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【摘要】目的：探讨经肝动脉栓塞化疗（TACE）和射频消融（RFA）治疗顺序不同对中晚期肝癌的效果差异及护理效果进行分析。方法：两种治疗方法的先后顺序分为两组：先做TACE后做RFA的80例一组;先做RFA后做TACE的80例一组，比较二者的临床疗效及护理效果差别。结果：先做TACE后做RFA的病例临床疗效优于先作RFA后做TACE组。结论：先做TACE后做RFA可以提高治疗中晚期肝癌的临床治疗及护理疗效
【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）05―0096―01
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显的症状;转移快。肝癌切除术仍是肝癌治疗首选方法。但在临床确诊时，有70%到80%的患者因肿瘤转移，侵犯大血管，患者（或家属）不愿意手术或其它原因而无法手术治疗。对这部分患者笔者采取联合经肝动脉栓塞化疗（TACE）和射频消融（RFA）加以治疗。而这两种措施治疗先后顺序的不同也带来了不同的临床治疗及护理疗效，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我科室2006年3月至2013年2月采用肝动脉化疗栓塞术（TACE）和射频消融术（RFA）治疗的中晚期肝癌患者共160例，男110例，女50例;年龄34至78岁，平均57岁;肝功能Child分级为A级87例，B级51例;瘤体直径3.0至12.0Cm，平均6.2cm， < 5.0cm者均为多发，瘤体最多4到5个，病理证实为肝癌。
1.2方法按采用两种治疗方法的先后顺序分为两组：先做TACE后做RFA的80例;先做RFA后做TACE的80例，比较二者的临床疗效差别。均用利多卡因作局部浸润麻醉。采用股动脉穿刺，瘤体肝动脉供血138例，肠系膜上动脉供血22例，尽可能选择栓塞瘤区，化疗药用比柔比星20至40mg、轻基喜树碱20mg至30mg、5一Fu0.5g至1.0g。用药量根据体质、肝功能状态而定。栓塞剂用进口超液化碘油10到70ml，根据瘤体大小和碘化油沉积情况而定，均同时给明胶海绵栓塞，介人次数1到4次，平均2.6次，介人间隔时间为2到4周。TACE术后1到6周根据瘤体缩小及碘油沉积情况及时行RFA治疗，彩超定位引导148例，CT定位引导12例。RFA治疗一个瘤体用1至5次，平均每次约8min。首次治疗后两月后复查。
1.3疗效标准 完全缓解：影像学检查肿瘤体积缩小，瘤体内供血消失，CT增强示瘤体无强化，彩超提示无血供，术后一个月免疫指标如AFP值等下降，自觉症状明显改善;部分缓解：瘤体体积缩小50%以上，至少4周;稳定：瘤体体积缩小不及50%或增大未超过25%;进展：瘤体体积增大超过25%或出现新病变，或死亡等。
2结果
3讨论
先行TACE后行RFA取得比先做RFA后做TACE组更好临床疗效的原因有：（l）血管造影可进一步明确肿瘤数目，然后在接下来行RFA治疗时，可以更精确的定位，尽可能的避免了遗漏病灶;（2）TACE可使癌组织供血减少，减少了肝动脉内血液对热消融时的冷却作用，扩大肿瘤热消融的坏死范围，使病灶坏死得更彻底;（3）作RFA治疗时，热消融时的热效应，有利于肿瘤组织对化疗药物的摄取，增加了其对化疗药物的敏感性[1]。同时，笔者的观点与张圣智等的观点相符，其认为TACE与RFA方法的结合应用并非简单的“1+1”，如果先行RFA再行TACE则有可能因热凝闭塞了肿瘤动脉血供的主要分支，从而影响了通过肝动脉进人肿瘤的栓塞剂和化疗药物的TACE作用，降低疗效。所以主张结合应用TACE和RFA两种方法。一般情况宜先行TACE再行RFA而非先行RFA再行TACE[2]，能提高患者的临床疗效。
4护理分析
两组治疗方案的病人护理问题及措施基本相同。
4.1术前及术中护理
