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【摘 要】 孙一奎,字东垣,为明代著名新安医家,临证治病多出奇效。笔者选取孙一奎部分医案浅探其辨治泄泻病经验,脾虚湿盛是泄泻的主要病机,孙氏辨治泄泻多注重寒、热、虚、实、气血、饮食等证素的辨别,探讨其辨治虚热泄泻、脾肾阳虚泄泻、脾胃虚寒泄泻的经验,临证用药多为后世医家树立典范。
【关键词】 孙一奎;泄泻;辨治经验;医案
【中图分类号】R26.34 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817(201)1-0031-02
泄泻是指排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泄出如水样为主症的病证,是脾胃系常见病症之一。孙一奎为明代著名新安医家,其代表性的著作有《孙氏医案》《赤水玄珠》等。孙氏辨治泄泻有其独到之处,临证多注意辨别寒、热、虚、实、气血、饮食所致病症的异同,其观点主要体现在《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》[1]。下面结合其部分医案浅探其辨治泄泻经验。
1 虚热泄泻
《三吴治验》臧七房二老妇人痢案中患者老妇,年六十八,患痢,痢后饮食不节以致大便滑泄不固,饮汤水,径直下不停,同时伴有胸膈痞闷,语言无力,舌干口燥生疮,吞咽津液则咽喉疼痛。孙氏先以四君子汤加葛根、白芍、黄连、桔梗、陈皮、麦芽、乌梅之剂服之,连服两剂,尺寸脉起,效不更方,继用前方加白扁豆、神曲打糊为丸,调理而安。《内经》云:清气在下,必生飧泄。病家年岁已高,本已元气虚衰,乃至便生诸症,并非有余之症,乃元气大虚而热,虚火所致,故治当升清降浊,滋补元气。方中四君子汤益气健脾,葛根、白芍、黄连清虚热、止燥渴为君,佐以葛根、桔梗升提清气为臣,以陈皮、麦芽降其浊气,加乌梅涩肠止泻以固其泻。诸药合用,使补而不滞,清气得升,浊气得降,里热亦清。
2 脾肾阳虚泄泻
《新都治验》中记载何洗心每饮食不适,必作胀泻,理脾之剂用之多不效,脉左三部皆濡弱,右寸亦然,关滑尺沉微。由脉相看左三部及右寸皆濡弱,右尺沉为肾阳不足,右关滑为脾虚湿盛。此案病机为肾阳不足,下元虚寒,脾失温煦,以致泄泻,法当温补,以补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸、人参、山药、茯苓、泽泻为方,数剂而愈。肾为胃之关,肾虚则下焦不约。孙氏以温补下元为法,以壮元汤化裁,补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温补肾阳,人参、山药补脾肾,茯苓、泽泻利水湿,佐肉豆蔻暖脾胃、固大肠。诸药合用,补火生土,温肾壮元。
