论文部分内容阅读
读者疑问
我怀孕前体检时，被发现子宫有好几个肌瘤，医生说暂时不需要治疗。现在临近预产期，医生说我胎位不正，需要行剖宫产。我有一个想法：如呆在剖宫产的同时，顺便把子宫肌瘤切掉，岂不是一举两得？不知道这个想法可行吗？
子宫肌瘤好发于30～50岁的女性，是育龄妇女的常见病、多发病。很多妇女并无症状，偶尔接受超声检查才被发现有子宫肌瘤。虽然并无明显不适，子宫上长了个瘤的现实却难免会带来困扰，特别是还没有生育的妇女：动手术切掉吧，怕手术影响今后生育；不切吧，又怕肌瘤长大后出现并发症。很多孕妈咪自然而然会想到一个貌似“一举两得”的方案：剖宫产的同时切掉子宫肌瘤。
那么，这个方案完美吗？是否合适？
讨论这个问题前，让我们先关注另一个问题：是否所有的子宫肌瘤都必须切除？
子宫肌瘤是否都需要切除
按照肌瘤和子宫肌层的关系，子宫肌瘤可分为三种，即浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。如果把子宫比作一个房间，子宫肌层比作墙壁，我们站在房间外面看，突出于墙壁外甚至挂在墙上的肌瘤，称为“浆膜下肌瘤”；嵌在墙壁中、不能被完全看见的肌瘤，称为“肌壁間肌瘤”；而向墙内侧生长、突出于房间内部的肌瘤（在房间外完全看不到），称为“黏膜下肌瘤”。
子宫肌瘤生长部位不同，所引起的症状也不同：浆膜下肌瘤向外生长，对子宫的影响最小，通常在超声检查时才发现它的存在；由于子宫肌层本身有2～3厘米的厚度，肌壁间肌瘤在子宫肌层间缓慢生长，通常也不引起症状，除非肌瘤长得很大，改变了子宫的正常形态，可能会引起月经量增多、经期延长，造成患者贫血，也可能引发流产和不孕；黏膜下肌瘤直接影响子宫黏膜，即使体积较小，也可能造成上述症状。
并不是所有的子宫肌瘤都必须切除，只有以下几种情况需要考虑手术：
①子宫肌瘤是造成流产和不孕的主要原因，如黏膜下肌瘤；
②月经量过多，引起贫血，如黏膜下肌瘤和较大的肌壁间肌瘤；
③体积巨大，引起压迫症状，如排便、排尿困难；
④肌瘤引起腹痛，如肌瘤变性或扭转引起的急腹痛、经期下腹坠胀痛等；
⑤怀疑肌瘤恶变。
合并子宫肌瘤能否顺产
统计显示，有0.3%～0.5%的妊娠妇女合并子宫肌瘤，而实际发生率更高。幸运的是，在很多情况下，肌瘤并不影响妊娠，如浆膜下肌瘤、较小的肌壁间肌瘤。那么，有子宫肌瘤的孕妇是否可以顺产呢？答案是大部分都可以。
肌瘤是否影响顺产，要从肌瘤生长的部位和大小两方面考虑。
首先，要看肌瘤生长的部位是否会阻塞产道，阻碍胎儿娩出。一般来说，生长在子宫底和子宫体的肌瘤不会引起产道梗阻，而生长位置比较偏下的肌瘤，如子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤，有阻碍胎儿娩出、引发难产的可能。
其次，还要考虑肌瘤的大小。一般认为，最大径超过6厘米的肌瘤属于较大肌瘤。举例来说，一个子宫下段的肌瘤，若最大径达8厘米，就有梗阻产道的可能；而同样位置的肌瘤，若最大径只有3厘米，一般不会引起产道梗阻。
因此，妊娠合并子宫肌瘤虽然发生率比较高，但大多不影响自然分娩，合并子宫肌瘤并不是剖宫产手术指征。
剖宫产的同时能否切除肌瘤
在剖宫产手术中，是否可以将子宫肌瘤一并切除呢？这个问题在医学界还是有颇多争议的。原因是：剖宫产手术的同时切除子宫肌瘤，风险比较大；大多数患者还比较年轻，今后子宫肌瘤复发的概率比较大；对于今后再次妊娠的不良影响比较多；等等。