肝癌的确诊无论是对患者还是对家属都是重大的打击，我们在护理的过程中首先通过与病人沟通，了解病人的情绪和心理变化，讲明手术前后的注意事项及必要的准备工作，术前训练床上大小便，完善各项常规检查，皮肤准备，术前晚进食流质饮食，早晨禁饮食，以防术中呕吐而误吸，宣传两组治疗方案都是现代医学发展中治疗不合适手术治疗肝癌理想的治疗方案，使病人情绪稳定，以最佳的心理状态去接受治疗。术中告知病人配合要点，严密观察生命体征，操作过程中严格执行无菌操作。
4.2术后护理由于两种治疗方案对中晚期肝癌的效果存在差异，护理问题也不尽相同，但都存在以下问题：a.出血的观察及预防，在护理的过程中应严密观察生命体征，观察穿刺部位有无出血，TACE病人还应观察有无足背动脉搏动。病人应卧床休息24小时。b.发热的护理，两组病人均出现不同程度的发热，主要是肿瘤组织坏死毒素吸收所致，体温一般波动在37.5-38.5°C，一般无特殊处理，给予物理降温，鼓励病人多喝水。C.胃肠道反应的护理，因化疗药物、术中牵拉、栓塞药物刺激迷走神经反射性兴奋等引起，TACE后病人胃肠道反应较多，早期应给予胃复安肌肉注射，严重者给予肌注格拉司，同时给予胃粘膜保护剂，给予饮食指导，鼓励病人适当饮水，以加速药物的代谢和坏死肿瘤产生毒素的排泄D.腹痛的护理，两种治疗方案病人都存在腹痛症状，我们应观察疼痛的部位、性质及程度，向病人做好解释，消除恐惧心理。必要时给予止痛药，以免影响病人休息和睡眠。E肝功能损害的护理，少数病人出现一过性转氨酶升高，白蛋白降低，部分病人出现胆红素升高，护理应属病人多卧床休息，保证充足的睡眠，同时给予保肝治疗，指导病人进食高热量高维生素、优质蛋白、低脂和易消化饮食。F.肾功能损害的护理，大量化疗药物不良反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出导致肾功能损害，术后应给予水化治疗，鼓励病人多和水每日3000ml以上，加速毒素的排泄，同时也应观察尿量及颜色。
4.3两组治疗方案护理体会，两组治疗方案目前已经成为治疗中晚期肝癌的重要方法，护理人员术前应做好充分准备，术后严密观察病情并及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻病人痛苦、提高病人生存质量具有重要意义。
[1]曹伟新.外科护理学，第四版.
[2]川崔现.TACE联合RFA治疗中晚期肝癌78例疗效观察.山东医药，2007-20-64.
[3]王建华.肝癌介入综合治疗的现状.中华肝脏病杂志，2-5-13.
[4]宋华.肝癌治疗的护理，现代医药卫生，2010-26-1.
【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）05―0096―01
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显的症状;转移快。肝癌切除术仍是肝癌治疗首选方法。但在临床确诊时，有70%到80%的患者因肿瘤转移，侵犯大血管，患者（或家属）不愿意手术或其它原因而无法手术治疗。对这部分患者笔者采取联合经肝动脉栓塞化疗（TACE）和射频消融（RFA）加以治疗。而这两种措施治疗先后顺序的不同也带来了不同的临床治疗及护理疗效，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我科室2006年3月至2013年2月采用肝动脉化疗栓塞术（TACE）和射频消融术（RFA）治疗的中晚期肝癌患者共160例，男110例，女50例;年龄34至78岁，平均57岁;肝功能Child分级为A级87例，B级51例;瘤体直径3.0至12.0Cm，平均6.2cm， < 5.0cm者均为多发，瘤体最多4到5个，病理证实为肝癌。
1.2方法按采用两种治疗方法的先后顺序分为两组：先做TACE后做RFA的80例;先做RFA后做TACE的80例，比较二者的临床疗效差别。均用利多卡因作局部浸润麻醉。采用股动脉穿刺，瘤体肝动脉供血138例，肠系膜上动脉供血22例，尽可能选择栓塞瘤区，化疗药用比柔比星20至40mg、轻基喜树碱20mg至30mg、5一Fu0.5g至1.0g。用药量根据体质、肝功能状态而定。栓塞剂用进口超液化碘油10到70ml，根据瘤体大小和碘化油沉积情况而定，均同时给明胶海绵栓塞，介人次数1到4次，平均2.6次，介人间隔时间为2到4周。TACE术后1到6周根据瘤体缩小及碘油沉积情况及时行RFA治疗，彩超定位引导148例，CT定位引导12例。RFA治疗一个瘤体用1至5次，平均每次约8min。首次治疗后两月后复查。
