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[摘要] 目的 构建基于互联网的癌痛管理闭环，并评价其价值。 方法 第一阶段：2015年3月～2016年1月，招募80例在本院接受治疗的癌痛患者，随机分成实验组和对照组。实验组由专科医生和社区医生合作进行院外癌痛管理，对照组由专科医生主导进行院外癌痛管理。第二阶段：2016年3月～2017年6月，招募60例社区癌痛患者，随机分成实验组和对照组。实验组由受训社区医生主导进行癌痛管理，对照组由未受训社区医生主导进行癌痛管理。管理前、管理1个月后，评价两组患者的疼痛程度；管理1个月后，评价两组患者的满意程度；基础培训前、两个阶段研究完成后，評价受训社区医生的癌痛管理能力。 结果 第一阶段管理前、管理1个月后，两组患者的疼痛程度均无统计学差异[（6.05±1.66） vs （6.15±1.73），（3.53±1.11） vs （3.38±1.03），t=-0.263、0.627，P=0.793、0.533]。第二阶段管理前，两组患者的疼痛程度无统计学差异[（6.13±1.65） vs （6.23±1.71），t=-0.230，P=0.819]；管理1个月后，实验组患者的疼痛程度较对照组患者低[（3.80±1.05） vs （4.53±1.36）]，差异有统计学意义（t=-2.231，P=0.030）。第一阶段结束后，两组患者的满意程度无统计学差异（Z=-1.138，P=0.255）。第二阶段结束后，实验组患者的满意程度较对照组患者高，差异具有统计学意义（Z=-2.188，P=0.029）。第一阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较培训前提高[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]，差异具有统计学意义（t=4.496，P=0）。第二阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较第一阶段结束后进一步提高[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]，差异具有统计学意义（t=4.656，P=0）。 结论 基于互联网的癌痛管理闭环能更好地进行癌痛管理，能有效提高社区医生的癌痛管理能力。
[关键词] 互联网；癌痛；管理
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0100-05
[Abstract] Objective To construct a closed loop of cancer pain management based on Internet and evaluate its value. Methods Stage 1： From March 2015 to January 2016， 80 patients with cancer pain who were treated in our hospital were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given out-of-hospital cancer pain management under the cooperation of specialist doctors and community doctors. The control group was led by specialist doctors for the management of out-of-hospital cancer pain. Stage 2： From March 2016 to June 2017， 60 patients with community cancer pain were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was led by trained community doctors for cancer pain management. The control group was led by untrained community doctors for cancer pain management. The degree of pain in the two groups of patients was evaluated before management and one month after management； after one month of management， the satisfaction degree of the two groups of patients was evaluated； before the basic training and after the completion of the two stages of the study， the cancer pain management ability of the trained community doctors was evaluated. Results Before the first stage of management and one month after management， there was no statistically significant difference in the pain degree between the two groups of patients[（6.05±1.66） vs （6.15±1.73）， （3.53±1.11） vs （3.38±1.03）， t=-0.263， 0.627， P=0.793， 0.533]. Before the second stage of management， there