《三吴治验》中记载程宅一老妪,年八十余,常头晕脚软,撑载上身不起,行须人扶,否则眩晕,跌仆,大便溏泄,小水淋沥,此下元虚惫所至,以人参、黄芪、白术、薏苡仁各二钱,山茱萸、杜仲、茯苓各一钱,陈皮、山药、粉草各八分,八帖而愈。张景岳云:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣[2]。肾为五脏阴阳之本,亦为先天之本,肾藏精,精化气,肾精所化之气为肾气,肾精亏则肾气衰,肾“其充在骨。患者年过古稀,下元虚衰,精血亏虚,化气乏源,肌体失于濡养,故症见头晕脚软,行需人扶,否则眩晕;肾为先天之本,脾为后天之本,先天后天相互滋生,相互促进,先天之精匮乏后天之精亦不足,脾失健运,患者症见大便溏泄,肾气不固,小便淋沥,法当益肾健脾,滋补元气。方中人参、黄芪、白术滋补先天元气;茯苓、薏苡仁燥湿健脾,陈皮理气健脾;再佐以山茱萸、杜仲、山药温补肾健脾,强健筋骨,是故药证合拍,故能投之即效,八帖而愈。
以上两案皆是孙一奎治疗下元虚寒泄泻的验案,肾阳虚衰,火不暖土,健运无权,以致泄泻,孙氏治疗此类泄泻多以壮元汤化裁,补火生土,温肾壮元。其自创的东坡四神丸(补骨脂、肉豆蔻、木香、小茴香)、金锁正元丹(龙骨、朱砂、茯苓、巴戟天、肉苁蓉、葫芦巴、补骨脂、五味子)、五味子丸(人参、五味子、白术、补骨脂、山药、白茯苓、吴茱萸、川巴戟、肉果、龙骨)等均是在四神丸的基础上加减化裁,为治疗肾泄的验方。孙氏所创之方多是名方、验方的组合,东坡四神丸为四神丸去吴茱萸、五味子加木香、小茴香化裁而成;五味子丸为四君子汤、四神丸加减化裁而成,温肾暖脾,固涩止泻,为治疗下元虚寒、火不暖土而致脾肾泄的验方。盖肾者胃之关也,肾虚则下焦不约而成泄泻,治之多以温补下元、健脾固肾收功。
新安医家治疗脾肾泄多从补火入手。盖久泄多虚,多责之于肾脾两脏。新安医家程敬通治疗久泻以补火收功,《程敬通医案》记载:“右,久泄脉细,当补火。补骨脂三钱,淡吴茱萸二钱,益智仁二钱,苏芡实四钱,肉果霜一钱,井华水煎。患者日久而脉细小,当责之于脾肾两脏,从程氏处方上看,此案当属命门火衰案,“两肾之中有命门,中间一点是阳精,此乃命门真阳之火,此火一衰,不得腐熟水谷,以致久泄缠绵[3]。命门火衰,火不暖土,治当温肾健脾,固涩止泻。程氏以四神丸去五味子加益智仁、苏芡实调治收功。四神丸温肾暖脾合益智仁、苏芡实益气固精、补脾止泄,盖火为土之母,火土合德当健运有权。
新安医家程国彭治疗肾虚泄泻亦从温补下元入手,同时顾护脾胃,如其所创加味七神丸(肉豆蔻、吴茱萸、木香、补骨脂、白术、茯苓、车前子)止肾泄如神,加味七神丸亦是四神丸化裁,温肾暖脾,固涩止泻。
3 脾胃虚寒泄泻
《三吴治验》中记载吴仲峰为人多忧思,过服寒凉,败伤脾胃,自春至秋,脾泄不愈,日夜十二三行。时值仲秋初二日,其脉六部皆沉微,面色黄白带青,两颐与四肢浮肿,小便不能独利,必与大便并行,肠鸣,四肢冷,口渴,饮食大减。治以人参、白术、黄芪、茯苓、益智仁、苍术、泽泻、附子、炮姜、炙甘草、升麻、防风、连服八剂,诸症皆减。脾主四肢肌肉,四肢冷为阳气不充,两颐为肾经所过部位,浮肿说明肾气不足,“诸湿仲满皆属于脾,面色黄白带青,肠鸣,饮食大减等症皆为脾胃虚寒不运,积湿所致。孙氏以温补升提之法治之,方用东垣升阳益胃汤、升阳除湿汤与益胃汤加减,四君子汤合黄芪甘温益气健脾,茯苓、泽泻渗湿利水,升麻、防风、苍术之类风药胜湿,附子、炮姜、益智仁温中散寒,诸药合用,益气升阳,温中化湿。
《三吴治验》中亦载一案,屠学恒先生家眷,因产后补养不当致脾胃虚弱、腹痛泄泻,脉象濡软无力,孙氏以六君子汤加藿香、砂仁、香附、苍术、泽泻调理而安。产后多虚,脾虚湿盛,“湿盛则濡泻。法当健脾利湿,方中藿香芳香化湿浊,六君子汤合苍术益气健脾燥湿,泽泻、茯苓淡渗利水,香附为血中气药合砂仁益气调经。