1.3疗效标准 完全缓解：影像学检查肿瘤体积缩小，瘤体内供血消失，CT增强示瘤体无强化，彩超提示无血供，术后一个月免疫指标如AFP值等下降，自觉症状明显改善;部分缓解：瘤体体积缩小50%以上，至少4周;稳定：瘤体体积缩小不及50%或增大未超过25%;进展：瘤体体积增大超过25%或出现新病变，或死亡等。
2结果
3讨论
先行TACE后行RFA取得比先做RFA后做TACE组更好临床疗效的原因有：（l）血管造影可进一步明确肿瘤数目，然后在接下来行RFA治疗时，可以更精确的定位，尽可能的避免了遗漏病灶;（2）TACE可使癌组织供血减少，减少了肝动脉内血液对热消融时的冷却作用，扩大肿瘤热消融的坏死范围，使病灶坏死得更彻底;（3）作RFA治疗时，热消融时的热效应，有利于肿瘤组织对化疗药物的摄取，增加了其对化疗药物的敏感性[1]。同时，笔者的观点与张圣智等的观点相符，其认为TACE与RFA方法的结合应用并非简单的“1+1”，如果先行RFA再行TACE则有可能因热凝闭塞了肿瘤动脉血供的主要分支，从而影响了通过肝动脉进人肿瘤的栓塞剂和化疗药物的TACE作用，降低疗效。所以主张结合应用TACE和RFA两种方法。一般情况宜先行TACE再行RFA而非先行RFA再行TACE[2]，能提高患者的临床疗效。
4护理分析
两组治疗方案的病人护理问题及措施基本相同。
4.1术前及术中护理
肝癌的确诊无论是对患者还是对家属都是重大的打击，我们在护理的过程中首先通过与病人沟通，了解病人的情绪和心理变化，讲明手术前后的注意事项及必要的准备工作，术前训练床上大小便，完善各项常规检查，皮肤准备，术前晚进食流质饮食，早晨禁饮食，以防术中呕吐而误吸，宣传两组治疗方案都是现代医学发展中治疗不合适手术治疗肝癌理想的治疗方案，使病人情绪稳定，以最佳的心理状态去接受治疗。术中告知病人配合要点，严密观察生命体征，操作过程中严格执行无菌操作。
4.2术后护理由于两种治疗方案对中晚期肝癌的效果存在差异，护理问题也不尽相同，但都存在以下问题：a.出血的观察及预防，在护理的过程中应严密观察生命体征，观察穿刺部位有无出血，TACE病人还应观察有无足背动脉搏动。病人应卧床休息24小时。b.发热的护理，两组病人均出现不同程度的发热，主要是肿瘤组织坏死毒素吸收所致，体温一般波动在37.5-38.5°C，一般无特殊处理，给予物理降温，鼓励病人多喝水。C.胃肠道反应的护理，因化疗药物、术中牵拉、栓塞药物刺激迷走神经反射性兴奋等引起，TACE后病人胃肠道反应较多，早期应给予胃复安肌肉注射，严重者给予肌注格拉司，同时给予胃粘膜保护剂，给予饮食指导，鼓励病人适当饮水，以加速药物的代谢和坏死肿瘤产生毒素的排泄D.腹痛的护理，两种治疗方案病人都存在腹痛症状，我们应观察疼痛的部位、性质及程度，向病人做好解释，消除恐惧心理。必要时给予止痛药，以免影响病人休息和睡眠。E肝功能损害的护理，少数病人出现一过性转氨酶升高，白蛋白降低，部分病人出现胆红素升高，护理应属病人多卧床休息，保证充足的睡眠，同时给予保肝治疗，指导病人进食高热量高维生素、优质蛋白、低脂和易消化饮食。F.肾功能损害的护理，大量化疗药物不良反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出导致肾功能损害，术后应给予水化治疗，鼓励病人多和水每日3000ml以上，加速毒素的排泄，同时也应观察尿量及颜色。
4.3两组治疗方案护理体会，两组治疗方案目前已经成为治疗中晚期肝癌的重要方法，护理人员术前应做好充分准备，术后严密观察病情并及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻病人痛苦、提高病人生存质量具有重要意义。
[1]曹伟新.外科护理学，第四版.
[2]川崔现.TACE联合RFA治疗中晚期肝癌78例疗效观察.山东医药，2007-20-64.
[3]王建华.肝癌介入综合治疗的现状.中华肝脏病杂志，2-5-13.
[4]宋华.肝癌治疗的护理，现代医药卫生，2010-26-1.