was no statistically significant difference in pain degree between the two groups[（6.13±1.65） vs （6.23±1.71）， t=-0.230， P=0.819]； after one month of management， the pain degree in the experimental group was lower than that in the control group[（3.80±1.05） vs （4.53±1.36）]， and the difference was statistically significant（t=-2.231， P=0.030）. After the end of the first stage， there was no statistically significant difference in the satisfaction degree between the two groups（Z=-1.138， P=0.255）. After the end of the second stage， the satisfaction degree in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （Z=-2.188， P=0.029）. After the end of the first stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were higher than those before training[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]， and the difference was statistically significant（t=4.496， P=0）. After the end of the second stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were further improved after the end of the first stage[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]， and the difference was statistically significant （t=4.656， P=0）. Conclusion The Internet-based closed-loop cancer pain management can better manage cancer pain and effectively improve the cancer pain management ability of community doctors. [Key words] Internet； Cancer pain； Management
癌痛是癌症患者生活质量的主要影响因素之一[1]。癌症初诊患者的疼痛发生率约为25%，晚期患者为70%～80%（1/3为重度疼痛），其中包括很多已回归社区的癌症患者。住院癌症患者的疼痛一般都能得到有效控制。社区癌症患者的疼痛控制总体上仍不能满意[1]。因为工作负荷的关系，肿瘤专科医生只能对部分社区癌症患者进行远程管理，所以社区医护在社区癌症患者的癌痛管理方面务必要发挥重要的作用[1-3]。但当前相当一部分社区医护的癌痛管理能力仍不足[4-10]，如不会评估疼痛、缺乏治疗方法、在用药方面存在误区等[3]。本研究构建基于互联网的癌痛管理闭环，并评价应用结果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入和排除标准 纳入标准[11]：①病理诊断为乳腺癌、肝癌、胃癌及结直肠癌，有癌痛表现（NRS评分≥4）；②已回归社区；③已完成主要治疗，预期生存期>6个月；④有1名固定陪护人员（能使用互联网设备）；⑤所在社区的医院已和本研究建立合作或愿意合作。排除标准[11]：①违反研究方案的规定；②拒绝接受评价；③住院治疗。
1.1.2 基本资料 第一阶段：2015年3月～2016年1月，招募80例在本院接受治疗的癌痛患者（乳腺癌、肝癌、胃癌及结直肠癌患者各20例）作为研究对象。以病种作为分层因素，利用随机数字表进行分层随机分组（按1：1），分为实验组和对照组。其中，实验组男17例，女23例，年龄39～69岁，平均（53.80±9.44）岁；对照组男15例，女25例，年龄38～80岁，平均（55.05±10.06）岁。两组间人口学资料、文化程度及病程等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
第二阶段：2016年3月～2017年6月，由合作的6所社区医院招募60例社区癌痛患者（每所医院招募10例）作为研究对象。以医院作为分层因素，利用随机数字表进行分层随机分组（按1：1），分为实验组和对照组。其中，实验组男11例，女19例，年龄41～69岁，平均（54.50±8.93）岁；对照组男14例，女16例，年龄39～81岁，平均（56.67±11.68）岁。两组间人口学资料、文化程度、病程及病种等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表2。
1.2 方法
1.2.1 基础培训 由2名专科主治医师和2名专科主管护师组成癌痛管理团队，负责对社区医生进行研究前的基础培训，内容包括疾病知识、癌痛管理知识及病例分析等。共有16名社区医生接受培训。培训主要通过互联网完成，如微信、QQ等。培训合格后，该社区医生参加所在社区实验组患者的癌痛管理。
1.2.2 第一阶段