以上两则医案在用药上皆在四君子汤基础上化裁,孙氏治疗脾虚泄泻喜用白术,《赤水玄珠.泄泻门》载:一味白术散治久泻脾虚、脾泄如神。其治疗脾虚泻所用方剂钱氏白术散(人参、白术、茯苓、粉草、葛根、木香、藿香)、实脾固肠丸(人参、白术、茯苓、炙甘草、粟壳、苍术、厚朴、陈皮、砂仁、炮姜、肉果、诃子)、参苓白术散等亦是在四君子汤基础上化裁,脾胃虚寒泄泻多在上方基础上加附子、干姜、肉桂三药以达温中散寒之效。由此可见,孙氏治疗脾虚泄泻多以健脾为用,强化中州,重视后天之本。
孙一奎认为,“人身营气、卫气皆借胃气以为养,人之所以运动、升降不息不死者,赖于营于中、卫于外,而胃气以为之枢也“脾胃一健,则气血渐旺,若再动中气,资助绝矣[4]。其辨治泄泻多注重温养中气,以四君子汤为本健脾益气,强化中州。临证时亦注重三焦命门,温补下元,多以山药、茯苓、泽泻益肾填精,补充先天,常以温阳药与益气药同用,将附子、肉桂与人参、黄芪合方,其创制的的状元汤就是大队温阳药与益气药相伍。温阳在肾,益气在脾,固本培元,且与大队温补药中加入陈皮行气理气,通胃达肠,使补而不滞、滋而不腻。综上所述,可知孙一奎辨治泄泻经验丰富,其临床注重温补下元、顾护脾胃的辨治思想对后世医家论治泄泻颇有参考价值。
参考文献
[1]韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].第一版,北京:中国中医药出版社,1999:18-189.
[2]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,1991:709.
[3]程敬通,唐文吉.程敬通医案(第2辑)[M].北京:人民军医出版社,2012:2.
[4]孙文垣,新安医籍丛刊.医案医话类.孙文垣医案.[M].合肥:安徽科学技术出版社.1987.63-292.
(收稿日期:201.04.26)
【关键词】 孙一奎;泄泻;辨治经验;医案
【中图分类号】R26.34 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817(201)1-0031-02
泄泻是指排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泄出如水样为主症的病证,是脾胃系常见病症之一。孙一奎为明代著名新安医家,其代表性的著作有《孙氏医案》《赤水玄珠》等。孙氏辨治泄泻有其独到之处,临证多注意辨别寒、热、虚、实、气血、饮食所致病症的异同,其观点主要体现在《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》[1]。下面结合其部分医案浅探其辨治泄泻经验。
1 虚热泄泻
《三吴治验》臧七房二老妇人痢案中患者老妇,年六十八,患痢,痢后饮食不节以致大便滑泄不固,饮汤水,径直下不停,同时伴有胸膈痞闷,语言无力,舌干口燥生疮,吞咽津液则咽喉疼痛。孙氏先以四君子汤加葛根、白芍、黄连、桔梗、陈皮、麦芽、乌梅之剂服之,连服两剂,尺寸脉起,效不更方,继用前方加白扁豆、神曲打糊为丸,调理而安。《内经》云:清气在下,必生飧泄。病家年岁已高,本已元气虚衰,乃至便生诸症,并非有余之症,乃元气大虚而热,虚火所致,故治当升清降浊,滋补元气。方中四君子汤益气健脾,葛根、白芍、黄连清虚热、止燥渴为君,佐以葛根、桔梗升提清气为臣,以陈皮、麦芽降其浊气,加乌梅涩肠止泻以固其泻。诸药合用,使补而不滞,清气得升,浊气得降,里热亦清。
