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[摘要] 目的 探讨钬激光在绝经后子宫内膜息肉患者中的临床应用效果。 方法 按照随机数字表法将30例绝经后子宫内膜息肉患者均分为钬激光组15例和等离子组15例，钬激光组患者行输尿管镜联合钬激光电切术治疗，等离子组患者行传统宫腔镜等离子电切术治疗，比较两组手术效果。 结果 钬激光组患者手术成功率明显高于等离子组，差异具有统计学意义（P<0.05）；钬激光组患者平均手术时间及术中平均出血量均明显低于等离子组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后症状缓解率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；钬激光组患者术后并发症总发生率明显低于等离子组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 输尿管镜联合钬激光电切术治疗绝经后子宫内膜息肉手术成功率高、手术时间短、术中出血量少、术后并发症和复发率低，临床应用价值较高。
[关键词] 钬激光电切术；等离子电切术；绝经；子宫内膜息肉
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0063-03
子宫内膜息肉是妇科常见的子宫内膜良性病变，容易导致不孕或异常子宫出血，严重影响女性健康[1]。隨着宫腔镜技术的不断成熟，已经逐渐成为了目前临床治疗子宫内膜息肉的首选治疗方法[2]。但宫腔镜电切镜外鞘较大，绝经后妇女宫颈扩张困难，增加了手术操作难度，且术中容易造成宫颈撕裂、出血等并发症，导致手术效果不佳[3]。我院利用钬激光特性采取输尿管镜钬激光术治疗子宫内膜息肉，更符合患者的生理特点，临床优势明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年10月我院收治的30例考虑绝经后子宫内膜息肉患者作为研究对象。纳入标准：均为绝经后妇女；符合《妇科学（第14版）（翻译版）》[4]中子宫内膜息肉相关诊断标准；经B超等影像学检查结合临床表现考虑为子宫内膜息肉；宫腔镜检查可见子宫内膜表面的细长圆锥形或卵圆形结节，由内膜、腺体及间质组成。排除标准：入选前3个月内有激素类药物治疗史；合并恶性肿瘤者；合并严重重要脏器功能障碍者；有手术禁忌证者；不能配合完成治疗及随访者。按照随机数字表法将30例患者均分为钬激光组15例和等离子组15例，钬激光组患者年龄42～66岁，平均（47.26±6.47）岁，单发息肉13例，多发息肉2例，合并子宫内膜异位症2例，合并异常阴道出血9例；等离子组患者年龄42～65岁，平均（47.19±6.58）岁，单发息肉12例，多发息肉3例，合并子宫内膜异位症2例，合并异常阴道出血8例。两组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前均禁食水6 h，术前3 h口服（或者阴道塞）米索前列醇600 μg。两组患者术中膨宫介质均为0.9%生理盐水，宫腔压力为80～100 mmHg，灌流速度为260～280 mL/min。
1.2.1 钬激光组 钬激光组患者行输尿管镜联合钬激光电切术治疗，即经输尿管镜检查诊断为子宫内膜息肉后直接将钬激光光纤置入操作通道行子宫内膜息肉电切，具体操作如下：静脉麻醉或局部麻醉下取膀胱截石位，使用探针了解子宫大小及屈度后，直接置入输尿管镜检查宫腔，明确息肉数目、大小、根蒂部位后直接将钬激光光纤置入操作通道，进行子宫内膜息肉电切，并对子宫内膜功能层、基底层电凝止血[5]。术中钬激光功率设定为7 Hz，能量为1.8～2.0 J。
1.2.2 等离子组 等离子组患者行宫腔镜等离子电切术，即经宫腔镜检查诊断为子宫内膜息肉后，更换电切设备行宫腔镜等离子电切术，具体操作如下：静脉麻醉或局部麻醉下取膀胱截石位，使用探针了解子宫大小及屈度后，用4～10号宫颈扩大器扩张宫颈至9.0～9.5 mm，置入奥林帕斯宫腔镜检查镜及奥林帕斯ESG400等离子电切镜及配套设施，用电切环进行子宫内膜息肉电切，再使用电凝滚轴电凝基底部止血并破坏内膜功能层、基底层[6]。
1.3 观察指标