1.2.2.1 对照组 （1）出院前教育：患者出院前由癌痛管理团队对其进行出院前教育，内容包括用药方法、疼痛评价方法、注意事项及随访方案（如交流工具的使用方法）。（2）院外癌痛管理：出院后第1天、第3天、第1周及第3周时，癌痛管理团队通过微信或QQ对患者进行实施视频远程随访。首先对病情进行了解，尤其是疼痛评分；必要时通过视频进行视诊，或者指导陪护人员进行简单查体。然后进行用药指导（如止痛药的用量用法调整及相应副作用的处理等）、饮食指导及康复指导等。患者有任何问题和不适，可随时通过微信或QQ向癌痛管理团队咨询和求助。（3）门诊随访：出院后第2周时，患者常规到综合医院门诊接受随访。内容包括病情评估及相应的诊治方案实施。
1.2.2.2 实验组 （1）出院前教育：同对照组。（2）向下轉诊：将患者的病情资料、治疗方案和随访计划以电子文件的形式通过互联网交流工具发给患者所在社区的社区医生。治疗方案中最主要的是吗啡滴定方案以及副作用处理方法等。社区医生接受到资料后若有疑问和困难，可以和癌痛管理团队进行探讨，共同解决。癌痛管理团队和社区医生、患者进行协调，三方共同约定第1次随访时间。（3）合作癌痛管理：出院后第1天和第3天，由癌痛管理团队和社区医生合作对患者进行随访。社区医生到患者住处进行随访，癌痛管理团队通过微信或QQ实施视频全程参加随访。第1次由癌痛管理团队主导，社区医生协助；第2次由社区医生主导，癌痛管理团队在必要时进行指导。随访内容同对照组。患者有任何问题和不适，可前往社区医院向社区医生或通过远程交流工具向癌痛管理团队寻求帮助。（4）社区癌痛管理：出院后第1周和第3周，由社区医生独立对患者进行随访，癌痛管理团队仅在必要时进行指导。内容包括病情评估及必要的用药指导、饮食指导及康复指导等。（5）在线病例讨论：由癌痛管理团队建立社区医生癌痛管理微信群，然后每周1次组织在线讨论。病例由社区医生轮流提供，主要为典型或复杂的病例，以便共同学习和解决问题。（6）门诊随访：同对照组。
1.2.3 第二阶段
1.2.3.1 对照组 由所在社区的未经癌痛管理团队培训的社区医生按其原计划对对照组患者进行癌痛管理，本研究组不干涉。
1.2.3.2 实验组 （1）社区癌痛管理：招募后第1天、第3天、第1周及第3周时，由所在社区的已经和癌痛管理团队合作过的社区医生独立对实验组患者进行癌痛管理，癌痛管理团队仅在必要时提供专业支持。第1次社区医生至患者住处完成随访，第2次通过互联网交流工具完成随访，此后建议患者至社区医院接受随访。若期间有疑问和问题，社区医生可以向癌痛管理团队寻求帮助，癌痛管理团队在社区医生的协助下在线评估患者病情，给出处理意见，必要时向综合医院进行转诊。在线病例讨论同第一阶段（要求第一阶段所有接受培训的社区医生都参加）。（2）向上转诊：对拟向上转诊的患者，由社区医生和家属合作将其病历资料以电子文件的形式通过互联网交流工具发给癌痛管理团队。癌痛管理团队根据情况给出初步处理意见、告知转诊注意事项及流程等，并提供相应的帮助。 1.2.4 评价方法 本研究组委托两名对本研究内容不知情的护师前往成员所在单位评价两组成员的癌痛管理能力、患者疼痛程度及患者满意程度，每人负责评价1/2组实验组成员和1/2对照组成员。组别用A和B代替，评价后直接呈送统计人员。
1.2.4.1 患者疼痛程度 管理前、管理1个月后，采用NRS[5]评价两个阶段每例患者最近3天每天的最强疼痛程度，取平均值作为每例患者疼痛程度得分。
1.2.4.2 患者满意程度 管理1个月后，按Likert 5级法[6]（从非常不满意至非常满意）评价两个阶段每例患者对管理的满意程度。
1.2.4.3 癌痛管理能力 委托1名对本研究内容不知情的肿瘤科副主任医师建立题库，内容包括癌痛和药理基础知识、癌痛管理方法及病例分析等，题型包括填空题、单项选择题、多项选择题及病例分析题等。采用计算机软件按题型分层随机抽题组卷，试卷采用100分制。基础培训前、两个阶段研究完成后，评价每位参加实验组管理的社区医生的癌痛管理能力。
1.3统计学方法
用SPSS18.0软件分析所有数据。正态分布计量资料用（x±s）形式表达，两组计量资料的差异分析使用t检验，两组计数资料采用χ2检验，两组等级资料差异分析使用Wilcoxon W秩和检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者疼痛程度
第一阶段管理前、管理1个月后，两组患者的疼痛程度均无统计学差异（P>0.05）。第二阶段管理前，两组患者的疼痛程度无统计学差异（P>0.05）；管理1个月后，实验组患者的疼痛程度较对照组患者轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。
2.2 患者满意程度
第一阶段结束后，两组患者的满意程度无统计学差异（P>0.05）。第二阶段结束后，实验组患者的满意程度较对照组患者高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5、6。
2.3 癌痛管理能力
第一阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较培训前提高[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]，差异具有统计学意义（t=4.496，P=0）。第二阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较第一阶段结束后进一步提高[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]，差异具有统计学意义（t=4.656，P=0）。
3 讨论
3.1 基于互联网的癌痛管理闭环的构建使社区医生能够替代专科医生完成癌痛管理
