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【摘 要】探讨肺结核咯血患者的护理方法。方法：对62例肺结核咯血患者的护理方案进行分析，总结有效的护理措施。结果：经全面治疗和精心护理，本组中有60例好转出院，反复咯血迁延不愈1例，死亡1例。结论：通过对肺结核咯血患者的护理，能及时发现患者病情变化，及时发现咯血先兆症状，防止窒息、休克等并发症的发生，尽早有效止血，挽救患者生命，降低病死率，促进患者早日康复。
【关键词】肺结核；咯血；护理
肺结核咯血是肺结核常见急症之一，具有发病急、病情重、病死率高的特点，可导致窒息、休克、病灶播散和感染，反复咯血可引起全身衰竭死亡。该病不仅要正确诊治，严密观察病情、精心护理尤为重要[1]。2008年1月--2012年1月，我们共收治肺结核咯血患者62例，经积极治疗与精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组62例，男31例，女11例；年龄25-69岁，平均49.1岁。以低热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦为主要临床表现，所有患者均经x线检查、痰菌、血沉、CT 确诊。其中以大量咯血入院40例，中量咯血入院17例，小量咯血入院5例。
1.2方法
对患者使用生理盐水250ml加入垂体后叶素6-12U静脉滴注。5%葡萄糖注射液250-500ml中加入氨甲苯酸0.4g和酚磺乙胺2g静脉滴注[2]。对垂体后叶素有禁忌证者选用生理盐水250ml中加入巴曲酶或氨甲环酸0.5静脉滴注。
2 结果
本组经及时治疗、抢救和护理病情均好转，平均住院时间38d。所有病例均按照常规抗结核、止血及辅助治疗后，咯血停止54例；支气管动脉栓塞治疗咯血停止者6例；反复咯血迁延不愈者1例；死亡1例，死于失血性休克。
护理评估
2.1 临床症状评估及观察
2.1.1 排除上呼吸道出血 排除鼻出血，后鼻腔、咽部出血，有时在睡眠时不自觉坠入气道而于清晨咳出，此类出血一般量少、色黑。多于清晨发生。
2.1.2 咯血量的评估 咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致，少量间断咯血，不致造成严重后果，但可能是严重疾病或肿瘤的早期信号。一次大量咯血，可因窒息致死. （1）痰血或血染痰：痰中带血丝或点状血块，但以痰为主，视为“痰血”。血染痰是指痰被血染成红色，以血为主。（2）小量咯血：一次或24小时内咯血量在100ml以内者。 （3）中量咯血：一次咯血量在100ml以上，或24小时内咯血量在300ml以内者，反复、多次少量咯血，持续数日。（4）大咯血：一次咯血量在200ml以上，或24小时内咯血量在600ml以上者。（4）咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。 （5）呼吸、神志等情况变化 咯血时注意患者呼吸次数、深度、节律、有无呼吸困难，两侧呼吸音有无改变。还要注意观察患者有无面色、脉搏、心律、神志等情况变化。 （6） 伴随身心状况 咯血前患者情绪常不稳定，坐卧不安、胸闷等。一旦咯血，不论咯血多少，患者神情紧张，呼吸、心跳增快；反复咯血者常烦躁不安、焦虑，甚至恐慌，咯血一时不易制止，促使病情加重。
3 护理
3.1一般护理①休息：保证充足的休息时间，特别是结核病进展期、毒性症状明显或病灶处于高度活动状态时，应卧床休息，不可劳累。②饮食：肺结核是一种慢性消耗性疾病，应给予高热能、高蛋白、高维生素的食物，以增强抵抗力和机体修复能力，促进病灶愈合[3]。③消毒隔离：a.对开放性肺结核患者，应有单独一套用物（ 包括餐具、痰杯等），定期消毒。b.患者所用餐具在食后煮沸消毒5min后再刷洗。剩余饭菜煮沸10min后弃去。便器、痰具等可用1%0过氧乙酸浸泡1h消毒。c.患者所用卧具、书籍每日在日光下曝晒2h，可杀死结核杆菌。d.痰吐入硬纸盒内用火焚烧，也可加入等量的1%0过氧乙酸加盖浸泡1h杀死结核菌。e.病室内用紫外线灯照射，每日早晚各1h，患者出院后病室及室内用具均须彻底消毒。
3.2病情观察 及时发现咯血先兆，仔细评估咯血量。24h咯血量在100ml以内（ 或仅为痰中带血）为小量，在100-500ml为中等量，在500ml以上或1次300-500ml為大量咯血。患者发生中等量以上咯血，往往咯血前有咽喉发痒及异物感，或突发胸闷、心悸、剧咳、咳血痰、脉细数等先兆症状。一旦发现，及时报告医生并做好抢救准备。
