率,IA+RT组最高,RT组其次,NMES+IA+RT 组最低。结论:1.三种治疗方法均能提高脑卒中后咽期吞咽障碍患者的吞咽功能和营养状态,其中以强化吞咽治疗组疗效最优,最有利于患者尽早脱离管饲治疗;2.强化吞咽治疗可能通过减少吞咽过程中的误吸渗漏,降低了卒中相关性肺炎的发生,治疗安全性优于其他两种方法;3.在单独进行的直接摄食训练时,对治疗强度的选择应格外慎重。第三部分 神经肌肉电刺激结合同步吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍影响的meta分析目的:评价神经肌肉电刺激结合同步吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍患者的疗效。方法:系统检索Cochrane Library、PubMed、中国知网(CNKI)和万方数据库,收集NMES结合同步吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍患者疗效的随机对照研究(RCTs),检索期限为建库至2018年4月。试验组在常规吞咽训练的基础上,加以NMES结合同步吞咽训练,刺激部位包括舌骨上肌群和(或)舌骨下肌群,刺激强度为运动阈刺激;同步吞咽训练包括空吞咽、用力空吞咽和摄食吞咽训练。常规吞咽康复训练包括手法治疗、食物性状的调节、进食体位的调整等。对照组采用常规吞咽康复训练结合NMES,非同时进行吞咽训练;或仅进行常规吞咽康复训练。结局指标采用洼田饮水试验分级、才藤分级、渗透误吸量表、舌骨前移距离、舌骨上移距离、甲状软骨前移距离、甲状软骨上移距离、吞咽障碍结局和严重度量表、吞咽障碍程度评分等。由2名研究人员单独进行文献检索和数据提取,同时采用PEDro量表和Cochrane系统评价手册标准进行文献质量评价。若遇分歧,咨询专家后共同作出决策。使用RevMan 5.3软件进行数据处理。结果:共纳入7篇文献、203例脑卒中患者,试验组101例,对照组102例。Meta分析结果显示,与对照组相比,NMES结合同步吞咽训练可以改善脑卒中后吞咽障碍患者的才藤分级(95%CI=1.21～3.22,P<0.05))和 PAS(95%CI=-1.17～-0.20,P<0.05))。在改善脑卒中后吞咽障碍的舌骨前移距离、舌骨上移距离、甲状软骨前移距离和甲状软骨上移距离方面,尚未发现NMES结合同步吞咽训练的优势(P>0.05)。结论:与传统的吞咽治疗相比,在此基础上实施以NMES同步进行吞咽训练可以提高脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能(才藤分级评估)和改善误吸。尚没有足够的证据证实NMES同步吞咽训练在改善舌骨喉复合体活动度方面优于传统的吞咽治疗。