论文部分内容阅读
作者单位：450000 郑州市第三人民医院
通讯作者：王谆
【摘要】 目的 分析并评价联合使用腹腔镜与十二指肠镜治疗胆囊结石并发急性胆道梗阻的临床疗效。方法 将观察对象随机分为对照组和治疗组，对照组29例患者进行传统开腹，实施胆囊切除联合胆总管切开取石以及T管引流术，手术过程中均应用胆道镜进行取石；治疗组29例患者通过腹腔镜与十二指肠镜同时进行治疗。分析两组在手术时间、术后胃肠道功能恢复时间以及住院时间等方面的差异。结果 在手术时间、术后胃肠道恢复时间、住院时间方面，治疗组与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 联合使用腹腔镜与术中十二指肠镜同步治疗方法在胆囊结石并发急性胆道梗阻的治疗方面具有疗效理想、手术时间短、术后胃肠道功能恢复快以及住院时间短等优势，因此值得临床推广应用。
【关键词】 胆囊结石； 急性胆道梗阻； 十二指肠镜； 腹腔镜
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.058
胆囊结石并发急性胆道梗阻属于普外科的常见病之一，传统方法主要采用开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。近年来，腹腔镜技术发展较快，而且微创技术也已整合到治疗过程中，使得腹腔镜已不是单一的胆囊切除工具，在胆道结石的临床治疗方面，联合应用腹腔镜与内镜的阶梯治疗备受关注。笔者所在医院2008年2月～2010年12月联合使用腹腔镜与十二指肠镜同步治疗方法对胆囊结石合并急性胆道梗阻患者实施治疗，临床疗效令人满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2008年2月～2010年12月共收治胆囊结石并发急性胆道梗阻患者58例。其中男20例，女38例；年龄25～84岁，平均56岁。全部患者均符合下列标准：（1）表现出急性胆管炎或急性胆囊炎的临床症状及体征；（2）表现出急性胆道梗阻的临床症状及体征；（3）患者的总胆红素与直接胆红素水平上升；（4）CT及B超证实存在胆囊结石及胆总管结石，且其胆总管出现扩张。所有患者均表现为程度不等的上腹疼痛、皮肤以及巩膜黄染症状，其中合并急性胆源性胰腺炎者18例，急诊行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败者21例。
1.2 方法 对照组行传统开腹，实施胆囊切除联合胆总管切开取石以及T管引流术，手术过程中均应用胆道镜进行取石。治疗组通过腹腔镜与十二指肠镜同时进行治疗（包括急诊实施ERCP失败者21例）；将手术患者分为两组，分别实施腹腔镜胆囊切除术（LC）与ERCP。气管插管并全麻后，患者取平仰卧位，LC组采用四孔法，分离胆囊三角，使胆囊动脉及胆囊管显露并游离，胆囊动脉结扎后，分离胆囊，暂不切除，便于牵拉胆囊管，在胆囊管前壁处切开5 mm左右切口，将带导丝切开刀插入胆总管；与此同时，ERCP组将十二指肠镜插进十二指肠内，导丝从十二指肠乳头处穿出，将导丝取出，常规方法实施ERCP+十二指肠乳头切开（EST）+（碎石、网篮及球囊取石）。LC组继续实施胆囊切除术。
1.3 观察指标 本组研究主要观察手术时间、术后胃肠道恢复时间以及患者住院天数。
1.4 统计学处理 本组数据均采用SPSS 12.5软件进行统计分析。组间数据比较进行t检验及方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后未见结石残留病例。1例患者术后1 d肝下引流管出现少许含有胆汁的液体，1 d后自行缓解；1例在拔鼻胆管5 h后，由于括约肌功能失调再次造成胆道梗阻及感染，通过十二指肠镜再次放置鼻胆管及内支架引流最终治愈；未见上消化道出血或穿孔等并发症；随访6～30个月，未见胆管狭窄病例。对照组术后有3例胆漏，通过T管造影，显示5例胆道结石残留，3例切口感染，连续随访6～33个月，共有4例胆管狭窄患者。与对照组相比，治疗组手术时间、术后胃肠道恢复时间以及住院时间显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
目前，国内外在微创治疗胆囊结石并发急性胆道梗阻方面多采用“一步法”与“二步法”。“一步法”是指腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术，其优点是住院开销少，且保留了Oddis括约肌的完整功能，同时也存在一定的不足之处，如可能发生术后胆总管狭窄、胆漏等并发症［1～3］。“两步法”主要是指术前十二指肠镜下胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除，该方法主要用于年龄较大或麻醉风险较大的病例，其最大的缺点是患者需经受两种手术，因此其住院时间相应延长、住院花费也较高；且在十二指肠乳头不正常时，ERCP也经常会失败［4］。对于十二指肠乳头变异病例，例如下垂型乳头或息室内乳头，或胆总管内的结石数量较多、个体较大时，ERCP操作难度较大，极易导致失败。如果出现此种情况，需给予重视，可能使胆道感染、消化道出血或穿孔以及胰腺炎等并发症的发生率大为提高［5～7］。发生胆总管下段结石嵌顿时，通过胆道镜取石的难度也较大，而且容易残留结石；在发生合并乳头狭窄时，一期缝合胆总管的支撑及引流不到位，将增加术后胆管狭窄与胆漏的发生率［8］。
本组所用方法具有下述优势：（1）可实现同步治疗，在同一麻醉下实施整个治疗过程，不需二次麻醉及手术，减少了手术以及住院时间，术后肛门排气时间也明显缩短；（2）采用顺行插管，确保了手术的高成功率；（3）术中胆总管并未切开，避免干扰胆总管，确保胆总管的正常生理功能不被影响，能够有效避免术后胆漏或胆管狭窄；（4）采取个体化治疗方案，可以减少不必要的乳头切开手术，降低发生返流或括约肌功能异常的可能性。
综上所述，本组研究联合使用腹腔镜与十二指肠镜同步治疗方法，明显缩短了治疗的整体时间，而且术后并发症明显减少，提高了患者术后的生活质量。该方法安全系数高，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 林建华,周杰,崔忠林.十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国内镜杂志,2007,13(4):405-406,409.
