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【关键词】 血液透析；加连；血液灌流；操作及护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5765-01
血液灌流是利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等。[1]由于它的特殊功效，应用于尿毒症患者血液透析联合应用时，能更好的清除肌酐、尿酸以及中分子物质等。[2]临床上也更多应用于药物和毒物中毒的抢救治疗。因灌流器要有充足的预冲和保留的时间，患者往往需要先行血液透析治疗，然后在治疗过程中加连血液灌流器，进行血液透析和血液灌流联合治疗。因此如何做好血液透析过程中加连血液灌流器的操作十分重要，可以减少患者漏血和凝血的发生，提高治疗效果。我透析中心对2012年5月至2013年5月期间血液透析过程中加连血液灌流器联合治疗的患者实施以下操作方法，效果良好，现报道下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我透析中心106例患者，规律透析的尿毒症患者41例，急诊药物及毒物中毒患者65例，男59例，女47例，年龄25-66岁，平均38岁。使用德国费尤斯4008B，4008S机，金宝AK95S、AK96S机。血液透析器采用空心纤维血液透析滤过器，规格型号FX60。血液灌流器是采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，容器材质为聚碳酸酯HA230和HA330血管通路分别采用动静脉内瘘35%，深静脉置管37%。动脉穿刺28%。
1.2 操作方法。①按血液透析操作程序先进行常规血液透析治疗，按血液透析要求量加抗凝剂。②血液灌流的操作。灌流器的准备。将灌流器垂直固定在支架上，将动脉血管路与灌流器的动脉端相连，静脉端与静脉相接。用500ml生理盐水加2500U肝素冲洗灌流器，泵速200-300ml/min，轻拍灌流器，驱除灌流器内的空气[3]，冲洗不少于20分钟，之后用生理盐水500ml加肝素100mg冲洗。浓肝素冲洗液保留是在灌流器内30分钟后用生理盐肝素待用。
1.3 灌流器连接血液透析机 将透析机泵速降至130-140ml/min→打开静脉夹子取出静脉管路，机器处于preparation状态下循环1-2分钟左右，使静脉压较前下降，减低透析器内的压力→关闭旁路（4008B，4008S机）flow键，（金宝AK95S，AK96S机）bypass键→关泵→夹闭动脉端血管通路，断开动脉操作端管路连接透析器处，用无菌袋套上固定在机器上→将灌流器连接管动脉端与透器动脉端相连→将动脉管路末端无菌袋取下与灌流器的另一端相连→打开灌流器连接管的夹子→将静脉管路安进静脉夹上→打开flow/bypass键→开泵使机器恢复至dialysis状态→血泵速度调至180-200ml/min→追加肝素量（本中心均用低分子肝素）。
1.4 灌流器卸下的操作 灌流的治疗时间达2小时需将灌流器卸下后继续进行血液透析治疗。操作步骤如下：将泵速调至130-140ml/min→关闭flow/bypass键→打开静脉夹，将管路从静脉夹中取出→关泵→将泵前动脉管路夹闭后和灌流器断开→套入无菌袋内固定于机器上→高举灌流器利用重力作用，取下连接用空气回尽灌流器内及连接管内的血液，当血液流至透析器连接处夹闭连接管夹子→取下灌流器和连接管→将动脉管路的无菌袋取下连接透析器→将静脉管路重新安装到静脉夹处→开泵→将血泵速度调至250-300ml/min继续行血液透析治疗。
1.5 结果 利用此种方法安装及卸下灌流器，安全有效的防止更换灌流器时患者血液的丢失，也未发生凝血现象。
1.6 护理 ①使用临时性血液通路通常选用中心静脉经皮插管（股静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管）评估血流情况，保证血流充足，减少血凝的发生率。②灌流器：冲洗要充分，保留时间充足，排尽空气，﹝目的是清除脱落的微粒，并使炭颗粒充分湿化、吸水膨胀）。如有可见的炭粒冲出提示滤网破裂，应及时更换，保证灌流的治疗效果，防止发生过敏反应及罐内凝血现象。③更换灌流器时，最好两人共同完成，要求动作熟练敏捷，断开连接管时保证无菌操作，停泵操作时动作准确迅速，尽量减少停泵时间，减少发生血凝的机率，回血时尽量避免使用生理盐水回血，以免被吸附的物质重新释放入血。④血液透析加连血液灌流时血流速度越快，吸附率越低，过慢易发生凝血。血流100-200ml/min为宜，连接灌流器后，记录开始时间，治疗时间为2小时为，对应密切观察患者的血压、脉搏、管路凝血情况以及动脉压、静脉压的变化情况。如发现血压下降立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加升压药，不要轻易停止灌流治疗，以免丧失抢救时机。
2 小 结
采用此方法进行血液透析和血液灌流同时进行，特别适于危重急症患者的抢救治疗，接受危及重患者时，首先进行血液透析治疗，在透析同时准备灌流器，使灌流器充分溶解。既不会延误病情失去抢救时机，又保证灌流器溶解时间和功效。此方法还适用于长期尿毒症规律血液透析的患者，既可以节省人力，又可以节省时间，大大提高了工作效率。经过对106例患者操作观察，此种操作方法安全有效，未发生更换灌流器时漏血现象，肝素的追加量与更换灌流器同步进行，也保证了灌流顺利进行，减少了凝血发生的机率。同行们可以借鉴。
参考文献
[1] 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，第4版13（1）：346.
[2] 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标及考核评分实用手册。人民卫生科技出版社，6（6）：322.
[3] 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，第4版13（4）：355.