3.3心理护理 守护并安慰患者，使其有安全感，消除其紧张、焦虑情绪。向患者解释咯血时绝对不能屏气，以免引起喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。对过度紧张、剧烈干咳患者遵医嘱选用小量镇静剂及止咳剂如地西泮、可待因[4]。老年体弱、肺功能不全者慎用强镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血凝块不易咯出而发生窒息，如禁用吗啡。
3.4预防患者窒息 让患者卧床休息，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免阻塞呼吸道造成窒息；鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应耐心说明屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，极易造成窒息，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。小量咯血时，指导患者取健侧卧位，咯血时暂停进食，咯血停止后可给予温凉的半流质饮食。中等量以上咯血者应取患侧卧位，头偏向一侧以利于血液引流排出，鼓励患者在不用力咳嗽的情况下，务必将血随时咯出。如咯血伴气憋、胸闷、面色苍白、冷汗淋漓等征象，应立即采取头低脚高位。轻拍患者背部，促进呼吸道内血凝块排出，如不奏效立即使用吸痰管吸出，并做好气管插管或气管切开的准备工作。
3.5用药护理 根据病情迅速建立静脉通路，并遵医嘱给予止血药物。首选的止血措施是垂体后叶素5U加50%葡萄糖注射液40ml，15-20min内缓慢静脉注射，或将10u垂体后叶素加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉的作用，从而减少肺血流量而止血。但此药也能引起子宫、肠道平滑肌、冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇、肺心病忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，使用过程中须密切观察。止血药物效差，大咯血不止，也可经纤维支气管镜局部注射凝血酶或放置F0gart导管行气囊压迫止血. 3.6心理护理
安慰患者，放松情绪。当发现患者咯血时，医护人员应守候在其床旁。向患者解释咯血的有关问题，使之有安全感。大咯血时，患者常欲借助屏气以减少出血，易由此诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞而发生窒息。因此，应向咯血患者说明屏气非但无助于止血，且对机体不利，应尽量将血轻轻咯出，放松身心，配合治疗。
3.7健康教育 1.避免呼吸道感染和刺激。多饮水，禁食辛辣的食物，戒烟、酒。 2.补充营养，加强锻炼，增强机体抵抗力。 3.注意保暖，避免着凉、感冒，冬季外出时戴好口罩。 4.咯血时，应及时到医院就诊。
4 讨论
结核病是结核杆菌引起的急性或慢性感染，可累及全身各个系统和脏器。临床上以肺结核最多见，约占愿缘豫，其他脏器的发病均称肺外结核[5]。近年来全球结核病发病率有急剧上升的趋势，我国也是结核病大国。虽然随着人们对抗结核药物、细菌及病灶环境相互间关系的认识不断深入，以及覆盖全国的结核病防治所大量接种卡介苗，结核病的防治已取得较满意的成果，但任务仍很艰巨。肺结核患者咯血是肺科的急症之一，大多病情来势凶猛，可危及到患者的生命，使患者出现恐惧与不安，因此必须分秒必争及时抢救，为挽救患者的生命赢得时间[6]。在肺结核患者大咯血时，医护人员应以高度的责任心和敏锐的洞察力，密切观察其病情的变化，及早发现患者咯血的先兆，防止血凝块阻塞气道而引起窒息的发生。在护理咯血的患者时，首先应提高护理人员的观察和抢救窒息的能力；同时让患者消除恐惧、焦虑心理积极配合，具备一些防止窒息的相关知识和自护能力，以提高抢救成功率；注意体位引流，保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，是抢救成功的关键措施之一。通过对本组42例肺结核咯血患者的护理，能及时发现患者病情变化，并结合患者实际病情进行综合考虑，实施整体护理，及时发现咯血先兆症状，防止窒息、休克等并发症的发生，尽早有效止血，积极抢救，挽救患者生命，降低病死率，促進患者早日康复。
参考文献：
[1] 李祥青，潘彩芳.肺结核大略血60例的护理[J].内科，2009，4（1）：130-131.
[2] 胡再琴.运用护理程序对肺结核大咯血患者的护理[J].当代护士：学术版，2003，6：26.
[3] 江呜，贾晓燕.肺结核咯血的护理体会[J].中华现代内科学杂志，2005，12（2）：35.
[4] 马念芳.肺结核合并糖尿病372例心理状况评估及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（16）：1.
