论文部分内容阅读
摘要：目的探讨急性心肌梗塞溶栓治疗时护理工作的重要性。方法 护理措施包括溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物的应用、溶栓前的准备、溶栓期间的护理以及溶栓后的康复指导和健康教育、出院后的指导。结果 本组33例患者及时通过早期溶栓治疗及护理措施，我院采取静脉内溶栓治疗法，27例患者溶栓治疗成功，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图提示ST段下降，心功能恢复过程加快，心肌梗死范围明显缩小，再通率为81.81%，其中5例未达到再通标准血运重建不成功，1例由于脑出血导致死亡。结论 对急性心肌梗死患者强调及早发现、早治疗，并加强住院前的血管开通预处理，要尽快恢复心肌的血液灌注（DTN30分钟，即到达院内后30分钟内开始溶栓）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，提高心肌梗死的救治率和治疗效果，降低并发症的发生率和患者死亡率。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
1.资料与方法
1.1一般资料2018年12月-2021年8月我院胸痛中心收治适合急性心肌梗死溶栓治疗适应症患者33例，其中男性患者24例，女性患者9例，年龄在45-78岁之間，平均年龄为58±54岁。梗死部位广泛前壁11例，前间壁4例，下后壁1例，前壁3例，下壁14例，符合急性心肌梗死的诊断标准，溶栓后保守治疗5例，溶栓+转运PCI治疗25例，溶栓+本院PCI治疗3 例。
1.2溶栓治疗方法 采用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立）静脉溶治疗，瑞通立18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
2.护理
2.1 溶栓前护理
（1）溶栓前一般护理 采集血标本送血液分析、凝血4项和血型检查、配血备用，做12/18导联心电图、心电监护、中流量吸氧，建立静脉通道尽量使用静脉留置针，口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，阿托伐他汀20mg口服。
（2）溶栓的心理护理 以双向的、生物医学-社会心理及人的健康中心模式建立护患信任关系，给予心理支持，向患者解释病情， 并详细介绍溶栓治疗的目的与效果，告知治疗的必要性与重要性及获益， 让患者尽量消除恐惧紧张，保持良好心态，积极配合治疗，保持体力的休息和心理上放松有利于疾病的康复。
2.2 溶栓过程中的护理
（1）准确、迅速配制并输溶栓药物。
（2）进行心电监护，注意心律及心率变化，严密观察生命体征，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，血压、心率、脉搏的变化更加明显，此时应密切关注记录心电图，每30分钟打印全导心电图1次，连做4次，详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常，以防止发生并发症，准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等，以便随时抢救。。
（3）观察并发症
（1）出血：①轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。②重度出血：大量咯血或消化道大出血腹膜后出血等引起失血性低血压或休克需要输血者。③危及生命部位得颅内出血、蛛网膜下腔出血、纵隔内或心包出血，（尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作）。
（2）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
（3）一过性低血压及其他得过敏反应。
2.3 溶栓后的护理
（1）溶栓成功后：溶栓治疗结束后，冠状动脉内仍然有残余狭窄，容易造成二次心肌梗死，可遵医嘱给予患者抗凝治疗，口服拜阿司匹林、波立维，配合低分子肝素皮下注射。抗凝治疗过程中要密切观察患者的皮肤黏膜有无出血倾向，监测凝血时间及凝血酶原时间。
（2）一般护理：①休息：绝对卧床休息，不可有任何大幅度的动作， 防止脱落的栓子逆流。治疗后1 天可指导患者下床进行简单活动，术后1周患者可适量运动，逐渐增加活动量。②观察患者生命体征，包括体温、血压、呼吸、脉搏，术后有无明显的变化。严密监护心电图，患者易出现再灌注性心律失常，如未得到及时处理可危及患者生命;③饮食：最初2-3天以流质饮食为主，低盐低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，多吃含蛋白质丰富的食物，少食多餐;不吃辛辣刺激食物，不喝酒、咖啡、浓茶，食物不可过热或过于粗糙。④遵医嘱服药。⑤戒烟。⑥保证大便通畅，必要时给予缓泻剂。
（3）出院指导及健康教育：①告知患者出院后，应逐渐增加活动量，避免剧烈活动，时间循序渐进。②养成良好的生活习惯，保持心情愉快，戒烟限酒、忌饱食、注意保暖。③ 适当进食粗粮杂粮，促进肠蠕动，预防便秘。④嘱患者按时、正确地服药，定期回院复查，根据患者恢复情况可及时调整药物及用量。⑤ 指导患者定期检测脉搏，有异常症状或体征，及时就医。发放ACS患者健康教育手册，于出院1月、3月、6月、12月随访。⑥一旦发现并发症可及时给予治疗，并教会患者及其家属简单的急救措施。
2.4静脉溶栓观察药物使用不良反应
（1）应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化（硝酸甘油、地尔硫卓）。
（2）应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意观察皮肤黏膜、口腔、消化道、泌尿道、关节腔、颅脑等部位有无出血倾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利维等）。
（3）应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）。
3.结果
本组33例患者经过及时救治及护理措施， 27例患者完全符合冠脉再通标准，再通率为81.81%，病情转好并出院， 5例未达到再通标准，1例由于脑出血，抢救无效后死亡。
4.小结