所有患者均获得12个月随访，了解有无阴道流血情况并复查盆腔B超。比较两组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、症状缓解率、复发率及并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料均采用率（%）表示，采用Fisher确切检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术成功情况比较
等离子组15例患者中4例因宫颈萎缩严重，无法扩张至9.0～9.5 mm，无法置入等离子电切镜而导致手术失败，其中除1例因阴道异常出血在患者要求下行子宫切除术外，其余3例均转为输尿管镜联合钬激光电切术治疗；钬激光组患者除1例术中检查结果为子宫黏膜下肌瘤，2例为子宫内膜增生退出本研究外，其余12例经输尿管镜检查后诊断为子宫内膜息肉后，直接将钬激光光纤从操作通道置入宫腔电切息肉根蒂部，切除子宫内膜息肉后电凝息肉蒂部子宫内膜达基底层。切除标本常规送病理检查，病理结果均为子宫内膜息肉，与临床诊断相符合。手术成功率为100.00%（12/12），明显高于等离子组的73.33%（11/15），差异具有统计学意义（χ2=4.615，P<0.05）。
2.2 两组患者手术及术后情况比较
钬激光组患者平均手术时间及术中平均出血量均明显低于等离子组，差异具有统计学意义（t=8.873、3.064、19.621，P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后症状缓解率及复发率比较
两组患者术后症状缓解率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 2.4 两组患者术后并发症情况比较
钬激光组患者术后并发症总发生率明显低于等离子组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
临床研究表明，子宫内膜息肉虽属良性病，但能够恶变，尤其是绝经后子宫内膜息肉患者恶变率由绝经前的0.5%～1%上升至10%～15%[7]。因此，对绝经后子宫内膜息肉患者及早实施手术切除是必要的。
目前，临床常用的子宫内膜息肉术式是宫腔镜电切术，即在宫腔镜探查子宫内膜息肉后更换为等离子电切镜进行治疗，根治性效果明显[8]。但Ono等[9]的研究指出，绝经后患者存在子宫、宫颈萎缩、宫颈弹性减退状态，而宫腔镜电切镜外鞘较大（8.50 mm），术中患者多因宫颈扩张困难增加手术失败率，同时也容易导致宫颈撕裂、出血等并发症，影响手术效果。另外，宫腔镜等离子电切术术中需根据电切、电凝需要频繁更换器械，造成手术时间延长[10]。
钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光[11]，钬激光为光纤传导，各种型号的光纤可以配合各种内镜及穿刺针应用，在泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等微创手术中均有应用[12]。输尿管镜联合钬激光电切术是将输尿管镜与钬激光结合的新术式，Fr9.8输尿管镜外鞘细小，仅为3.30 mm，对绝经后宫颈萎缩、宫颈扩张困难的患者无需扩宫即可置入宫腔，配合只需一点式即可完成凝、切的钬激光能够达到良好的子宫内膜息肉切除效果[13，14]。本研究结果显示，钬激光组患者手术成功率明显高于等离子组，也证实了这一点。因钬激光无需频繁更换凝、切的器械，因此手术操作被简化，手术时间也被缩短[15]。本研究中，钬激光组患者平均手术时间及术中平均出血量均明显低于等离子组，与上述研究相符。
另外，Aston等[16]的研究指出，因钬激光穿透度浅，仅为0.38 mm，对于绝经后子宫萎缩、子宫壁薄的患者也不易损伤周围组织及深部组织，不易造成穿孔，安全性更高。本研究中钬激光组患者术后无一例并发症，并发症总发生率明显低于等离子组，也证实了这一点。
总之，输尿管镜联合钬激光电切术治疗绝经后子宫内膜息肉手术成功率高、手术时间短、术中出血量少、术后并发症和复发率低，为绝经后子宫内膜息肉患者提供了一种新的安全有效的手术方法，临床应用价值较高。
[参考文献]
[1] 黄丽华，向梅. 子宫内膜息肉研究新进展[J]. 国际妇产科学杂志，2014，41（1）：43-46.
[2] Korkmazer E，Solak N，■stünyurt E. Hysteroscopic assessment of postmenopausal endometrial thickening[J]. Prz Menopauzalny， 2014，13（6）：330-333.