[5] 吴艳湘，李淑芬，黎绮芬.大咯血介入治疗19例的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（13）：57.
[6] 赵吉英.45例肺结核咯血患者的观察与护理[J].航空航天医药，2009，19（8）：127.
【关键词】肺结核；咯血；护理
肺结核咯血是肺结核常见急症之一，具有发病急、病情重、病死率高的特点，可导致窒息、休克、病灶播散和感染，反复咯血可引起全身衰竭死亡。该病不仅要正确诊治，严密观察病情、精心护理尤为重要[1]。2008年1月--2012年1月，我们共收治肺结核咯血患者62例，经积极治疗与精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组62例，男31例，女11例；年龄25-69岁，平均49.1岁。以低热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦为主要临床表现，所有患者均经x线检查、痰菌、血沉、CT 确诊。其中以大量咯血入院40例，中量咯血入院17例，小量咯血入院5例。
1.2方法
对患者使用生理盐水250ml加入垂体后叶素6-12U静脉滴注。5%葡萄糖注射液250-500ml中加入氨甲苯酸0.4g和酚磺乙胺2g静脉滴注[2]。对垂体后叶素有禁忌证者选用生理盐水250ml中加入巴曲酶或氨甲环酸0.5静脉滴注。
2 结果
本组经及时治疗、抢救和护理病情均好转，平均住院时间38d。所有病例均按照常规抗结核、止血及辅助治疗后，咯血停止54例；支气管动脉栓塞治疗咯血停止者6例；反复咯血迁延不愈者1例；死亡1例，死于失血性休克。
护理评估
2.1 临床症状评估及观察
2.1.1 排除上呼吸道出血 排除鼻出血，后鼻腔、咽部出血，有时在睡眠时不自觉坠入气道而于清晨咳出，此类出血一般量少、色黑。多于清晨发生。
2.1.2 咯血量的评估 咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致，少量间断咯血，不致造成严重后果，但可能是严重疾病或肿瘤的早期信号。一次大量咯血，可因窒息致死. （1）痰血或血染痰：痰中带血丝或点状血块，但以痰为主，视为“痰血”。血染痰是指痰被血染成红色，以血为主。（2）小量咯血：一次或24小时内咯血量在100ml以内者。 （3）中量咯血：一次咯血量在100ml以上，或24小时内咯血量在300ml以内者，反复、多次少量咯血，持续数日。（4）大咯血：一次咯血量在200ml以上，或24小时内咯血量在600ml以上者。（4）咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。 （5）呼吸、神志等情况变化 咯血时注意患者呼吸次数、深度、节律、有无呼吸困难，两侧呼吸音有无改变。还要注意观察患者有无面色、脉搏、心律、神志等情况变化。 （6） 伴随身心状况 咯血前患者情绪常不稳定，坐卧不安、胸闷等。一旦咯血，不论咯血多少，患者神情紧张，呼吸、心跳增快；反复咯血者常烦躁不安、焦虑，甚至恐慌，咯血一时不易制止，促使病情加重。
3 护理
3.1一般护理①休息：保证充足的休息时间，特别是结核病进展期、毒性症状明显或病灶处于高度活动状态时，应卧床休息，不可劳累。②饮食：肺结核是一种慢性消耗性疾病，应给予高热能、高蛋白、高维生素的食物，以增强抵抗力和机体修复能力，促进病灶愈合[3]。③消毒隔离：a.对开放性肺结核患者，应有单独一套用物（ 包括餐具、痰杯等），定期消毒。b.患者所用餐具在食后煮沸消毒5min后再刷洗。剩余饭菜煮沸10min后弃去。便器、痰具等可用1%0过氧乙酸浸泡1h消毒。c.患者所用卧具、书籍每日在日光下曝晒2h，可杀死结核杆菌。d.痰吐入硬纸盒内用火焚烧，也可加入等量的1%0过氧乙酸加盖浸泡1h杀死结核菌。e.病室内用紫外线灯照射，每日早晚各1h，患者出院后病室及室内用具均须彻底消毒。
3.2病情观察 及时发现咯血先兆，仔细评估咯血量。24h咯血量在100ml以内（ 或仅为痰中带血）为小量，在100-500ml为中等量，在500ml以上或1次300-500ml為大量咯血。患者发生中等量以上咯血，往往咯血前有咽喉发痒及异物感，或突发胸闷、心悸、剧咳、咳血痰、脉细数等先兆症状。一旦发现，及时报告医生并做好抢救准备。
3.3心理护理 守护并安慰患者，使其有安全感，消除其紧张、焦虑情绪。向患者解释咯血时绝对不能屏气，以免引起喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。对过度紧张、剧烈干咳患者遵医嘱选用小量镇静剂及止咳剂如地西泮、可待因[4]。老年体弱、肺功能不全者慎用强镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血凝块不易咯出而发生窒息，如禁用吗啡。