经过基础培训和长期合作，社区医生的癌痛管理知识和能力都得到明显提高，其知识和能力亦能够满足癌痛管理实施。第一阶段，经过培训的社区医生参加实验组的癌痛管理，结果实验组患者的疼痛水平和由专科医生主导的对照组患者的疼痛水平无明显差异，说明社区医生已经可以完成部分癌痛管理工作；第二阶段，经过培训的社区医生主导实验组的癌痛管理，结果实验组患者的疼痛水平较对照组患者（其癌痛管理由未经培训的社区医生完成）明显降低，说明社区医生已经具备独立进行癌痛管理的能力。从满意度的评价来看，经过培训的社区医生也获得了患者很好的认可，因此我们认为基于互联网的癌痛管理闭环的构建使社区医生能够替代专科医生完成癌痛管理。周敏捷[7]、周艳艳等[12]通过互联网对社区医护进行骨质疏松症（osteoporosis，OP）防治能力培训，结果表明社区医护的OP防治能力得到了明显提高，这与本研究的观点类似。
3.2 基于互联网的合作型培训是一种有效提高社区医生癌痛管理能力的方法
基于互联网的癌痛管理闭合的构建为社区医生提供了基础培训 长期合作机会（通过互联网边合作边培训），即基于互联网的合作型培训模式。研究后发现参加实验组癌痛管理的社区医生的癌痛管理能力得分有了明显提高，实际管理中也得到患者的充分认可，说明基于互联网的合作型培训是一种有效提高社区医生癌痛管理能力的方法。分析原因，我们认为是多方面的。首先，合作型培训更符合人的记忆规律。艾宾浩斯遗忘曲线显示学习1个月后人的记忆量只剩21.1%[8]。接受合作型培训的成员在完成基础培训的1个月内不仅会参加首次病例讨论，而且很有可能会实现和专家团队的首次合作（在线会诊或向下转诊），讨论和合作中的知识回顾显然能更多地保存学习记忆量。其次，合作中的实战应用和专家指导能更好地帮助成员理解和掌握知识点。另外，合作中的约束和要求会促进成员进行更多的自主学习。高圆圆[9]、杨丽[13]和杨晶晶等[14]所在的综合医院均和社区医院合作进行慢病管理，结果社区医护的慢病诊治能力均得到了明显提高，这些研究的结论均和本研究一致。
3.3 构建基于互联网的癌痛管理闭环具有良好的可行性
基于互联网的癌痛管理闭环通过互联网就可以对社区医生进行培训并和其进行合作。其中就培训来说，互联网培训较传统的定点定时培训具有明显的便利性。互联网在我国当今社区已经高度发达，尤其是智能手机和微信等交流软件的广泛使用，使得老百姓充分享受到了远程交流的便利。互联网培训可以节省大量的人力物力，尤其是时间，这对日常工作原本就繁忙的医务人员来说很重要。另外，基于互联网的癌痛管理闭环也弥补了专科医生和社区医生在原来癌痛管理工作的不足。一方面，当前专科医生仍主要通过电话等工具进行包括癌痛管理在内的肿瘤随访，存在不能直接接触患者的不足。癌痛管理闭环中社区医生的线下工作正好弥补了此项不足。另一方面，当前社区医生的癌痛管理工作中也存在不足，如专业知识、能力相对不足。专科医生的专业培训和指导也正好弥补了其不足。因此，我们认为构建基于互联网的癌痛管理闭环具有良好的可行性。陈晓萍等[15]将移动技术应用在骨质疏松延续护理中，谢秋燕等[10]將QQ群应用在体检延伸服务中，均证明具有良好的社会经济效益，与本研究基本一致。 本研究构建基于互联网的癌痛管理闭环，即通过互联网实现双向转诊，并和社区医生建立合作，共同管理癌痛患者。虽然在癌痛管理闭合的构建初期，癌痛管理团队要花更多的时间为社区医生提供基础培训和管理期间的指导，但是之后的社区医生能更好地分担专科医生的癌痛管理工作，因此认为这是值得推广的模式[16-20]。
[参考文献]
[1] 赵丽波，张颖，郭宏伟，等. 肺癌生存者在医疗机构-社区医疗服务模式下疼痛治疗的疗效及生活质量研究[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（4）：335-339.
[2] 李霞，何旖旎，施萍. 社区癌性疼痛患者的治疗状况分析[J]. 中国全科医师杂志，2011，11（3）：217-218.
[3] 王京娥，黎莹. 社区医务人员癌痛治疗相关知识调查[J].实用临床医学，2012，13（2）：120-123.
[4] 朱慧，吴秀琴. 社区癌症患者疼痛护理近况及建议[J]. 上海医药，2016，37（10）：39-41.
[5] 黄娟娟. 基于JCI标准的全髋关节置换术后患者疼痛管理[J]. 护理学杂志，2016，31（14）：37-39.
[6] 徐艳，叶启乐，温萍萍，等.中西医结合快速康复技术在消化性溃疡穿孔中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志，2016，22（1）：89-94.
[7] 周敏捷，周艳艳，许兵，等. 合作型培训对提高社区医护骨质疏松症防治能力的影响[J]. 中国现代医生，2016， 54（26）：134-136，141.
[8] 耿秀双，李巧香.“艾宾浩斯”遗忘曲线在高血压健康教育中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（2）：60-61.
[9] 高圆圆，谢波，孙子林，等. 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J]. 中国全科医学，2013，16（22）：2624-2626.
[10] 谢秋燕，李玉琴，吴安琪. QQ群在体检延伸服务中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2014，20（15）：108-109.
[11] 顾叶春，叶启乐，许虹波，等. 基于网络的综合医院-社区医院合作型胃肠道肿瘤随访的应用研究[J]. 中华全科医学杂志，2015，13（12）：1990-1992，2000.
[12] 周艳艳，李若和，陈晓萍，等. 基于网络俱乐部的骨质疏松健康教育的实践和效果评价[J]. 中国现代医生杂志，2015，53（20）：128-133，136.
[13] 杨丽，陈上，何晓慧，等. 基于互联网的医院社区合作型慢病随访医方价值分析[J]. 护理学杂志，2016，31（1）：85-88.
[14] 杨晶晶，余雪菲，何晓慧，等. 温州市两家医院网络合作随访促进老年慢病患者社区卫生服务利用的研究[J]. 医学与社会，2016，29（8）：82-84.
[15] 陈晓萍，许兵，周艳艳，等. 移动技术在骨质疏松延续护理中的应用[J]. 中国医药导报，2015，12（25）：160-165.