文章编号：1004-7484（2013）-10-5765-01
血液灌流是利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等。[1]由于它的特殊功效，应用于尿毒症患者血液透析联合应用时，能更好的清除肌酐、尿酸以及中分子物质等。[2]临床上也更多应用于药物和毒物中毒的抢救治疗。因灌流器要有充足的预冲和保留的时间，患者往往需要先行血液透析治疗，然后在治疗过程中加连血液灌流器，进行血液透析和血液灌流联合治疗。因此如何做好血液透析过程中加连血液灌流器的操作十分重要，可以减少患者漏血和凝血的发生，提高治疗效果。我透析中心对2012年5月至2013年5月期间血液透析过程中加连血液灌流器联合治疗的患者实施以下操作方法，效果良好，现报道下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我透析中心106例患者，规律透析的尿毒症患者41例，急诊药物及毒物中毒患者65例，男59例，女47例，年龄25-66岁，平均38岁。使用德国费尤斯4008B，4008S机，金宝AK95S、AK96S机。血液透析器采用空心纤维血液透析滤过器，规格型号FX60。血液灌流器是采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，容器材质为聚碳酸酯HA230和HA330血管通路分别采用动静脉内瘘35%，深静脉置管37%。动脉穿刺28%。
1.2 操作方法。①按血液透析操作程序先进行常规血液透析治疗，按血液透析要求量加抗凝剂。②血液灌流的操作。灌流器的准备。将灌流器垂直固定在支架上，将动脉血管路与灌流器的动脉端相连，静脉端与静脉相接。用500ml生理盐水加2500U肝素冲洗灌流器，泵速200-300ml/min，轻拍灌流器，驱除灌流器内的空气[3]，冲洗不少于20分钟，之后用生理盐水500ml加肝素100mg冲洗。浓肝素冲洗液保留是在灌流器内30分钟后用生理盐肝素待用。
1.3 灌流器连接血液透析机 将透析机泵速降至130-140ml/min→打开静脉夹子取出静脉管路，机器处于preparation状态下循环1-2分钟左右，使静脉压较前下降，减低透析器内的压力→关闭旁路（4008B，4008S机）flow键，（金宝AK95S，AK96S机）bypass键→关泵→夹闭动脉端血管通路，断开动脉操作端管路连接透析器处，用无菌袋套上固定在机器上→将灌流器连接管动脉端与透器动脉端相连→将动脉管路末端无菌袋取下与灌流器的另一端相连→打开灌流器连接管的夹子→将静脉管路安进静脉夹上→打开flow/bypass键→开泵使机器恢复至dialysis状态→血泵速度调至180-200ml/min→追加肝素量（本中心均用低分子肝素）。
1.4 灌流器卸下的操作 灌流的治疗时间达2小时需将灌流器卸下后继续进行血液透析治疗。操作步骤如下：将泵速调至130-140ml/min→关闭flow/bypass键→打开静脉夹，将管路从静脉夹中取出→关泵→将泵前动脉管路夹闭后和灌流器断开→套入无菌袋内固定于机器上→高举灌流器利用重力作用，取下连接用空气回尽灌流器内及连接管内的血液，当血液流至透析器连接处夹闭连接管夹子→取下灌流器和连接管→将动脉管路的无菌袋取下连接透析器→将静脉管路重新安装到静脉夹处→开泵→将血泵速度调至250-300ml/min继续行血液透析治疗。
1.5 结果 利用此种方法安装及卸下灌流器，安全有效的防止更换灌流器时患者血液的丢失，也未发生凝血现象。
1.6 护理 ①使用临时性血液通路通常选用中心静脉经皮插管（股静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管）评估血流情况，保证血流充足，减少血凝的发生率。②灌流器：冲洗要充分，保留时间充足，排尽空气，﹝目的是清除脱落的微粒，并使炭颗粒充分湿化、吸水膨胀）。如有可见的炭粒冲出提示滤网破裂，应及时更换，保证灌流的治疗效果，防止发生过敏反应及罐内凝血现象。③更换灌流器时，最好两人共同完成，要求动作熟练敏捷，断开连接管时保证无菌操作，停泵操作时动作准确迅速，尽量减少停泵时间，减少发生血凝的机率，回血时尽量避免使用生理盐水回血，以免被吸附的物质重新释放入血。④血液透析加连血液灌流时血流速度越快，吸附率越低，过慢易发生凝血。血流100-200ml/min为宜，连接灌流器后，记录开始时间，治疗时间为2小时为，对应密切观察患者的血压、脉搏、管路凝血情况以及动脉压、静脉压的变化情况。如发现血压下降立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加升压药，不要轻易停止灌流治疗，以免丧失抢救时机。
2 小 结
采用此方法进行血液透析和血液灌流同时进行，特别适于危重急症患者的抢救治疗，接受危及重患者时，首先进行血液透析治疗，在透析同时准备灌流器，使灌流器充分溶解。既不会延误病情失去抢救时机，又保证灌流器溶解时间和功效。此方法还适用于长期尿毒症规律血液透析的患者，既可以节省人力，又可以节省时间，大大提高了工作效率。经过对106例患者操作观察，此种操作方法安全有效，未发生更换灌流器时漏血现象，肝素的追加量与更换灌流器同步进行，也保证了灌流顺利进行，减少了凝血发生的机率。同行们可以借鉴。
参考文献
[1] 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，第4版13（1）：346.
[2] 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标及考核评分实用手册。人民卫生科技出版社，6（6）：322.
[3] 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，第4版13（4）：355.