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【摘要】目的：以病理组织学为确诊标准探讨TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检（活检）在宫颈疾病筛查中的意义。方法：收集2011年1月至12月于澳门镜湖医院妇科门诊行阴道镜下活检的269例患者，比较其TCT、HPV及组织病理学结果。结果：（1）TCT检查者共6835例，发现细胞学异常共476例，约6.96%，其中ASC-US 占4.95%；ASC-H占0.23%；LSIL占1.16%；HSIL占0.51%；AGC占0.12%。阴道镜下活检患者269例，CIN检出率42.38%，发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率ASC-US 4.35%，ASC-H 56.25%，LSIL12.3%，HSIL 65.71%，其中浸润癌3例（8.57%），AGC 37.50%，其中1例腺癌（12.50%）。（2）ASC-US（+），HPV-DNA（-），未查出有CINⅡ及更高级宫颈病变，而ASC-US（+），HPV-DNA（+），CIN2及更高级宫颈病变检出率12.1%，有明显差异性。（3）TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL59.5%，HSIL65.71%。结论：TCT作为初筛是高效的，HPV-DNA的检测有助于细胞学阳性患者的分流，而最终的诊断需要经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在，并在其指引下取宫颈组织活检行组织病理学进一步的确定。
【关键词】TCT；HPV；阴道镜下活体组织活检；宫颈上皮内瘤样病变（CIN）
宫颈病变是常见的妇科疾病，且宫颈病变与宫颈癌的发病密切相关。如何及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。宫颈癌存在着一个较长的、可逆的癌前病变，其从发现宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）直至形成浸润癌，这一渐变过程可能需要10年的时间[1]，因此，早诊断、早治疗对降低宫颈癌发病率尤为重要。目前应用于临床宫颈疾病筛查的方法主要有薄层液基细胞学（thin prep cytologic test，TCT）、人乳头瘤病毒（HPV-DNA）、阴道镜（colposcopy）检测。本研究对2011年1月至12月就诊于镜湖医院妇科门诊患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年1月至12月在我院妇科门诊及体检中心行TCT检查者共6835例，年龄于20～72岁之间，选择TCT异常，同时行阴道镜下活检患者269例及对细胞学低度异常患者同时行高危型HPV检测99例作回顾性分析。
1.2 TCT标本采集：用颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有Thinprep专用保存液的小瓶中，经过Thinprep2000系统程序化处理，制成薄层细胞涂片，95%乙醇固定巴氏染色。
细胞学诊断：采用TBS细胞学分类方法：正常/炎症、意义未明不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、不典型腺细胞（AGC）。
1.3高危型HPV检测（HR-HPV HC 2 test）：采用第2代杂交捕获实验（Digene ? Hybrid Capture II，HC 2）进行高危型HPV检测，可检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13种高危型别，每批8个对照标准，该检测设备为美国Qigene 公司制DML2000系统。结果判定标准：待检标本的显色吸光度与阳性定标阀值的比值判断高危HPV结果。
1.4阴道镜检查并取活检组织学诊断：采用Carl Zeiss双目阴道镜，以3%冰醋酸和复方碘溶液做试验，观察图像色泽、边界、表面构形、血管形态及宫颈上皮对冰醋酸和碘的反应，选择可疑病变部位取材，如图像无明显异常者，在鳞柱交界区3、6、9、12点取组织活检。
组织学诊断：（1）正常/炎症 （2）宫颈上皮内病变（CIN），按轻、中、重分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ/原位癌 （3）浸润癌。
2 结果
2.1 行TCT检查者共6835例，发现细胞学异常共476例，约6.96%，其中ASC-US 338例，占4.95%；ASC-H16例，占0.23%；LSIL 79例，占1.16%；HSIL 35例，占0.51%；AGC 8例，占0.12%。
