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（北京市通州区潞河医院呼吸科,北京，101149）
【摘要】目的：通过对经治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并严重呼吸衰竭患者行无创通气治疗成功的观察，评价无创通气在治疗严重呼吸衰竭中的作用。方法：回顾性分析我院2004～2007收治26例慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭经无创通气治疗成功病例。结果：治疗前后生命体征及血气分析各项指标有显著差异。结论：无创正压通气具有无创性、患者及家属接受度高的特点，在严重呼吸衰竭患者亦有较好疗效，减少插管降低医疗费用。
【关键词】COPD;呼吸衰竭;无创机械通气
【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0038-01
有创呼吸机无疑已挽救无数慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者生命，但有创通气必然要建立人工气道，增加了患者痛苦，在插管过程中易导致心律失常、喉头水肿，甚至出现心跳骤停等，机械通气过程易合并机械通气相关性肺炎，使治疗费用增加，而且因患者呼吸肌疲劳，容易对呼吸机产生依赖性，从而造成脱机困难。因此常难以被患者和家属所接受。一些学者也提出有创无创序贯治疗[1]，以期望尽早拔除气管插管，改为无创正压通气(NIPPV)，减少有创通气并发症。对一些已满足有创呼吸机上机标准患者，可否通过无创通气治疗，值得探讨。
1对象与方法
1.1对象本组26例患者，为2004～2007三年中已达到COPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病诊断标准，并符合进行有创通气标准，且均有家属签字拒绝行有创通气治疗，其中男性17例，女性9例，年龄56～78岁，平均65岁。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等神志障碍的临床表现，有以下情况者除外：①明显躁动不安、谵妄不能合作；②合并有上消化道出血、DIC、休克等；③气道有大量分泌物难以咳出；④面部损伤、畸形者；⑤有气道梗阻者；⑥严重的意识障碍。
1.2方法所有入选病例抗感染、祛痰、平喘、营养支持等常规治疗的同时均应用（伟康BiPAP无创呼吸机）双水平无创正压通气，模式S/T。行NIPPV时，向病人及家属讲述治疗的必要性和注意问题，以减轻病人紧张的情绪，提高病人的耐受性及人机协调性。在吐痰或呕吐时，要迅速摘下面罩,并且鼓励病人多咳嗽排痰，并请家属协助常翻身拍背排痰，注意鼻面罩是否漏气。指导病人有规律地放松呼吸。收集治疗前后生命体征各项指标变化，及血气分析结果，使用时间，不良反应，就呼吸机使用前后PH值，动脉血二氧化碳分压（PaCO2），氧分压（PaO2）等指标分析。
2结果
双水平无创正压通气治疗吸气压（IPAP） 16-20cmH2O，呼气压（EPAP） 4-6cmH2O，NIPPV治疗时间3-7天。26例患者采用NIPPV治疗前，均呼吸频率增加，辅助呼吸肌活动明显，心率增快，轻度躁动或嗜睡，NIPPV治疗后3小时，呼吸频率减慢，辅助呼吸肌动用减少，胸腹矛盾运动不明显，意识均有不同程度好转。26例人机配合良好。NIPPV治疗后3小时与治疗前血气分析比较P<0.001，有显著性改善。NIPPV治疗后3小时、与治疗后3~7天血气分析比较P<0.05，有显著性差异。其中有5例患者出现胃肠胀气，3例有颜面压红。
3讨论
COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因是呼吸肌疲劳和肺部感染，COPD急性加重期由于气道阻力增加和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。双水平无创正压通气呼吸机可以提供两个正压。IPAP相当于压力支持通气(PSV)，能帮助病人克服气道阻力，增大病人的通气量，通气功能得到改善，呼吸肌疲劳得到缓解。同时，增大的潮气量使吸气末的肺气容积增加，气体交换面积增大，从而使弥散和V/Q比改善，肺内分流减少，换气功能得到改善。EPAP相当于呼气末正压(PEEP)，来对抗PEEPi，从而避免呼气末气道陷闭，而减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。随着呼吸衰竭的减轻及呼吸功耗减少，血压心率自然趋于稳定。并且通过面罩或鼻罩进行机械通气能够保持上呼吸道正常的黏膜屏障，正常的黏液纤毛廓清和保护性咳嗽机制，改善病人的舒适感，易于实施和卸除，减少镇静剂的使用，保留上气道的温热湿化和防御功能，所以可减少感染的危险和院内感染病原菌在气道内的集落形成。NIPPV操作简便，携带方便，间断上机，很少产生呼吸机依赖；不影响进食，可保证营养摄入；能保留正常的吞咽、咳嗽、说话功能，有利于病情观察和支持治疗。与人工气道的有创性机械通气相比，NIPPV主要不足的是不能有效辅助痰液引流和通气效果欠稳定。
该组病例虽病情较重，已符合气管插管的标准。应用无创通气治疗后3小时，气促即改善， pH、PaO2、PaCO2即明显改善。无创通气治疗后3~7天，pH、PaO2、PaCO2进一步好转。表明对病情较重的COPD急性加重期呼吸衰竭病人，尽管PaCO2明显升高，意识出现异常，只要患者能很好与无创呼吸机配合，无明显呼吸驱动异常，且痰液少或不存在排痰困难，即可在抗感染等基本治疗的同时，先以NIPPV治疗，密切观察。如上机3小时后患者情况已明显改善，则不必急于建立人工气道，以提高患者依从性，降低费用，减少并发症发生。
参考文献
[1]王辰，张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略[J].中华内科杂志,2000,39(6)