为了适应妊娠的需要，妊娠子宫的重量从未孕时的50克增加到1000克，容量从5毫升增加到5000毫升，子宫充血，质地明显变软，在这样的子宫上切除肌瘤，出血量增多，缝合止血困难，产后出血和感染的风险明显上升。
子宫肌瘤的复发率为50%，生育年龄都是好发期。很多患者在手术切除子宫肌瘤几年后，又长出肌瘤。还有些患者患有多发性子宫肌瘤，即便手术切除了大部分肌瘤，一些肉眼难以辨识的小肌瘤会继续生长，术后还是有肌瘤存在。
“全面二孩”政策实施以来，越来越多的妈妈计划生育“二宝”，第一胎的剖宫产手术再也不是“一锤子买卖”，必须考虑到对下一次妊娠的影响。剖宫产和肌瘤切除的创伤，都会在子宫上留下永久瘢痕：瘢痕处的子宫肌肉明显减少，代之以纤维结缔组织；瘢痕的弹性明显下降，抗拉伸能力减弱。再次妊娠后，随着胎儿的长大，这些薄弱部位有破裂风险。为了避免子宫破裂，不但必须选择剖宫产，分娩时间也要提前。尽管采取了这些措施，有些孕周很早的子宫破裂还是不能完全避免。对一些比较大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤进行手术切除时，会累及子宫黏膜，也就是说，子宫最内层的黏膜也需要进行缝合，也会留下瘢痕。再次妊娠时，如果胎盘种植在瘢痕组织处，可能会引起胎盘植入，造成产时胎盘不能完全剥离、产后出血、胎盘残留等并发症。
因此，在剖宫产手术中，医生会评估手术风险和肌瘤可能造成的危害，只有当肌瘤对患者的危害大于手术风险，才考虑同时做肌瘤切除手术。不能同时切除子宫肌瘤的患者，产后肌瘤体积会缩小到未孕时的大小，大多不必手术。如果需要切除子宫肌瘤，可以通过腹腔镜、宫腔镜、海扶刀等进行治疗。与剖宫产的同时切除肌瘤相比，在非孕期手术切除子宫肌瘤，并发症和损伤会明显降低。
我怀孕前体检时，被发现子宫有好几个肌瘤，医生说暂时不需要治疗。现在临近预产期，医生说我胎位不正，需要行剖宫产。我有一个想法：如呆在剖宫产的同时，顺便把子宫肌瘤切掉，岂不是一举两得？不知道这个想法可行吗？
子宫肌瘤好发于30～50岁的女性，是育龄妇女的常见病、多发病。很多妇女并无症状，偶尔接受超声检查才被发现有子宫肌瘤。虽然并无明显不适，子宫上长了个瘤的现实却难免会带来困扰，特别是还没有生育的妇女：动手术切掉吧，怕手术影响今后生育；不切吧，又怕肌瘤长大后出现并发症。很多孕妈咪自然而然会想到一个貌似“一举两得”的方案：剖宫产的同时切掉子宫肌瘤。
那么，这个方案完美吗？是否合适？
讨论这个问题前，让我们先关注另一个问题：是否所有的子宫肌瘤都必须切除？
子宫肌瘤是否都需要切除
按照肌瘤和子宫肌层的关系，子宫肌瘤可分为三种，即浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。如果把子宫比作一个房间，子宫肌层比作墙壁，我们站在房间外面看，突出于墙壁外甚至挂在墙上的肌瘤，称为“浆膜下肌瘤”；嵌在墙壁中、不能被完全看见的肌瘤，称为“肌壁間肌瘤”；而向墙内侧生长、突出于房间内部的肌瘤（在房间外完全看不到），称为“黏膜下肌瘤”。
子宫肌瘤生长部位不同，所引起的症状也不同：浆膜下肌瘤向外生长，对子宫的影响最小，通常在超声检查时才发现它的存在；由于子宫肌层本身有2～3厘米的厚度，肌壁间肌瘤在子宫肌层间缓慢生长，通常也不引起症状，除非肌瘤长得很大，改变了子宫的正常形态，可能会引起月经量增多、经期延长，造成患者贫血，也可能引发流产和不孕；黏膜下肌瘤直接影响子宫黏膜，即使体积较小，也可能造成上述症状。