2.2 行阴道镜下活检患者269例，CIN检出率42.38%，发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率ASC-US 6例（4.58%）；ASC-H 9例（56.25%）；LSIL 11例（12.3%）；HSIL 23例（65.71%），其中浸润癌3例（8.57%）；AGC 3例（37.50%），其中1例腺癌（12.50%）。见表一：
2.4 LSIL包括HPV感染和CINⅠ，HSIL包括CINⅡ，Ⅲ和原位癌，TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL59.5%（其中为HPV感染而阴道镜下组织活检为炎症20例，占25.32%），HSIL65.71%。
3 结论
3.1 TCT在宫颈病变筛查
3.1.1 细胞学检查是目前作为宫颈疾病筛查的主要手段，但我们必须正确认识不同结果的处理。2011年6月沈铿、郎景和等编写《子宫颈病变诊断与治疗指南》（以下简称“指南”）对于年龄大于20岁的ASC-US女性，推荐管理方法有：（1）HPV检测的分流；（2）间隔6个月连续2次重复细胞学检查；（3）单独使用阴道镜检查。本院2011年TCT检查为ASC-US 328例，行阴道镜检查131例[其余使用第（1）及第（2）方法，未行阴道镜检查]，发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率4.58%，未发现癌，因此，常规使用诊断性切除程序是不可接受的。 3.1.2 TCT检查为ASC-H，行阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率56.25%，与ASC-US 4.58%有明显差异，因此，不能将ASC-US与ASC-H等同处理，ASC-H应看作是不明确的HSIL。推荐ASC-H管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.3 LSIL检出率是1.16%，较上述指南LSIL平均检测率2.9%少。检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为12.3%，与指南12～16%接近，有研究指出LSIL患者发生CINⅡ，Ⅲ的危险性与高危型HPV（+）的ASC-US患者相同[2]，而本研究也一致，因此，推荐LSIL的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.4 HSIL检出率是0.51%，阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为65.71%，较上述指南53～56%高，浸润癌3例，占8.57%。因此，对于细胞学HSIL意味着存在有意义的高风险宫颈病变，所以对于普通女性HSIL采用即诊即治的LEEP或阴道镜检查+宫颈管评估是可以接受的，而重复细胞学检查或HPV-DNA检查分流是不可接受的。而对于HSIL的青春期女性及妊娠期女性，推荐使用阴道镜检查。
3.1.5 AGC发生率为0.12%，较上述指南发生率0.4%低，阴道镜检查发现CIN2及更高级宫颈病变为37.50%， 1例腺癌，占12.5%。而上述指南也列明最近一系列报道表明，9%～38%女性存在有意义的瘤样病变（CINⅡ、CINⅢ、AIS、癌），3%～17%有浸润癌，由于多种病变与AGC相关，因此，对于AGC女性，推荐管理方法是使用阴道镜指导下宫颈管采样。对于35岁以上AGC女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管采样，而单独应用HPV检测或重复细胞学都是没有意义的。
3.2 HPV-DNA检测的应用
3.2.1 女性生殖道HPV感染很普遍，但大部分女性HPV感染后，一般在8～10个月左右便自行消失，约5～10%的35岁以上女性不能自动消除HPV，呈现持续性感染状态，这部分持续感染HPV的妇女有更高的风险发生子宫颈癌前病变，若不治疗，癌前病变可能在20年左右进展为宫颈癌。
3.2.2 有研究指出[3]， 高危型HPV检测的敏感度比细胞学高25%左右，然而其特异性减少6%，HPV高阴性预测值允许更长筛查的间隔，其主要优势是快速诊断和使没有异常的妇女尽快回到正常的随访，还可减少细胞学随访，对于细胞学和HPV都阴性的女性，3年内可不做检查，其优于传统的每年细胞学筛查。同时，HPV检测还用于对细胞学低度异常的分流和CIN治疗后的疗效评估。对于HPV阴性的ASC-US，推荐12个月重复细胞学检查，这样可使40%～60%的女性免受阴道镜检查[4]。
3.2.3在本研究中，ASC-US（+），HPV-DNA（-），未查出有CINⅡ及更高级宫颈病变，而ASC-US（+），HPV-DNA（+），CIN2及更高级宫颈病变检出率12.1%，有明显差异性。李亚里等[5]也报道在高危型HPV阳性患者中，病理学结果≧CINⅠ者占55.4%，而在高危型HPV阴性患者中，病理为炎症占87.01%，CINⅡ和CINⅢ仅占5.42%，无宫颈浸润癌。因此，FDA已批准高危型HPV的分子学检测方法，将其作为年龄=30岁女性中宫颈细胞学筛查的辅助方法[6]。
3.3 阴道镜下活体组织活检