[16] 王新，唐跃中，王海迪. NCCN成人癌痛临床实践指南在社区临终关怀癌痛患者中的应用研究[J]. 河北医学，2015，20（7）：1116-1117.
[17] 洪蓮. 社区护理干预在癌痛治疗的影响[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，14（36）： 269.
[18] 王京娥，兰海燕，邓建华，等. 社区癌痛患者规范化综合治疗应用性研究[J]. 南昌大学学报（医学版），2012， 52（12）：38-41.
[19] 张慧，周广美，赵云鹏，等. 连续护理对改善社区慢性癌痛患者睡眠质量的研究[J]. 护理管理杂志，2014，14（10）：693-695.
[20] 刘宇，邱峰，罗玲，等. 社区癌痛患者药学服务实施及效果评价[J]. 中国药学杂志，2016，51（21）：1890-1894.
（收稿日期：2018-06-11）
[关键词] 互联网；癌痛；管理
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0100-05
[Abstract] Objective To construct a closed loop of cancer pain management based on Internet and evaluate its value. Methods Stage 1： From March 2015 to January 2016， 80 patients with cancer pain who were treated in our hospital were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given out-of-hospital cancer pain management under the cooperation of specialist doctors and community doctors. The control group was led by specialist doctors for the management of out-of-hospital cancer pain. Stage 2： From March 2016 to June 2017， 60 patients with community cancer pain were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was led by trained community doctors for cancer pain management. The control group was led by untrained community doctors for cancer pain management. The degree of pain in the two groups of patients was evaluated before management and one month after management； after one month of management， the satisfaction degree of the two groups of patients was evaluated； before the basic training and after the completion of the two stages of the study， the cancer pain management ability of the trained community doctors was evaluated. Results Before the first stage of management and one month after management， there was no statistically significant difference in the pain degree between the two groups of patients[（6.05±1.66） vs （6.15±1.73）， （3.53±1.11） vs （3.38±1.03）， t=-0.263， 0.627， P=0.793， 0.533]. Before the second stage of management， there was no statistically significant difference in pain degree between the two groups[（6.13±1.65） vs （6.23±1.71）， t=-0.230， P=0.819]； after one month of management， the pain degree in the experimental group was lower than that in the control group[（3.80±1.05） vs （4.53±1.36）]， and the difference was statistically significant（t=-2.231， P=0.030）. After the end of the first stage， there was no statistically significant difference in the satisfaction degree between the two groups（Z=-1.138， P=0.255）. After the end of the second stage， the satisfaction degree