2 脾肾阳虚泄泻
《新都治验》中记载何洗心每饮食不适,必作胀泻,理脾之剂用之多不效,脉左三部皆濡弱,右寸亦然,关滑尺沉微。由脉相看左三部及右寸皆濡弱,右尺沉为肾阳不足,右关滑为脾虚湿盛。此案病机为肾阳不足,下元虚寒,脾失温煦,以致泄泻,法当温补,以补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸、人参、山药、茯苓、泽泻为方,数剂而愈。肾为胃之关,肾虚则下焦不约。孙氏以温补下元为法,以壮元汤化裁,补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温补肾阳,人参、山药补脾肾,茯苓、泽泻利水湿,佐肉豆蔻暖脾胃、固大肠。诸药合用,补火生土,温肾壮元。
《三吴治验》中记载程宅一老妪,年八十余,常头晕脚软,撑载上身不起,行须人扶,否则眩晕,跌仆,大便溏泄,小水淋沥,此下元虚惫所至,以人参、黄芪、白术、薏苡仁各二钱,山茱萸、杜仲、茯苓各一钱,陈皮、山药、粉草各八分,八帖而愈。张景岳云:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣[2]。肾为五脏阴阳之本,亦为先天之本,肾藏精,精化气,肾精所化之气为肾气,肾精亏则肾气衰,肾“其充在骨。患者年过古稀,下元虚衰,精血亏虚,化气乏源,肌体失于濡养,故症见头晕脚软,行需人扶,否则眩晕;肾为先天之本,脾为后天之本,先天后天相互滋生,相互促进,先天之精匮乏后天之精亦不足,脾失健运,患者症见大便溏泄,肾气不固,小便淋沥,法当益肾健脾,滋补元气。方中人参、黄芪、白术滋补先天元气;茯苓、薏苡仁燥湿健脾,陈皮理气健脾;再佐以山茱萸、杜仲、山药温补肾健脾,强健筋骨,是故药证合拍,故能投之即效,八帖而愈。
以上两案皆是孙一奎治疗下元虚寒泄泻的验案,肾阳虚衰,火不暖土,健运无权,以致泄泻,孙氏治疗此类泄泻多以壮元汤化裁,补火生土,温肾壮元。其自创的东坡四神丸(补骨脂、肉豆蔻、木香、小茴香)、金锁正元丹(龙骨、朱砂、茯苓、巴戟天、肉苁蓉、葫芦巴、补骨脂、五味子)、五味子丸(人参、五味子、白术、补骨脂、山药、白茯苓、吴茱萸、川巴戟、肉果、龙骨)等均是在四神丸的基础上加减化裁,为治疗肾泄的验方。孙氏所创之方多是名方、验方的组合,东坡四神丸为四神丸去吴茱萸、五味子加木香、小茴香化裁而成;五味子丸为四君子汤、四神丸加减化裁而成,温肾暖脾,固涩止泻,为治疗下元虚寒、火不暖土而致脾肾泄的验方。盖肾者胃之关也,肾虚则下焦不约而成泄泻,治之多以温补下元、健脾固肾收功。
新安医家治疗脾肾泄多从补火入手。盖久泄多虚,多责之于肾脾两脏。新安医家程敬通治疗久泻以补火收功,《程敬通医案》记载:“右,久泄脉细,当补火。补骨脂三钱,淡吴茱萸二钱,益智仁二钱,苏芡实四钱,肉果霜一钱,井华水煎。患者日久而脉细小,当责之于脾肾两脏,从程氏处方上看,此案当属命门火衰案,“两肾之中有命门,中间一点是阳精,此乃命门真阳之火,此火一衰,不得腐熟水谷,以致久泄缠绵[3]。命门火衰,火不暖土,治当温肾健脾,固涩止泻。程氏以四神丸去五味子加益智仁、苏芡实调治收功。四神丸温肾暖脾合益智仁、苏芡实益气固精、补脾止泄,盖火为土之母,火土合德当健运有权。