通过此次对33例急性心肌梗死患者行早期溶栓护理可以体会到，早期溶栓治疗可以显著提高冠脉再通率，使心肌及早得到保护。而溶栓治疗的效果及并发症的防治与治疗各期的护理措施密切相关。相关护理人员必须加强专业知识与技能的掌握，熟练掌握溶栓治疗的各个流程、方法、适应证、禁忌证、注意事项以及并发症的处理等， 在溶栓治疗各期给予全面、全程的护理配合，以帮助提高急性心肌梗死患者早期溶栓治疗效果，降低并发症发生率，提高患者生存率， 提高临床治疗效果。
参考文献：
【1】葛均波.徐永健.王辰，内科学，第9版，人民卫生出版社，2018年7月。
【2】胡运源.刘贤珍.洪清华，现代护理杂志，广东省惠州市人民医院，2006年5月13日。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
1.资料与方法
1.1一般资料2018年12月-2021年8月我院胸痛中心收治适合急性心肌梗死溶栓治疗适应症患者33例，其中男性患者24例，女性患者9例，年龄在45-78岁之間，平均年龄为58±54岁。梗死部位广泛前壁11例，前间壁4例，下后壁1例，前壁3例，下壁14例，符合急性心肌梗死的诊断标准，溶栓后保守治疗5例，溶栓+转运PCI治疗25例，溶栓+本院PCI治疗3 例。
1.2溶栓治疗方法 采用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立）静脉溶治疗，瑞通立18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
2.护理
2.1 溶栓前护理
（1）溶栓前一般护理 采集血标本送血液分析、凝血4项和血型检查、配血备用，做12/18导联心电图、心电监护、中流量吸氧，建立静脉通道尽量使用静脉留置针，口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，阿托伐他汀20mg口服。
（2）溶栓的心理护理 以双向的、生物医学-社会心理及人的健康中心模式建立护患信任关系，给予心理支持，向患者解释病情， 并详细介绍溶栓治疗的目的与效果，告知治疗的必要性与重要性及获益， 让患者尽量消除恐惧紧张，保持良好心态，积极配合治疗，保持体力的休息和心理上放松有利于疾病的康复。
2.2 溶栓过程中的护理
（1）准确、迅速配制并输溶栓药物。
（2）进行心电监护，注意心律及心率变化，严密观察生命体征，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，血压、心率、脉搏的变化更加明显，此时应密切关注记录心电图，每30分钟打印全导心电图1次，连做4次，详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常，以防止发生并发症，准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等，以便随时抢救。。
（3）观察并发症
（1）出血：①轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。②重度出血：大量咯血或消化道大出血腹膜后出血等引起失血性低血压或休克需要输血者。③危及生命部位得颅内出血、蛛网膜下腔出血、纵隔内或心包出血，（尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作）。
（2）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
（3）一过性低血压及其他得过敏反应。
2.3 溶栓后的护理
（1）溶栓成功后：溶栓治疗结束后，冠状动脉内仍然有残余狭窄，容易造成二次心肌梗死，可遵医嘱给予患者抗凝治疗，口服拜阿司匹林、波立维，配合低分子肝素皮下注射。抗凝治疗过程中要密切观察患者的皮肤黏膜有无出血倾向，监测凝血时间及凝血酶原时间。
（2）一般护理：①休息：绝对卧床休息，不可有任何大幅度的动作， 防止脱落的栓子逆流。治疗后1 天可指导患者下床进行简单活动，术后1周患者可适量运动，逐渐增加活动量。②观察患者生命体征，包括体温、血压、呼吸、脉搏，术后有无明显的变化。严密监护心电图，患者易出现再灌注性心律失常，如未得到及时处理可危及患者生命;③饮食：最初2-3天以流质饮食为主，低盐低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，多吃含蛋白质丰富的食物，少食多餐;不吃辛辣刺激食物，不喝酒、咖啡、浓茶，食物不可过热或过于粗糙。④遵医嘱服药。⑤戒烟。⑥保证大便通畅，必要时给予缓泻剂。
（3）出院指导及健康教育：①告知患者出院后，应逐渐增加活动量，避免剧烈活动，时间循序渐进。②养成良好的生活习惯，保持心情愉快，戒烟限酒、忌饱食、注意保暖。③ 适当进食粗粮杂粮，促进肠蠕动，预防便秘。④嘱患者按时、正确地服药，定期回院复查，根据患者恢复情况可及时调整药物及用量。⑤ 指导患者定期检测脉搏，有异常症状或体征，及时就医。发放ACS患者健康教育手册，于出院1月、3月、6月、12月随访。⑥一旦发现并发症可及时给予治疗，并教会患者及其家属简单的急救措施。
2.4静脉溶栓观察药物使用不良反应
（1）应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化（硝酸甘油、地尔硫卓）。
（2）应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意观察皮肤黏膜、口腔、消化道、泌尿道、关节腔、颅脑等部位有无出血倾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利维等）。
（3）应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）。
3.结果
本组33例患者经过及时救治及护理措施， 27例患者完全符合冠脉再通标准，再通率为81.81%，病情转好并出院， 5例未达到再通标准，1例由于脑出血，抢救无效后死亡。
4.小结
通过此次对33例急性心肌梗死患者行早期溶栓护理可以体会到，早期溶栓治疗可以显著提高冠脉再通率，使心肌及早得到保护。而溶栓治疗的效果及并发症的防治与治疗各期的护理措施密切相关。相关护理人员必须加强专业知识与技能的掌握，熟练掌握溶栓治疗的各个流程、方法、适应证、禁忌证、注意事项以及并发症的处理等， 在溶栓治疗各期给予全面、全程的护理配合，以帮助提高急性心肌梗死患者早期溶栓治疗效果，降低并发症发生率，提高患者生存率， 提高临床治疗效果。
参考文献：
【1】葛均波.徐永健.王辰，内科学，第9版，人民卫生出版社，2018年7月。
【2】胡运源.刘贤珍.洪清华，现代护理杂志，广东省惠州市人民医院，2006年5月13日。