in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （Z=-2.188， P=0.029）. After the end of the first stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were higher than those before training[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]， and the difference was statistically significant（t=4.496， P=0）. After the end of the second stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were further improved after the end of the first stage[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]， and the difference was statistically significant （t=4.656， P=0）. Conclusion The Internet-based closed-loop cancer pain management can better manage cancer pain and effectively improve the cancer pain management ability of community doctors. [Key words] Internet； Cancer pain； Management
癌痛是癌症患者生活质量的主要影响因素之一[1]。癌症初诊患者的疼痛发生率约为25%，晚期患者为70%～80%（1/3为重度疼痛），其中包括很多已回归社区的癌症患者。住院癌症患者的疼痛一般都能得到有效控制。社区癌症患者的疼痛控制总体上仍不能满意[1]。因为工作负荷的关系，肿瘤专科医生只能对部分社区癌症患者进行远程管理，所以社区医护在社区癌症患者的癌痛管理方面务必要发挥重要的作用[1-3]。但当前相当一部分社区医护的癌痛管理能力仍不足[4-10]，如不会评估疼痛、缺乏治疗方法、在用药方面存在误区等[3]。本研究构建基于互联网的癌痛管理闭环，并评价应用结果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入和排除标准 纳入标准[11]：①病理诊断为乳腺癌、肝癌、胃癌及结直肠癌，有癌痛表现（NRS评分≥4）；②已回归社区；③已完成主要治疗，预期生存期>6个月；④有1名固定陪护人员（能使用互联网设备）；⑤所在社区的医院已和本研究建立合作或愿意合作。排除标准[11]：①违反研究方案的规定；②拒绝接受评价；③住院治疗。
1.1.2 基本资料 第一阶段：2015年3月～2016年1月，招募80例在本院接受治疗的癌痛患者（乳腺癌、肝癌、胃癌及结直肠癌患者各20例）作为研究对象。以病种作为分层因素，利用随机数字表进行分层随机分组（按1：1），分为实验组和对照组。其中，实验组男17例，女23例，年龄39～69岁，平均（53.80±9.44）岁；对照组男15例，女25例，年龄38～80岁，平均（55.05±10.06）岁。两组间人口学资料、文化程度及病程等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
第二阶段：2016年3月～2017年6月，由合作的6所社区医院招募60例社区癌痛患者（每所医院招募10例）作为研究对象。以医院作为分层因素，利用随机数字表进行分层随机分组（按1：1），分为实验组和对照组。其中，实验组男11例，女19例，年龄41～69岁，平均（54.50±8.93）岁；对照组男14例，女16例，年龄39～81岁，平均（56.67±11.68）岁。两组间人口学资料、文化程度、病程及病种等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表2。
1.2 方法
1.2.1 基础培训 由2名专科主治医师和2名专科主管护师组成癌痛管理团队，负责对社区医生进行研究前的基础培训，内容包括疾病知识、癌痛管理知识及病例分析等。共有16名社区医生接受培训。培训主要通过互联网完成，如微信、QQ等。培训合格后，该社区医生参加所在社区实验组患者的癌痛管理。
1.2.2 第一阶段
1.2.2.1 对照组 （1）出院前教育：患者出院前由癌痛管理团队对其进行出院前教育，内容包括用药方法、疼痛评价方法、注意事项及随访方案（如交流工具的使用方法）。（2）院外癌痛管理：出院后第1天、第3天、第1周及第3周时，癌痛管理团队通过微信或QQ对患者进行实施视频远程随访。首先对病情进行了解，尤其是疼痛评分；必要时通过视频进行视诊，或者指导陪护人员进行简单查体。然后进行用药指导（如止痛药的用量用法调整及相应副作用的处理等）、饮食指导及康复指导等。患者有任何问题和不适，可随时通过微信或QQ向癌痛管理团队咨询和求助。（3）门诊随访：出院后第2周时，患者常规到综合医院门诊接受随访。内容包括病情评估及相应的诊治方案实施。
