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【摘要】 股骨粗隆间骨折多见老年人，男女比例约1.5：1。当因身体条件或主观原因不宜手术而采取保守治疗的过程中，常常出现褥疮、肺炎，泌尿系感染，下肢静脉栓塞等并发症甚至造成死亡。因此，要根据患者的自身情况，选择合适的治疗办法，并在治疗过程中加强对患者的基础护理，以防止这些并发症的出现。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；老年人骨牵引保守治疗及护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.065 文章编号：1004-7484（2014）-03-1258-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一。粗隆间位于股骨干及股骨颈的交界处，多为松质骨，有关节囊、韧带及肌肉附着，血运丰富，骨折愈合快，极少不愈合。但因患者多为高龄老人，全身素质较差，骨折后极易发生卧床并发症，甚至危及生命，所以采取保守治疗时定时查房随时观察病情及骨折对位对线情况十分必要，加强护理亦应当引起足够的重视。
我院属县级二甲医院，面临广大农村特别是边远山区患者，除一部分高龄老人因身体条件不能耐受手术，还有一部分身体条件允许但传统思想严重、经济条件有限、功能恢复要求不高的老年患者排斥手术内固定，选择保守治疗。自2011年5月——2012年5月以来，我们尝试着采取持续骨牵引保守治疗该骨折12例，均取得了较好疗效，现将治疗及护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者12例，年龄64岁-86岁，平均年龄72岁，男性7例，女性5例，车祸伤1例，其余均为跌打扭伤。
1.2 我们按照《实用骨科学》中北京军区总医院分型方式分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两大类。
顺粗隆间骨折线走行方向大致与粗隆间线平行，即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方或其稍下方，分为4型。
I型，无移位，为稳定性骨折。
II型，骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可有塌陷或否，骨折移位呈内翻变位。
III型A，小粗隆骨折变位游离骨块，粗隆间骨折移位，呈内翻畸形。
III型B，粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。
IV型，除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。
逆粗隆间骨折线与粗隆间线相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能为游离骨片块。
1.3 本组患者顺粗隆间骨折I型2例，II型1例，IIIA型3例，IIIB型1例，IV型4例，逆粗隆间骨折1例。
1.4 治疗方法
1.4.1 本组病例全部采用外展伸直位股骨髁上牵引治疗 骨折端对位良好或尚可者直接牵引，对位欠佳者可行手法复位，纠正患肢畸形。复位方法：①顺粗隆间型骨折采用牵拉推挤外展法，患者平卧硬板床上，助手三人，一助手双手压住患者两侧髂前上棘以固定骨盆，另一助手用宽布带兜住患侧腹股沟向上牵引对抗，第三助手抓住患肢踝关节上方外展患肢30-40度左右向下牵引，纠正短缩畸形。术者站于患侧，一手扶膝内侧，另一手掌置于大粗隆处向内挤压。同时第三助手在保持牵引的情况下逐步内旋患肢以纠正外旋畸形，使患肢髌骨外缘及足尖朝上放置床上，由助手牵住不使其再短缩或外旋。②反粗隆间型骨折采用牵拉挤压外展法复位，即在上述顺粗隆间型骨折整复手法的基础上加两手掌内外相对挤压，使两斜行骨折端对位。最后床头x光拍片检查骨折对位对线情况，如不满意稍加调整到满意为止。两种情况均采用股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/7左右。牵引骨圆针尽量保留长度，两侧平均，在膝关节两侧骨圆针下放置高度合适沙袋，外侧稍高，既能保持外展角度，又能保持适度内旋。牽引前3周每周2次拍片复查，复位良好者继续牵引，不满意早期调整。待髋内翻畸形矫正基本稳定后牵引重量可减为体重1/10，防止过牵。6周-8周后拍片复查骨折对位对线满意后，用4kg-5kg重量维持牵引。在治疗期间，可把床尾垫高对抗牵引，患者可采取半卧位，以减少心肺等内脏疾病。同时经常向患侧翻身按摩以防止褥疮发生，并鼓励陪护对双下肢挤压按摩防止下肢静脉栓塞形成。牵引针眼前期隔日换药，后期只要无明显渗出或肿痛等不适症状，每日予碘伏消毒一次即可。