［2］ 秦鸣放,许红兵.腹腔镜和内镜联合治疗胆道疾病［J］.国际肝胆胰疾病杂志,2004,3(2):284-287.
［3］ 皮勇,陈德杰,陈志丹,等.腔镜胆总管切开术与内镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的临床分析［J］.临床外科杂志,2008,16(6):392-394.
［4］ 陶涛,石刚,彭祥玉,等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石（附523例报道）［J］.中国普外基础与临床杂志,2009,16(8):649-653.
［5］ 黄昌州,胡海,赵中辛.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国普通外科杂志,2008,17(2):114-116.
［6］ 陈佐会,罗平.内镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石（附51例报告）［J］.中国普外基础与临床杂志,2005,12(6):569-570.
［7］ 胡三元.肝内、外胆管结石的腹腔镜处理［J］.中国普外基础与临床杂志,2008,15(10):711-713.
［8］ 彭颖,王立新,徐智,等.内镜腹腔镜联合与腹腔镜下联合方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对照［J］.中华消化内镜杂志,2007,24(5):342-345.
（收稿日期：2012-01-09）
（本文编辑：李静）
通讯作者：王谆
【摘要】 目的 分析并评价联合使用腹腔镜与十二指肠镜治疗胆囊结石并发急性胆道梗阻的临床疗效。方法 将观察对象随机分为对照组和治疗组，对照组29例患者进行传统开腹，实施胆囊切除联合胆总管切开取石以及T管引流术，手术过程中均应用胆道镜进行取石；治疗组29例患者通过腹腔镜与十二指肠镜同时进行治疗。分析两组在手术时间、术后胃肠道功能恢复时间以及住院时间等方面的差异。结果 在手术时间、术后胃肠道恢复时间、住院时间方面，治疗组与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 联合使用腹腔镜与术中十二指肠镜同步治疗方法在胆囊结石并发急性胆道梗阻的治疗方面具有疗效理想、手术时间短、术后胃肠道功能恢复快以及住院时间短等优势，因此值得临床推广应用。
【关键词】 胆囊结石； 急性胆道梗阻； 十二指肠镜； 腹腔镜
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.058
胆囊结石并发急性胆道梗阻属于普外科的常见病之一，传统方法主要采用开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。近年来，腹腔镜技术发展较快，而且微创技术也已整合到治疗过程中，使得腹腔镜已不是单一的胆囊切除工具，在胆道结石的临床治疗方面，联合应用腹腔镜与内镜的阶梯治疗备受关注。笔者所在医院2008年2月～2010年12月联合使用腹腔镜与十二指肠镜同步治疗方法对胆囊结石合并急性胆道梗阻患者实施治疗，临床疗效令人满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2008年2月～2010年12月共收治胆囊结石并发急性胆道梗阻患者58例。其中男20例，女38例；年龄25～84岁，平均56岁。全部患者均符合下列标准：（1）表现出急性胆管炎或急性胆囊炎的临床症状及体征；（2）表现出急性胆道梗阻的临床症状及体征；（3）患者的总胆红素与直接胆红素水平上升；（4）CT及B超证实存在胆囊结石及胆总管结石，且其胆总管出现扩张。所有患者均表现为程度不等的上腹疼痛、皮肤以及巩膜黄染症状，其中合并急性胆源性胰腺炎者18例，急诊行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败者21例。
1.2 方法 对照组行传统开腹，实施胆囊切除联合胆总管切开取石以及T管引流术，手术过程中均应用胆道镜进行取石。治疗组通过腹腔镜与十二指肠镜同时进行治疗（包括急诊实施ERCP失败者21例）；将手术患者分为两组，分别实施腹腔镜胆囊切除术（LC）与ERCP。气管插管并全麻后，患者取平仰卧位，LC组采用四孔法，分离胆囊三角，使胆囊动脉及胆囊管显露并游离，胆囊动脉结扎后，分离胆囊，暂不切除，便于牵拉胆囊管，在胆囊管前壁处切开5 mm左右切口，将带导丝切开刀插入胆总管；与此同时，ERCP组将十二指肠镜插进十二指肠内，导丝从十二指肠乳头处穿出，将导丝取出，常规方法实施ERCP+十二指肠乳头切开（EST）+（碎石、网篮及球囊取石）。LC组继续实施胆囊切除术。