2012年4月钱德英等翻译的英国国民健康服务（NHS）宫颈筛查项目指南（第二版）指出：所有需治疗的CIN，都必须进行阴道镜评估。阴道镜检查是在观察宫颈上皮在应用生理盐水、5%醋酸及复方碘溶液后的变化，在宫颈移行带上最明显处作组织活检。李真等[7]研究报道TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL71.1%，HSIL68.8%。而本研究中分别为59.5%、65.71%。因此，在宫颈癌的诊断中，细胞学方法只是一项筛查技术，而最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定[8]。
通过充分了解TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的意义，在宫颈疾病筛查中联合TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检，及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变，是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。
参考文献
[1] tarwireyi F. Perceptions and barriers to cervical cancer screening in a rural district of Mutoko，
Mashona land east province， Zimbabwe[J]. Cent Afr J Med，2005，51：120
[2]Cox JT， Schiffman M， Solomon D.Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003；188：1406-12.
[3] Cuzick J ，Arbyn M，Sankaranarayanan R et al.Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries.Vaccine，2008，26（Suppl. 10）：K29-41.
[4] Kulasingam SL，Kim JJ，Lawrence WF，et al.Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study（ALTS）.J Natl Cancer Inst 2006；98：92～100.
[5] 李亚里，杨怡卓等.人乳头瘤病毒亚型检测在宫颈病变分流中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：501～503.
[6]Hybrid Capture 2 FDA approval letter.Available at：http//www.fda.gov/cdrh/pdf/p890064s009a.pdf.Accessed January 27，2007.
[7] 李真，邢文晓，等.TCT联合阴道镜在宫颈病变筛查的临床意义[J].河北医学，2012，34（8）：1223.
[8] Bonfiglio TA. Gynecologic cytopathology. Historical perspective，current status ，and future outlook[J]. Pathol Case Rev，2005，10（3）：98～105.
【关键词】TCT；HPV；阴道镜下活体组织活检；宫颈上皮内瘤样病变（CIN）
宫颈病变是常见的妇科疾病，且宫颈病变与宫颈癌的发病密切相关。如何及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。宫颈癌存在着一个较长的、可逆的癌前病变，其从发现宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）直至形成浸润癌，这一渐变过程可能需要10年的时间[1]，因此，早诊断、早治疗对降低宫颈癌发病率尤为重要。目前应用于临床宫颈疾病筛查的方法主要有薄层液基细胞学（thin prep cytologic test，TCT）、人乳头瘤病毒（HPV-DNA）、阴道镜（colposcopy）检测。本研究对2011年1月至12月就诊于镜湖医院妇科门诊患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年1月至12月在我院妇科门诊及体检中心行TCT检查者共6835例，年龄于20～72岁之间，选择TCT异常，同时行阴道镜下活检患者269例及对细胞学低度异常患者同时行高危型HPV检测99例作回顾性分析。
1.2 TCT标本采集：用颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有Thinprep专用保存液的小瓶中，经过Thinprep2000系统程序化处理，制成薄层细胞涂片，95%乙醇固定巴氏染色。
细胞学诊断：采用TBS细胞学分类方法：正常/炎症、意义未明不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、不典型腺细胞（AGC）。