(收稿日期：2009.01.17)
【摘要】目的：通过对经治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并严重呼吸衰竭患者行无创通气治疗成功的观察，评价无创通气在治疗严重呼吸衰竭中的作用。方法：回顾性分析我院2004～2007收治26例慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭经无创通气治疗成功病例。结果：治疗前后生命体征及血气分析各项指标有显著差异。结论：无创正压通气具有无创性、患者及家属接受度高的特点，在严重呼吸衰竭患者亦有较好疗效，减少插管降低医疗费用。
【关键词】COPD;呼吸衰竭;无创机械通气
【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0038-01
有创呼吸机无疑已挽救无数慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者生命，但有创通气必然要建立人工气道，增加了患者痛苦，在插管过程中易导致心律失常、喉头水肿，甚至出现心跳骤停等，机械通气过程易合并机械通气相关性肺炎，使治疗费用增加，而且因患者呼吸肌疲劳，容易对呼吸机产生依赖性，从而造成脱机困难。因此常难以被患者和家属所接受。一些学者也提出有创无创序贯治疗[1]，以期望尽早拔除气管插管，改为无创正压通气(NIPPV)，减少有创通气并发症。对一些已满足有创呼吸机上机标准患者，可否通过无创通气治疗，值得探讨。
1对象与方法
1.1对象本组26例患者，为2004～2007三年中已达到COPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病诊断标准，并符合进行有创通气标准，且均有家属签字拒绝行有创通气治疗，其中男性17例，女性9例，年龄56～78岁，平均65岁。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等神志障碍的临床表现，有以下情况者除外：①明显躁动不安、谵妄不能合作；②合并有上消化道出血、DIC、休克等；③气道有大量分泌物难以咳出；④面部损伤、畸形者；⑤有气道梗阻者；⑥严重的意识障碍。
1.2方法所有入选病例抗感染、祛痰、平喘、营养支持等常规治疗的同时均应用（伟康BiPAP无创呼吸机）双水平无创正压通气，模式S/T。行NIPPV时，向病人及家属讲述治疗的必要性和注意问题，以减轻病人紧张的情绪，提高病人的耐受性及人机协调性。在吐痰或呕吐时，要迅速摘下面罩,并且鼓励病人多咳嗽排痰，并请家属协助常翻身拍背排痰，注意鼻面罩是否漏气。指导病人有规律地放松呼吸。收集治疗前后生命体征各项指标变化，及血气分析结果，使用时间，不良反应，就呼吸机使用前后PH值，动脉血二氧化碳分压（PaCO2），氧分压（PaO2）等指标分析。
2结果
双水平无创正压通气治疗吸气压（IPAP） 16-20cmH2O，呼气压（EPAP） 4-6cmH2O，NIPPV治疗时间3-7天。26例患者采用NIPPV治疗前，均呼吸频率增加，辅助呼吸肌活动明显，心率增快，轻度躁动或嗜睡，NIPPV治疗后3小时，呼吸频率减慢，辅助呼吸肌动用减少，胸腹矛盾运动不明显，意识均有不同程度好转。26例人机配合良好。NIPPV治疗后3小时与治疗前血气分析比较P<0.001，有显著性改善。NIPPV治疗后3小时、与治疗后3~7天血气分析比较P<0.05，有显著性差异。其中有5例患者出现胃肠胀气，3例有颜面压红。
3讨论
COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因是呼吸肌疲劳和肺部感染，COPD急性加重期由于气道阻力增加和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。双水平无创正压通气呼吸机可以提供两个正压。IPAP相当于压力支持通气(PSV)，能帮助病人克服气道阻力，增大病人的通气量，通气功能得到改善，呼吸肌疲劳得到缓解。同时，增大的潮气量使吸气末的肺气容积增加，气体交换面积增大，从而使弥散和V/Q比改善，肺内分流减少，换气功能得到改善。EPAP相当于呼气末正压(PEEP)，来对抗PEEPi，从而避免呼气末气道陷闭，而减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。随着呼吸衰竭的减轻及呼吸功耗减少，血压心率自然趋于稳定。并且通过面罩或鼻罩进行机械通气能够保持上呼吸道正常的黏膜屏障，正常的黏液纤毛廓清和保护性咳嗽机制，改善病人的舒适感，易于实施和卸除，减少镇静剂的使用，保留上气道的温热湿化和防御功能，所以可减少感染的危险和院内感染病原菌在气道内的集落形成。NIPPV操作简便，携带方便，间断上机，很少产生呼吸机依赖；不影响进食，可保证营养摄入；能保留正常的吞咽、咳嗽、说话功能，有利于病情观察和支持治疗。与人工气道的有创性机械通气相比，NIPPV主要不足的是不能有效辅助痰液引流和通气效果欠稳定。
该组病例虽病情较重，已符合气管插管的标准。应用无创通气治疗后3小时，气促即改善， pH、PaO2、PaCO2即明显改善。无创通气治疗后3~7天，pH、PaO2、PaCO2进一步好转。表明对病情较重的COPD急性加重期呼吸衰竭病人，尽管PaCO2明显升高，意识出现异常，只要患者能很好与无创呼吸机配合，无明显呼吸驱动异常，且痰液少或不存在排痰困难，即可在抗感染等基本治疗的同时，先以NIPPV治疗，密切观察。如上机3小时后患者情况已明显改善，则不必急于建立人工气道，以提高患者依从性，降低费用，减少并发症发生。
参考文献
[1]王辰，张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略[J].中华内科杂志,2000,39(6)
(收稿日期：2009.01.17)