目的建立眼科慢性病致盲眼病患者(以下简称眼科慢病)全程数据库,定制各项健康管理服务项目,解决患者终身病情治疗延续性和治疗效果追踪健康管理难点,达到提高眼科慢病出院患者门诊随访复诊依从性和自我管理能力。方法编写研发眼科慢性病健康管理软件8个相互关联模块需求,依托Windows 7.2运行环境。门诊健教室专职护士利用智能化软件系统对眼科慢病出院患者定制健康管理项目服务,比较应用眼科慢病智能软件管理前后出院患者门诊随访复诊依从性。结果眼科慢病健康管理智能化软件系统实现眼科慢病健康管理的各项定制服务,查询、统计和病情追踪功能需求。眼科慢病出院患者应用软件系统后门诊随访复诊较之前平均提高1.36次/例。结论眼科慢病健康管理智能化软件系统,解决患者出院后终身个人信息连续收集和个性化精准慢性病管理模式所需的个性化定制和推送服务难点,能有效提高眼科慢病出院患者门诊随访复诊依从性,是拓展延续护理的有效措施。