1.3高危型HPV检测（HR-HPV HC 2 test）：采用第2代杂交捕获实验（Digene ? Hybrid Capture II，HC 2）进行高危型HPV检测，可检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13种高危型别，每批8个对照标准，该检测设备为美国Qigene 公司制DML2000系统。结果判定标准：待检标本的显色吸光度与阳性定标阀值的比值判断高危HPV结果。
1.4阴道镜检查并取活检组织学诊断：采用Carl Zeiss双目阴道镜，以3%冰醋酸和复方碘溶液做试验，观察图像色泽、边界、表面构形、血管形态及宫颈上皮对冰醋酸和碘的反应，选择可疑病变部位取材，如图像无明显异常者，在鳞柱交界区3、6、9、12点取组织活检。
组织学诊断：（1）正常/炎症 （2）宫颈上皮内病变（CIN），按轻、中、重分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ/原位癌 （3）浸润癌。
2 结果
2.1 行TCT检查者共6835例，发现细胞学异常共476例，约6.96%，其中ASC-US 338例，占4.95%；ASC-H16例，占0.23%；LSIL 79例，占1.16%；HSIL 35例，占0.51%；AGC 8例，占0.12%。
2.2 行阴道镜下活检患者269例，CIN检出率42.38%，发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率ASC-US 6例（4.58%）；ASC-H 9例（56.25%）；LSIL 11例（12.3%）；HSIL 23例（65.71%），其中浸润癌3例（8.57%）；AGC 3例（37.50%），其中1例腺癌（12.50%）。见表一：
2.4 LSIL包括HPV感染和CINⅠ，HSIL包括CINⅡ，Ⅲ和原位癌，TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL59.5%（其中为HPV感染而阴道镜下组织活检为炎症20例，占25.32%），HSIL65.71%。
3 结论
3.1 TCT在宫颈病变筛查
3.1.1 细胞学检查是目前作为宫颈疾病筛查的主要手段，但我们必须正确认识不同结果的处理。2011年6月沈铿、郎景和等编写《子宫颈病变诊断与治疗指南》（以下简称“指南”）对于年龄大于20岁的ASC-US女性，推荐管理方法有：（1）HPV检测的分流；（2）间隔6个月连续2次重复细胞学检查；（3）单独使用阴道镜检查。本院2011年TCT检查为ASC-US 328例，行阴道镜检查131例[其余使用第（1）及第（2）方法，未行阴道镜检查]，发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率4.58%，未发现癌，因此，常规使用诊断性切除程序是不可接受的。 3.1.2 TCT检查为ASC-H，行阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率56.25%，与ASC-US 4.58%有明显差异，因此，不能将ASC-US与ASC-H等同处理，ASC-H应看作是不明确的HSIL。推荐ASC-H管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.3 LSIL检出率是1.16%，较上述指南LSIL平均检测率2.9%少。检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为12.3%，与指南12～16%接近，有研究指出LSIL患者发生CINⅡ，Ⅲ的危险性与高危型HPV（+）的ASC-US患者相同[2]，而本研究也一致，因此，推荐LSIL的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.4 HSIL检出率是0.51%，阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为65.71%，较上述指南53～56%高，浸润癌3例，占8.57%。因此，对于细胞学HSIL意味着存在有意义的高风险宫颈病变，所以对于普通女性HSIL采用即诊即治的LEEP或阴道镜检查+宫颈管评估是可以接受的，而重复细胞学检查或HPV-DNA检查分流是不可接受的。而对于HSIL的青春期女性及妊娠期女性，推荐使用阴道镜检查。
3.1.5 AGC发生率为0.12%，较上述指南发生率0.4%低，阴道镜检查发现CIN2及更高级宫颈病变为37.50%， 1例腺癌，占12.5%。而上述指南也列明最近一系列报道表明，9%～38%女性存在有意义的瘤样病变（CINⅡ、CINⅢ、AIS、癌），3%～17%有浸润癌，由于多种病变与AGC相关，因此，对于AGC女性，推荐管理方法是使用阴道镜指导下宫颈管采样。对于35岁以上AGC女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管采样，而单独应用HPV检测或重复细胞学都是没有意义的。