1.2.2.2 实验组 （1）出院前教育：同对照组。（2）向下轉诊：将患者的病情资料、治疗方案和随访计划以电子文件的形式通过互联网交流工具发给患者所在社区的社区医生。治疗方案中最主要的是吗啡滴定方案以及副作用处理方法等。社区医生接受到资料后若有疑问和困难，可以和癌痛管理团队进行探讨，共同解决。癌痛管理团队和社区医生、患者进行协调，三方共同约定第1次随访时间。（3）合作癌痛管理：出院后第1天和第3天，由癌痛管理团队和社区医生合作对患者进行随访。社区医生到患者住处进行随访，癌痛管理团队通过微信或QQ实施视频全程参加随访。第1次由癌痛管理团队主导，社区医生协助；第2次由社区医生主导，癌痛管理团队在必要时进行指导。随访内容同对照组。患者有任何问题和不适，可前往社区医院向社区医生或通过远程交流工具向癌痛管理团队寻求帮助。（4）社区癌痛管理：出院后第1周和第3周，由社区医生独立对患者进行随访，癌痛管理团队仅在必要时进行指导。内容包括病情评估及必要的用药指导、饮食指导及康复指导等。（5）在线病例讨论：由癌痛管理团队建立社区医生癌痛管理微信群，然后每周1次组织在线讨论。病例由社区医生轮流提供，主要为典型或复杂的病例，以便共同学习和解决问题。（6）门诊随访：同对照组。
1.2.3 第二阶段
1.2.3.1 对照组 由所在社区的未经癌痛管理团队培训的社区医生按其原计划对对照组患者进行癌痛管理，本研究组不干涉。
1.2.3.2 实验组 （1）社区癌痛管理：招募后第1天、第3天、第1周及第3周时，由所在社区的已经和癌痛管理团队合作过的社区医生独立对实验组患者进行癌痛管理，癌痛管理团队仅在必要时提供专业支持。第1次社区医生至患者住处完成随访，第2次通过互联网交流工具完成随访，此后建议患者至社区医院接受随访。若期间有疑问和问题，社区医生可以向癌痛管理团队寻求帮助，癌痛管理团队在社区医生的协助下在线评估患者病情，给出处理意见，必要时向综合医院进行转诊。在线病例讨论同第一阶段（要求第一阶段所有接受培训的社区医生都参加）。（2）向上转诊：对拟向上转诊的患者，由社区医生和家属合作将其病历资料以电子文件的形式通过互联网交流工具发给癌痛管理团队。癌痛管理团队根据情况给出初步处理意见、告知转诊注意事项及流程等，并提供相应的帮助。 1.2.4 评价方法 本研究组委托两名对本研究内容不知情的护师前往成员所在单位评价两组成员的癌痛管理能力、患者疼痛程度及患者满意程度，每人负责评价1/2组实验组成员和1/2对照组成员。组别用A和B代替，评价后直接呈送统计人员。
1.2.4.1 患者疼痛程度 管理前、管理1个月后，采用NRS[5]评价两个阶段每例患者最近3天每天的最强疼痛程度，取平均值作为每例患者疼痛程度得分。
1.2.4.2 患者满意程度 管理1个月后，按Likert 5级法[6]（从非常不满意至非常满意）评价两个阶段每例患者对管理的满意程度。
1.2.4.3 癌痛管理能力 委托1名对本研究内容不知情的肿瘤科副主任医师建立题库，内容包括癌痛和药理基础知识、癌痛管理方法及病例分析等，题型包括填空题、单项选择题、多项选择题及病例分析题等。采用计算机软件按题型分层随机抽题组卷，试卷采用100分制。基础培训前、两个阶段研究完成后，评价每位参加实验组管理的社区医生的癌痛管理能力。
1.3统计学方法
用SPSS18.0软件分析所有数据。正态分布计量资料用（x±s）形式表达，两组计量资料的差异分析使用t检验，两组计数资料采用χ2检验，两组等级资料差异分析使用Wilcoxon W秩和检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者疼痛程度
第一阶段管理前、管理1个月后，两组患者的疼痛程度均无统计学差异（P>0.05）。第二阶段管理前，两组患者的疼痛程度无统计学差异（P>0.05）；管理1个月后，实验组患者的疼痛程度较对照组患者轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。
2.2 患者满意程度
第一阶段结束后，两组患者的满意程度无统计学差异（P>0.05）。第二阶段结束后，实验组患者的满意程度较对照组患者高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5、6。
2.3 癌痛管理能力
第一阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较培训前提高[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]，差异具有统计学意义（t=4.496，P=0）。第二阶段结束后，受训社区医生的癌痛管理能力得分较第一阶段结束后进一步提高[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]，差异具有统计学意义（t=4.656，P=0）。
3 讨论
3.1 基于互联网的癌痛管理闭环的构建使社区医生能够替代专科医生完成癌痛管理
经过基础培训和长期合作，社区医生的癌痛管理知识和能力都得到明显提高，其知识和能力亦能够满足癌痛管理实施。第一阶段，经过培训的社区医生参加实验组的癌痛管理，结果实验组患者的疼痛水平和由专科医生主导的对照组患者的疼痛水平无明显差异，说明社区医生已经可以完成部分癌痛管理工作；第二阶段，经过培训的社区医生主导实验组的癌痛管理，结果实验组患者的疼痛水平较对照组患者（其癌痛管理由未经培训的社区医生完成）明显降低，说明社区医生已经具备独立进行癌痛管理的能力。从满意度的评价来看，经过培训的社区医生也获得了患者很好的认可，因此我们认为基于互联网的癌痛管理闭环的构建使社区医生能够替代专科医生完成癌痛管理。周敏捷[7]、周艳艳等[12]通过互联网对社区医护进行骨质疏松症（osteoporosis，OP）防治能力培训，结果表明社区医护的OP防治能力得到了明显提高，这与本研究的观点类似。
3.2 基于互联网的合作型培训是一种有效提高社区医生癌痛管理能力的方法