1.3 观察指标 本组研究主要观察手术时间、术后胃肠道恢复时间以及患者住院天数。
1.4 统计学处理 本组数据均采用SPSS 12.5软件进行统计分析。组间数据比较进行t检验及方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后未见结石残留病例。1例患者术后1 d肝下引流管出现少许含有胆汁的液体，1 d后自行缓解；1例在拔鼻胆管5 h后，由于括约肌功能失调再次造成胆道梗阻及感染，通过十二指肠镜再次放置鼻胆管及内支架引流最终治愈；未见上消化道出血或穿孔等并发症；随访6～30个月，未见胆管狭窄病例。对照组术后有3例胆漏，通过T管造影，显示5例胆道结石残留，3例切口感染，连续随访6～33个月，共有4例胆管狭窄患者。与对照组相比，治疗组手术时间、术后胃肠道恢复时间以及住院时间显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
目前，国内外在微创治疗胆囊结石并发急性胆道梗阻方面多采用“一步法”与“二步法”。“一步法”是指腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术，其优点是住院开销少，且保留了Oddis括约肌的完整功能，同时也存在一定的不足之处，如可能发生术后胆总管狭窄、胆漏等并发症［1～3］。“两步法”主要是指术前十二指肠镜下胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除，该方法主要用于年龄较大或麻醉风险较大的病例，其最大的缺点是患者需经受两种手术，因此其住院时间相应延长、住院花费也较高；且在十二指肠乳头不正常时，ERCP也经常会失败［4］。对于十二指肠乳头变异病例，例如下垂型乳头或息室内乳头，或胆总管内的结石数量较多、个体较大时，ERCP操作难度较大，极易导致失败。如果出现此种情况，需给予重视，可能使胆道感染、消化道出血或穿孔以及胰腺炎等并发症的发生率大为提高［5～7］。发生胆总管下段结石嵌顿时，通过胆道镜取石的难度也较大，而且容易残留结石；在发生合并乳头狭窄时，一期缝合胆总管的支撑及引流不到位，将增加术后胆管狭窄与胆漏的发生率［8］。
本组所用方法具有下述优势：（1）可实现同步治疗，在同一麻醉下实施整个治疗过程，不需二次麻醉及手术，减少了手术以及住院时间，术后肛门排气时间也明显缩短；（2）采用顺行插管，确保了手术的高成功率；（3）术中胆总管并未切开，避免干扰胆总管，确保胆总管的正常生理功能不被影响，能够有效避免术后胆漏或胆管狭窄；（4）采取个体化治疗方案，可以减少不必要的乳头切开手术，降低发生返流或括约肌功能异常的可能性。
综上所述，本组研究联合使用腹腔镜与十二指肠镜同步治疗方法，明显缩短了治疗的整体时间，而且术后并发症明显减少，提高了患者术后的生活质量。该方法安全系数高，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 林建华,周杰,崔忠林.十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国内镜杂志,2007,13(4):405-406,409.
［2］ 秦鸣放,许红兵.腹腔镜和内镜联合治疗胆道疾病［J］.国际肝胆胰疾病杂志,2004,3(2):284-287.
［3］ 皮勇,陈德杰,陈志丹,等.腔镜胆总管切开术与内镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的临床分析［J］.临床外科杂志,2008,16(6):392-394.
［4］ 陶涛,石刚,彭祥玉,等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石（附523例报道）［J］.中国普外基础与临床杂志,2009,16(8):649-653.
［5］ 黄昌州,胡海,赵中辛.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国普通外科杂志,2008,17(2):114-116.
［6］ 陈佐会,罗平.内镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石（附51例报告）［J］.中国普外基础与临床杂志,2005,12(6):569-570.
［7］ 胡三元.肝内、外胆管结石的腹腔镜处理［J］.中国普外基础与临床杂志,2008,15(10):711-713.
［8］ 彭颖,王立新,徐智,等.内镜腹腔镜联合与腹腔镜下联合方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对照［J］.中华消化内镜杂志,2007,24(5):342-345.
（收稿日期：2012-01-09）
（本文编辑：李静）