3.2 HPV-DNA检测的应用
3.2.1 女性生殖道HPV感染很普遍，但大部分女性HPV感染后，一般在8～10个月左右便自行消失，约5～10%的35岁以上女性不能自动消除HPV，呈现持续性感染状态，这部分持续感染HPV的妇女有更高的风险发生子宫颈癌前病变，若不治疗，癌前病变可能在20年左右进展为宫颈癌。
3.2.2 有研究指出[3]， 高危型HPV检测的敏感度比细胞学高25%左右，然而其特异性减少6%，HPV高阴性预测值允许更长筛查的间隔，其主要优势是快速诊断和使没有异常的妇女尽快回到正常的随访，还可减少细胞学随访，对于细胞学和HPV都阴性的女性，3年内可不做检查，其优于传统的每年细胞学筛查。同时，HPV检测还用于对细胞学低度异常的分流和CIN治疗后的疗效评估。对于HPV阴性的ASC-US，推荐12个月重复细胞学检查，这样可使40%～60%的女性免受阴道镜检查[4]。
3.2.3在本研究中，ASC-US（+），HPV-DNA（-），未查出有CINⅡ及更高级宫颈病变，而ASC-US（+），HPV-DNA（+），CIN2及更高级宫颈病变检出率12.1%，有明显差异性。李亚里等[5]也报道在高危型HPV阳性患者中，病理学结果≧CINⅠ者占55.4%，而在高危型HPV阴性患者中，病理为炎症占87.01%，CINⅡ和CINⅢ仅占5.42%，无宫颈浸润癌。因此，FDA已批准高危型HPV的分子学检测方法，将其作为年龄=30岁女性中宫颈细胞学筛查的辅助方法[6]。
3.3 阴道镜下活体组织活检
2012年4月钱德英等翻译的英国国民健康服务（NHS）宫颈筛查项目指南（第二版）指出：所有需治疗的CIN，都必须进行阴道镜评估。阴道镜检查是在观察宫颈上皮在应用生理盐水、5%醋酸及复方碘溶液后的变化，在宫颈移行带上最明显处作组织活检。李真等[7]研究报道TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL71.1%，HSIL68.8%。而本研究中分别为59.5%、65.71%。因此，在宫颈癌的诊断中，细胞学方法只是一项筛查技术，而最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定[8]。
通过充分了解TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的意义，在宫颈疾病筛查中联合TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检，及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变，是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。
参考文献
[1] tarwireyi F. Perceptions and barriers to cervical cancer screening in a rural district of Mutoko，
Mashona land east province， Zimbabwe[J]. Cent Afr J Med，2005，51：120
[2]Cox JT， Schiffman M， Solomon D.Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003；188：1406-12.
[3] Cuzick J ，Arbyn M，Sankaranarayanan R et al.Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries.Vaccine，2008，26（Suppl. 10）：K29-41.
[4] Kulasingam SL，Kim JJ，Lawrence WF，et al.Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study（ALTS）.J Natl Cancer Inst 2006；98：92～100.
[5] 李亚里，杨怡卓等.人乳头瘤病毒亚型检测在宫颈病变分流中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：501～503.
[6]Hybrid Capture 2 FDA approval letter.Available at：http//www.fda.gov/cdrh/pdf/p890064s009a.pdf.Accessed January 27，2007.
[7] 李真，邢文晓，等.TCT联合阴道镜在宫颈病变筛查的临床意义[J].河北医学，2012，34（8）：1223.
[8] Bonfiglio TA. Gynecologic cytopathology. Historical perspective，current status ，and future outlook[J]. Pathol Case Rev，2005，10（3）：98～105.