基于互联网的癌痛管理闭合的构建为社区医生提供了基础培训 长期合作机会（通过互联网边合作边培训），即基于互联网的合作型培训模式。研究后发现参加实验组癌痛管理的社区医生的癌痛管理能力得分有了明显提高，实际管理中也得到患者的充分认可，说明基于互联网的合作型培训是一种有效提高社区医生癌痛管理能力的方法。分析原因，我们认为是多方面的。首先，合作型培训更符合人的记忆规律。艾宾浩斯遗忘曲线显示学习1个月后人的记忆量只剩21.1%[8]。接受合作型培训的成员在完成基础培训的1个月内不仅会参加首次病例讨论，而且很有可能会实现和专家团队的首次合作（在线会诊或向下转诊），讨论和合作中的知识回顾显然能更多地保存学习记忆量。其次，合作中的实战应用和专家指导能更好地帮助成员理解和掌握知识点。另外，合作中的约束和要求会促进成员进行更多的自主学习。高圆圆[9]、杨丽[13]和杨晶晶等[14]所在的综合医院均和社区医院合作进行慢病管理，结果社区医护的慢病诊治能力均得到了明显提高，这些研究的结论均和本研究一致。
3.3 构建基于互联网的癌痛管理闭环具有良好的可行性
基于互联网的癌痛管理闭环通过互联网就可以对社区医生进行培训并和其进行合作。其中就培训来说，互联网培训较传统的定点定时培训具有明显的便利性。互联网在我国当今社区已经高度发达，尤其是智能手机和微信等交流软件的广泛使用，使得老百姓充分享受到了远程交流的便利。互联网培训可以节省大量的人力物力，尤其是时间，这对日常工作原本就繁忙的医务人员来说很重要。另外，基于互联网的癌痛管理闭环也弥补了专科医生和社区医生在原来癌痛管理工作的不足。一方面，当前专科医生仍主要通过电话等工具进行包括癌痛管理在内的肿瘤随访，存在不能直接接触患者的不足。癌痛管理闭环中社区医生的线下工作正好弥补了此项不足。另一方面，当前社区医生的癌痛管理工作中也存在不足，如专业知识、能力相对不足。专科医生的专业培训和指导也正好弥补了其不足。因此，我们认为构建基于互联网的癌痛管理闭环具有良好的可行性。陈晓萍等[15]将移动技术应用在骨质疏松延续护理中，谢秋燕等[10]將QQ群应用在体检延伸服务中，均证明具有良好的社会经济效益，与本研究基本一致。 本研究构建基于互联网的癌痛管理闭环，即通过互联网实现双向转诊，并和社区医生建立合作，共同管理癌痛患者。虽然在癌痛管理闭合的构建初期，癌痛管理团队要花更多的时间为社区医生提供基础培训和管理期间的指导，但是之后的社区医生能更好地分担专科医生的癌痛管理工作，因此认为这是值得推广的模式[16-20]。
[参考文献]
[1] 赵丽波，张颖，郭宏伟，等. 肺癌生存者在医疗机构-社区医疗服务模式下疼痛治疗的疗效及生活质量研究[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（4）：335-339.
[2] 李霞，何旖旎，施萍. 社区癌性疼痛患者的治疗状况分析[J]. 中国全科医师杂志，2011，11（3）：217-218.
[3] 王京娥，黎莹. 社区医务人员癌痛治疗相关知识调查[J].实用临床医学，2012，13（2）：120-123.
[4] 朱慧，吴秀琴. 社区癌症患者疼痛护理近况及建议[J]. 上海医药，2016，37（10）：39-41.
[5] 黄娟娟. 基于JCI标准的全髋关节置换术后患者疼痛管理[J]. 护理学杂志，2016，31（14）：37-39.
[6] 徐艳，叶启乐，温萍萍，等.中西医结合快速康复技术在消化性溃疡穿孔中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志，2016，22（1）：89-94.
[7] 周敏捷，周艳艳，许兵，等. 合作型培训对提高社区医护骨质疏松症防治能力的影响[J]. 中国现代医生，2016， 54（26）：134-136，141.
[8] 耿秀双，李巧香.“艾宾浩斯”遗忘曲线在高血压健康教育中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（2）：60-61.
[9] 高圆圆，谢波，孙子林，等. 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J]. 中国全科医学，2013，16（22）：2624-2626.
[10] 谢秋燕，李玉琴，吴安琪. QQ群在体检延伸服务中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2014，20（15）：108-109.
[11] 顾叶春，叶启乐，许虹波，等. 基于网络的综合医院-社区医院合作型胃肠道肿瘤随访的应用研究[J]. 中华全科医学杂志，2015，13（12）：1990-1992，2000.
[12] 周艳艳，李若和，陈晓萍，等. 基于网络俱乐部的骨质疏松健康教育的实践和效果评价[J]. 中国现代医生杂志，2015，53（20）：128-133，136.
[13] 杨丽，陈上，何晓慧，等. 基于互联网的医院社区合作型慢病随访医方价值分析[J]. 护理学杂志，2016，31（1）：85-88.
[14] 杨晶晶，余雪菲，何晓慧，等. 温州市两家医院网络合作随访促进老年慢病患者社区卫生服务利用的研究[J]. 医学与社会，2016，29（8）：82-84.
[15] 陈晓萍，许兵，周艳艳，等. 移动技术在骨质疏松延续护理中的应用[J]. 中国医药导报，2015，12（25）：160-165.
[16] 王新，唐跃中，王海迪. NCCN成人癌痛临床实践指南在社区临终关怀癌痛患者中的应用研究[J]. 河北医学，2015，20（7）：1116-1117.
[17] 洪蓮. 社区护理干预在癌痛治疗的影响[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，14（36）： 269.
[18] 王京娥，兰海燕，邓建华，等. 社区癌痛患者规范化综合治疗应用性研究[J]. 南昌大学学报（医学版），2012， 52（12）：38-41.
[19] 张慧，周广美，赵云鹏，等. 连续护理对改善社区慢性癌痛患者睡眠质量的研究[J]. 护理管理杂志，2014，14（10）：693-695.
[20] 刘宇，邱峰，罗玲，等. 社区癌痛患者药学服务实施及效果评价[J]. 中国药学杂志，2016，51（21）：1890-1894.
（收稿日期：2018-06-11）