[3] 胡小美，关錚. 子宫内膜息肉的诊治进展[J]. 国际妇产科学杂志，2015，42（1）：42-44，48.
[4] Jonathan SBerek，著. 郎景和，向阳，译. 妇科学（第14版）（翻译版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：95-96.
[5] Dueholm M，Hjorth IM，Secher P，et al. Reproducibility of endometrial pathologic findings obtained on Hysteroscopy，transvaginal sonography，and gel infusion sonography in women with postmenopausal bleeding[J]. J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1036-1044.
[6] Sugita Y，Shitara T，Hirayama T，et al. A Case of Holmium：YAG laser resection of superficial bladder tumor（HoLRBT）[J]. Hinyokika Kiyo，2015，61（10）：401-403.
[7] 熊俊香. 绝经后妇女子宫内膜息肉恶变的相关危险因素[J]. 中国老年学杂志，2014，34（16）：4514-4516.
[8] 贾小文，段华，陶址. 绝经后子宫内膜息肉68例临床分析[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（7）：626-628.
[9] Ono K，Hayashi H，Tateno M，et al. Uterine superficial serous carcinomas and extensive serous endometrial intraepithelial carcinomas：Clinicopathological analysis of 6 patients[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7（11）：7979-7988.
[10] Bueloni-Dias FN，Spadoto-Dias D，Nahás Neto J，et al. Predictive factors for occurrence of endometrial polyps in postmenopausal women[J]. Rev Bras Ginecol Obstet，2014， 36（11）：489-496.
[11] 欣云，叶兵，方万利. 钬激光应用与进展[J]. 激光与光电子学进展，2012，49（4）：25-30.
[12] 汪智峰，白志明. 良性前列腺增生症腔内激光治疗进展[J]. 海南医学院学报，2010，16（3）：391-393.
[13] Aston B. Discussion of best practice guidelines for asymptomatic postmenopausal endometrial thickening[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol，2015，55（1）：100-101.
[14] Lambert N，Nori F，Flindt C. Bistable Photon Emission from a Solid-State Single-Atom Laser[J]. Phys Rev Lett，2015，115（21）：216803.
[15] Loiacono RM，Trojano G，Del Gaudio N，et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium：Hysteroscopic and histological results[J]. Gynecol Obstet Invest，2015，79（3）：210-216.
[16] Aston B，Weaver E. Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal women[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol，2014， 54（6）：597-599.
（收稿日期：2015-10-01）
[关键词] 钬激光电切术；等离子电切术；绝经；子宫内膜息肉
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0063-03