新安医家程国彭治疗肾虚泄泻亦从温补下元入手,同时顾护脾胃,如其所创加味七神丸(肉豆蔻、吴茱萸、木香、补骨脂、白术、茯苓、车前子)止肾泄如神,加味七神丸亦是四神丸化裁,温肾暖脾,固涩止泻。
3 脾胃虚寒泄泻
《三吴治验》中记载吴仲峰为人多忧思,过服寒凉,败伤脾胃,自春至秋,脾泄不愈,日夜十二三行。时值仲秋初二日,其脉六部皆沉微,面色黄白带青,两颐与四肢浮肿,小便不能独利,必与大便并行,肠鸣,四肢冷,口渴,饮食大减。治以人参、白术、黄芪、茯苓、益智仁、苍术、泽泻、附子、炮姜、炙甘草、升麻、防风、连服八剂,诸症皆减。脾主四肢肌肉,四肢冷为阳气不充,两颐为肾经所过部位,浮肿说明肾气不足,“诸湿仲满皆属于脾,面色黄白带青,肠鸣,饮食大减等症皆为脾胃虚寒不运,积湿所致。孙氏以温补升提之法治之,方用东垣升阳益胃汤、升阳除湿汤与益胃汤加减,四君子汤合黄芪甘温益气健脾,茯苓、泽泻渗湿利水,升麻、防风、苍术之类风药胜湿,附子、炮姜、益智仁温中散寒,诸药合用,益气升阳,温中化湿。
《三吴治验》中亦载一案,屠学恒先生家眷,因产后补养不当致脾胃虚弱、腹痛泄泻,脉象濡软无力,孙氏以六君子汤加藿香、砂仁、香附、苍术、泽泻调理而安。产后多虚,脾虚湿盛,“湿盛则濡泻。法当健脾利湿,方中藿香芳香化湿浊,六君子汤合苍术益气健脾燥湿,泽泻、茯苓淡渗利水,香附为血中气药合砂仁益气调经。
以上两则医案在用药上皆在四君子汤基础上化裁,孙氏治疗脾虚泄泻喜用白术,《赤水玄珠.泄泻门》载:一味白术散治久泻脾虚、脾泄如神。其治疗脾虚泻所用方剂钱氏白术散(人参、白术、茯苓、粉草、葛根、木香、藿香)、实脾固肠丸(人参、白术、茯苓、炙甘草、粟壳、苍术、厚朴、陈皮、砂仁、炮姜、肉果、诃子)、参苓白术散等亦是在四君子汤基础上化裁,脾胃虚寒泄泻多在上方基础上加附子、干姜、肉桂三药以达温中散寒之效。由此可见,孙氏治疗脾虚泄泻多以健脾为用,强化中州,重视后天之本。
孙一奎认为,“人身营气、卫气皆借胃气以为养,人之所以运动、升降不息不死者,赖于营于中、卫于外,而胃气以为之枢也“脾胃一健,则气血渐旺,若再动中气,资助绝矣[4]。其辨治泄泻多注重温养中气,以四君子汤为本健脾益气,强化中州。临证时亦注重三焦命门,温补下元,多以山药、茯苓、泽泻益肾填精,补充先天,常以温阳药与益气药同用,将附子、肉桂与人参、黄芪合方,其创制的的状元汤就是大队温阳药与益气药相伍。温阳在肾,益气在脾,固本培元,且与大队温补药中加入陈皮行气理气,通胃达肠,使补而不滞、滋而不腻。综上所述,可知孙一奎辨治泄泻经验丰富,其临床注重温补下元、顾护脾胃的辨治思想对后世医家论治泄泻颇有参考价值。
参考文献
[1]韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].第一版,北京:中国中医药出版社,1999:18-189.
[2]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,1991:709.
[3]程敬通,唐文吉.程敬通医案(第2辑)[M].北京:人民军医出版社,2012:2.
[4]孙文垣,新安医籍丛刊.医案医话类.孙文垣医案.[M].合肥:安徽科学技术出版社.1987.63-292.
(收稿日期:201.04.26)