并不是所有的子宫肌瘤都必须切除，只有以下几种情况需要考虑手术：
①子宫肌瘤是造成流产和不孕的主要原因，如黏膜下肌瘤；
②月经量过多，引起贫血，如黏膜下肌瘤和较大的肌壁间肌瘤；
③体积巨大，引起压迫症状，如排便、排尿困难；
④肌瘤引起腹痛，如肌瘤变性或扭转引起的急腹痛、经期下腹坠胀痛等；
⑤怀疑肌瘤恶变。
合并子宫肌瘤能否顺产
统计显示，有0.3%～0.5%的妊娠妇女合并子宫肌瘤，而实际发生率更高。幸运的是，在很多情况下，肌瘤并不影响妊娠，如浆膜下肌瘤、较小的肌壁间肌瘤。那么，有子宫肌瘤的孕妇是否可以顺产呢？答案是大部分都可以。
肌瘤是否影响顺产，要从肌瘤生长的部位和大小两方面考虑。
首先，要看肌瘤生长的部位是否会阻塞产道，阻碍胎儿娩出。一般来说，生长在子宫底和子宫体的肌瘤不会引起产道梗阻，而生长位置比较偏下的肌瘤，如子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤，有阻碍胎儿娩出、引发难产的可能。
其次，还要考虑肌瘤的大小。一般认为，最大径超过6厘米的肌瘤属于较大肌瘤。举例来说，一个子宫下段的肌瘤，若最大径达8厘米，就有梗阻产道的可能；而同样位置的肌瘤，若最大径只有3厘米，一般不会引起产道梗阻。
因此，妊娠合并子宫肌瘤虽然发生率比较高，但大多不影响自然分娩，合并子宫肌瘤并不是剖宫产手术指征。
剖宫产的同时能否切除肌瘤
在剖宫产手术中，是否可以将子宫肌瘤一并切除呢？这个问题在医学界还是有颇多争议的。原因是：剖宫产手术的同时切除子宫肌瘤，风险比较大；大多数患者还比较年轻，今后子宫肌瘤复发的概率比较大；对于今后再次妊娠的不良影响比较多；等等。
为了适应妊娠的需要，妊娠子宫的重量从未孕时的50克增加到1000克，容量从5毫升增加到5000毫升，子宫充血，质地明显变软，在这样的子宫上切除肌瘤，出血量增多，缝合止血困难，产后出血和感染的风险明显上升。
子宫肌瘤的复发率为50%，生育年龄都是好发期。很多患者在手术切除子宫肌瘤几年后，又长出肌瘤。还有些患者患有多发性子宫肌瘤，即便手术切除了大部分肌瘤，一些肉眼难以辨识的小肌瘤会继续生长，术后还是有肌瘤存在。
“全面二孩”政策实施以来，越来越多的妈妈计划生育“二宝”，第一胎的剖宫产手术再也不是“一锤子买卖”，必须考虑到对下一次妊娠的影响。剖宫产和肌瘤切除的创伤，都会在子宫上留下永久瘢痕：瘢痕处的子宫肌肉明显减少，代之以纤维结缔组织；瘢痕的弹性明显下降，抗拉伸能力减弱。再次妊娠后，随着胎儿的长大，这些薄弱部位有破裂风险。为了避免子宫破裂，不但必须选择剖宫产，分娩时间也要提前。尽管采取了这些措施，有些孕周很早的子宫破裂还是不能完全避免。对一些比较大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤进行手术切除时，会累及子宫黏膜，也就是说，子宫最内层的黏膜也需要进行缝合，也会留下瘢痕。再次妊娠时，如果胎盘种植在瘢痕组织处，可能会引起胎盘植入，造成产时胎盘不能完全剥离、产后出血、胎盘残留等并发症。
因此，在剖宫产手术中，医生会评估手术风险和肌瘤可能造成的危害，只有当肌瘤对患者的危害大于手术风险，才考虑同时做肌瘤切除手术。不能同时切除子宫肌瘤的患者，产后肌瘤体积会缩小到未孕时的大小，大多不必手术。如果需要切除子宫肌瘤，可以通过腹腔镜、宫腔镜、海扶刀等进行治疗。与剖宫产的同时切除肌瘤相比，在非孕期手术切除子宫肌瘤，并发症和损伤会明显降低。