子宫内膜息肉是妇科常见的子宫内膜良性病变，容易导致不孕或异常子宫出血，严重影响女性健康[1]。隨着宫腔镜技术的不断成熟，已经逐渐成为了目前临床治疗子宫内膜息肉的首选治疗方法[2]。但宫腔镜电切镜外鞘较大，绝经后妇女宫颈扩张困难，增加了手术操作难度，且术中容易造成宫颈撕裂、出血等并发症，导致手术效果不佳[3]。我院利用钬激光特性采取输尿管镜钬激光术治疗子宫内膜息肉，更符合患者的生理特点，临床优势明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年10月我院收治的30例考虑绝经后子宫内膜息肉患者作为研究对象。纳入标准：均为绝经后妇女；符合《妇科学（第14版）（翻译版）》[4]中子宫内膜息肉相关诊断标准；经B超等影像学检查结合临床表现考虑为子宫内膜息肉；宫腔镜检查可见子宫内膜表面的细长圆锥形或卵圆形结节，由内膜、腺体及间质组成。排除标准：入选前3个月内有激素类药物治疗史；合并恶性肿瘤者；合并严重重要脏器功能障碍者；有手术禁忌证者；不能配合完成治疗及随访者。按照随机数字表法将30例患者均分为钬激光组15例和等离子组15例，钬激光组患者年龄42～66岁，平均（47.26±6.47）岁，单发息肉13例，多发息肉2例，合并子宫内膜异位症2例，合并异常阴道出血9例；等离子组患者年龄42～65岁，平均（47.19±6.58）岁，单发息肉12例，多发息肉3例，合并子宫内膜异位症2例，合并异常阴道出血8例。两组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前均禁食水6 h，术前3 h口服（或者阴道塞）米索前列醇600 μg。两组患者术中膨宫介质均为0.9%生理盐水，宫腔压力为80～100 mmHg，灌流速度为260～280 mL/min。
1.2.1 钬激光组 钬激光组患者行输尿管镜联合钬激光电切术治疗，即经输尿管镜检查诊断为子宫内膜息肉后直接将钬激光光纤置入操作通道行子宫内膜息肉电切，具体操作如下：静脉麻醉或局部麻醉下取膀胱截石位，使用探针了解子宫大小及屈度后，直接置入输尿管镜检查宫腔，明确息肉数目、大小、根蒂部位后直接将钬激光光纤置入操作通道，进行子宫内膜息肉电切，并对子宫内膜功能层、基底层电凝止血[5]。术中钬激光功率设定为7 Hz，能量为1.8～2.0 J。
1.2.2 等离子组 等离子组患者行宫腔镜等离子电切术，即经宫腔镜检查诊断为子宫内膜息肉后，更换电切设备行宫腔镜等离子电切术，具体操作如下：静脉麻醉或局部麻醉下取膀胱截石位，使用探针了解子宫大小及屈度后，用4～10号宫颈扩大器扩张宫颈至9.0～9.5 mm，置入奥林帕斯宫腔镜检查镜及奥林帕斯ESG400等离子电切镜及配套设施，用电切环进行子宫内膜息肉电切，再使用电凝滚轴电凝基底部止血并破坏内膜功能层、基底层[6]。
1.3 观察指标
所有患者均获得12个月随访，了解有无阴道流血情况并复查盆腔B超。比较两组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、症状缓解率、复发率及并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料均采用率（%）表示，采用Fisher确切检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术成功情况比较
等离子组15例患者中4例因宫颈萎缩严重，无法扩张至9.0～9.5 mm，无法置入等离子电切镜而导致手术失败，其中除1例因阴道异常出血在患者要求下行子宫切除术外，其余3例均转为输尿管镜联合钬激光电切术治疗；钬激光组患者除1例术中检查结果为子宫黏膜下肌瘤，2例为子宫内膜增生退出本研究外，其余12例经输尿管镜检查后诊断为子宫内膜息肉后，直接将钬激光光纤从操作通道置入宫腔电切息肉根蒂部，切除子宫内膜息肉后电凝息肉蒂部子宫内膜达基底层。切除标本常规送病理检查，病理结果均为子宫内膜息肉，与临床诊断相符合。手术成功率为100.00%（12/12），明显高于等离子组的73.33%（11/15），差异具有统计学意义（χ2=4.615，P<0.05）。
2.2 两组患者手术及术后情况比较
钬激光组患者平均手术时间及术中平均出血量均明显低于等离子组，差异具有统计学意义（t=8.873、3.064、19.621，P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后症状缓解率及复发率比较
两组患者术后症状缓解率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 2.4 两组患者术后并发症情况比较
钬激光组患者术后并发症总发生率明显低于等离子组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
临床研究表明，子宫内膜息肉虽属良性病，但能够恶变，尤其是绝经后子宫内膜息肉患者恶变率由绝经前的0.5%～1%上升至10%～15%[7]。因此，对绝经后子宫内膜息肉患者及早实施手术切除是必要的。
目前，临床常用的子宫内膜息肉术式是宫腔镜电切术，即在宫腔镜探查子宫内膜息肉后更换为等离子电切镜进行治疗，根治性效果明显[8]。但Ono等[9]的研究指出，绝经后患者存在子宫、宫颈萎缩、宫颈弹性减退状态，而宫腔镜电切镜外鞘较大（8.50 mm），术中患者多因宫颈扩张困难增加手术失败率，同时也容易导致宫颈撕裂、出血等并发症，影响手术效果。另外，宫腔镜等离子电切术术中需根据电切、电凝需要频繁更换器械，造成手术时间延长[10]。
钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光[11]，钬激光为光纤传导，各种型号的光纤可以配合各种内镜及穿刺针应用，在泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等微创手术中均有应用[12]。输尿管镜联合钬激光电切术是将输尿管镜与钬激光结合的新术式，Fr9.8输尿管镜外鞘细小，仅为3.30 mm，对绝经后宫颈萎缩、宫颈扩张困难的患者无需扩宫即可置入宫腔，配合只需一点式即可完成凝、切的钬激光能够达到良好的子宫内膜息肉切除效果[13，14]。本研究结果显示，钬激光组患者手术成功率明显高于等离子组，也证实了这一点。因钬激光无需频繁更换凝、切的器械，因此手术操作被简化，手术时间也被缩短[15]。本研究中，钬激光组患者平均手术时间及术中平均出血量均明显低于等离子组，与上述研究相符。