3.4预防患者窒息 让患者卧床休息，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免阻塞呼吸道造成窒息；鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应耐心说明屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，极易造成窒息，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。小量咯血时，指导患者取健侧卧位，咯血时暂停进食，咯血停止后可给予温凉的半流质饮食。中等量以上咯血者应取患侧卧位，头偏向一侧以利于血液引流排出，鼓励患者在不用力咳嗽的情况下，务必将血随时咯出。如咯血伴气憋、胸闷、面色苍白、冷汗淋漓等征象，应立即采取头低脚高位。轻拍患者背部，促进呼吸道内血凝块排出，如不奏效立即使用吸痰管吸出，并做好气管插管或气管切开的准备工作。
3.5用药护理 根据病情迅速建立静脉通路，并遵医嘱给予止血药物。首选的止血措施是垂体后叶素5U加50%葡萄糖注射液40ml，15-20min内缓慢静脉注射，或将10u垂体后叶素加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉的作用，从而减少肺血流量而止血。但此药也能引起子宫、肠道平滑肌、冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇、肺心病忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，使用过程中须密切观察。止血药物效差，大咯血不止，也可经纤维支气管镜局部注射凝血酶或放置F0gart导管行气囊压迫止血. 3.6心理护理
安慰患者，放松情绪。当发现患者咯血时，医护人员应守候在其床旁。向患者解释咯血的有关问题，使之有安全感。大咯血时，患者常欲借助屏气以减少出血，易由此诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞而发生窒息。因此，应向咯血患者说明屏气非但无助于止血，且对机体不利，应尽量将血轻轻咯出，放松身心，配合治疗。
3.7健康教育 1.避免呼吸道感染和刺激。多饮水，禁食辛辣的食物，戒烟、酒。 2.补充营养，加强锻炼，增强机体抵抗力。 3.注意保暖，避免着凉、感冒，冬季外出时戴好口罩。 4.咯血时，应及时到医院就诊。
4 讨论
结核病是结核杆菌引起的急性或慢性感染，可累及全身各个系统和脏器。临床上以肺结核最多见，约占愿缘豫，其他脏器的发病均称肺外结核[5]。近年来全球结核病发病率有急剧上升的趋势，我国也是结核病大国。虽然随着人们对抗结核药物、细菌及病灶环境相互间关系的认识不断深入，以及覆盖全国的结核病防治所大量接种卡介苗，结核病的防治已取得较满意的成果，但任务仍很艰巨。肺结核患者咯血是肺科的急症之一，大多病情来势凶猛，可危及到患者的生命，使患者出现恐惧与不安，因此必须分秒必争及时抢救，为挽救患者的生命赢得时间[6]。在肺结核患者大咯血时，医护人员应以高度的责任心和敏锐的洞察力，密切观察其病情的变化，及早发现患者咯血的先兆，防止血凝块阻塞气道而引起窒息的发生。在护理咯血的患者时，首先应提高护理人员的观察和抢救窒息的能力；同时让患者消除恐惧、焦虑心理积极配合，具备一些防止窒息的相关知识和自护能力，以提高抢救成功率；注意体位引流，保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，是抢救成功的关键措施之一。通过对本组42例肺结核咯血患者的护理，能及时发现患者病情变化，并结合患者实际病情进行综合考虑，实施整体护理，及时发现咯血先兆症状，防止窒息、休克等并发症的发生，尽早有效止血，积极抢救，挽救患者生命，降低病死率，促進患者早日康复。
参考文献：
[1] 李祥青，潘彩芳.肺结核大略血60例的护理[J].内科，2009，4（1）：130-131.
[2] 胡再琴.运用护理程序对肺结核大咯血患者的护理[J].当代护士：学术版，2003，6：26.
[3] 江呜，贾晓燕.肺结核咯血的护理体会[J].中华现代内科学杂志，2005，12（2）：35.
[4] 马念芳.肺结核合并糖尿病372例心理状况评估及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（16）：1.
[5] 吴艳湘，李淑芬，黎绮芬.大咯血介入治疗19例的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（13）：57.
[6] 赵吉英.45例肺结核咯血患者的观察与护理[J].航空航天医药，2009，19（8）：127.