另外，Aston等[16]的研究指出，因钬激光穿透度浅，仅为0.38 mm，对于绝经后子宫萎缩、子宫壁薄的患者也不易损伤周围组织及深部组织，不易造成穿孔，安全性更高。本研究中钬激光组患者术后无一例并发症，并发症总发生率明显低于等离子组，也证实了这一点。
总之，输尿管镜联合钬激光电切术治疗绝经后子宫内膜息肉手术成功率高、手术时间短、术中出血量少、术后并发症和复发率低，为绝经后子宫内膜息肉患者提供了一种新的安全有效的手术方法，临床应用价值较高。
[参考文献]
[1] 黄丽华，向梅. 子宫内膜息肉研究新进展[J]. 国际妇产科学杂志，2014，41（1）：43-46.
[2] Korkmazer E，Solak N，■stünyurt E. Hysteroscopic assessment of postmenopausal endometrial thickening[J]. Prz Menopauzalny， 2014，13（6）：330-333.
[3] 胡小美，关錚. 子宫内膜息肉的诊治进展[J]. 国际妇产科学杂志，2015，42（1）：42-44，48.
[4] Jonathan SBerek，著. 郎景和，向阳，译. 妇科学（第14版）（翻译版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：95-96.
[5] Dueholm M，Hjorth IM，Secher P，et al. Reproducibility of endometrial pathologic findings obtained on Hysteroscopy，transvaginal sonography，and gel infusion sonography in women with postmenopausal bleeding[J]. J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1036-1044.
[6] Sugita Y，Shitara T，Hirayama T，et al. A Case of Holmium：YAG laser resection of superficial bladder tumor（HoLRBT）[J]. Hinyokika Kiyo，2015，61（10）：401-403.
[7] 熊俊香. 绝经后妇女子宫内膜息肉恶变的相关危险因素[J]. 中国老年学杂志，2014，34（16）：4514-4516.
[8] 贾小文，段华，陶址. 绝经后子宫内膜息肉68例临床分析[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（7）：626-628.
[9] Ono K，Hayashi H，Tateno M，et al. Uterine superficial serous carcinomas and extensive serous endometrial intraepithelial carcinomas：Clinicopathological analysis of 6 patients[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7（11）：7979-7988.
[10] Bueloni-Dias FN，Spadoto-Dias D，Nahás Neto J，et al. Predictive factors for occurrence of endometrial polyps in postmenopausal women[J]. Rev Bras Ginecol Obstet，2014， 36（11）：489-496.
[11] 欣云，叶兵，方万利. 钬激光应用与进展[J]. 激光与光电子学进展，2012，49（4）：25-30.
[12] 汪智峰，白志明. 良性前列腺增生症腔内激光治疗进展[J]. 海南医学院学报，2010，16（3）：391-393.
[13] Aston B. Discussion of best practice guidelines for asymptomatic postmenopausal endometrial thickening[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol，2015，55（1）：100-101.
[14] Lambert N，Nori F，Flindt C. Bistable Photon Emission from a Solid-State Single-Atom Laser[J]. Phys Rev Lett，2015，115（21）：216803.
[15] Loiacono RM，Trojano G，Del Gaudio N，et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium：Hysteroscopic and histological results[J]. Gynecol Obstet Invest，2015，79（3）：210-216.
[16] Aston B，Weaver E. Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal women[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol，2014， 54（6）：597-599.
（收稿日期：2015-10-01）