1.4.2 牵引时间 对Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，牵引8-10周，然后活动关节，拄拐保护下地，但患肢负重须待12周后，拍片见骨折完全愈合后方可进行。对于不稳定性骨折牵引时间一般在12周左右，但此时还不能下地持重，在床上做膝、髋关节的功能恢复练习，尤其是膝关节，可每日行CPM膝关节功能锻炼以防关节僵硬的出现。再过6周或更长时间，拍片复检，根据骨折愈合情况，确定是否下地负重。
2 药物应用
2.1 中医 骨折前期予活血祛瘀消肿止痛，用桃红四物汤加减。骨折中期予补气养血舒筋活络，用舒筋活血汤加减。骨折后期予滋补肝肾强筋壮骨，用壮筋养血汤加减。
2.2 西医 ①整复前可加局麻或肌注强痛定100mg，减轻整复痛苦，整复后骨折处冰袋冷敷，减轻出血肿痛症状。②常规每日皮下注射低分子肝素钙2周，预防下肢静脉栓塞。③如来院时有慢支肺内感染则加静抗菌素脉输液控制炎症发展；心脑血管疾病请内科会诊对症治疗。
3 疗效评定
3.1 疗效评价标准 优：无患髋疼痛，功能正常，颈干角大于120°，下肢无外旋和内翻短缩；良：患髋偶有疼痛，功能基本正常，颈干角约110°，下肢轻微外旋，内翻短缩小于1.5cm；差：患髋疼痛，颈干角小于100°，下肢外旋、内翻短缩大于2.0cm，或具有以上情形之一者。
3.2 疗效评定结果 本组12例病例，均获得随访，短者5个月，长者2年，平均1.5年，根据临床疗效评定标准，优8例，良3例，差1例（该患者骨折为粉碎骨折，不遵医嘱，住院2周出院，5周拆除牵引，8周自行过早负重）。 4 讨 论
股骨粗隆间骨折是常见老年骨科疾病，常伴有骨质疏松、骨折粉碎及各种较重内科疾病，不适合手术治疗。还可能存在1-2次手术创伤，高龄骨质疏松内固定成功率，手术风险，医疗费用高，传统思想排斥手术等问题。股骨髁上外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折可以减少这些问题引起的缺陷。
应用外展伸直股骨髁上牵引治疗股骨粗隆间骨折，外展30-40度均可达到满意的颈干角，外展后可对抗内收肌群拉力，消减骨折端的弯曲扭转应力，增加骨折端的压应力，容易维持骨折复位及固定，也能有效地预防髋内翻，维持颈干角的生理弧度，这是治疗股骨粗隆间骨折预防后遗症的一个关键问题。进行外展伸直牵引，对骨折的整复较为容易及直观，同时方便各种方向的沙袋固定调整，以及可方便局部运用中药外洗、外敷等，以促进骨折的早期愈合。牵引的方法治疗股骨粗隆间骨折不破坏局部血运、愈合快、费用低廉易被患者接受，故一直延用至今。国内报道因牵引引起并发症而导致的死亡率远低于国外，（考虑与抗菌素应用，基础护理质量提高有关）因此在国内仍广泛应用。在治疗中应注意内科疾病诊治，特别是骨折前就有慢性内科疾病的当与内科共同协作，严密观察，精心护理。牵引过程中定期床头拍片复查，了解骨折的对位对线情况，及时调整牵引的重量和牵引方向。牵引3天之后即开始指导病人行患肢股四头肌等长收缩及踝关节背伸功能锻炼。
5 治疗体会
5.1 年人骨折后，由于长期卧床，容易引起坠积性肺炎，尤其是患有慢性支气管炎，肺气肿的患者，感染后治愈缓慢，甚至危及生命。因此，要在不影响骨折治疗的情况下，让他们常坐起，深呼吸，多饮水，勤咳痰，保持呼吸道通畅，增加肺功能锻炼。
5.2 对于老年卧床患者，我们要保持床铺平整、清洁及干燥，臀部用气圈或全身应用气垫避免受压，防止褥疮发生。嘱家属及时协助病人翻身，保持病人皮肤清洁干燥，每隔2小时，就要对病人皮肤着床受压部位进行按摩，以促进局部血液循环。
5.3 骨折后因患者的体位关系，病人易排尿困难，并可因长期仰卧位，极易发生泌尿系统感染，这类患者对泌尿系统的护理极为重要，要鼓励病人多饮水，多排尿以防止泌尿系感染及结石形成。
5.4 骨折长期牵引固定，易引起膝关节周围组织粘连和肌腱挛缩而导致关节功能障碍，要适时的解除牵引，进行CPM膝关节功能锻炼，以防止膝关节功能障碍。
综上所述，股骨髁上牵引治疗老年患者股骨粗隆间骨折简单易行，不受技术和设备限制，减少手術风险，降低医疗费用，功能康复较好，容易让广大农村病人接受。病人可半卧位或坐位，多种预防治疗措施同时并行，可大幅降低因卧床并发症引起的死亡率。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005.03.01.708-718.
[2] 郭维淮.平乐正骨[M].中国中医药出版社，1996：371-376.
[3] 王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，207.02.01.865-872.
【关键词】 股骨粗隆间骨折；老年人骨牵引保守治疗及护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.065 文章编号：1004-7484（2014）-03-1258-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一。粗隆间位于股骨干及股骨颈的交界处，多为松质骨，有关节囊、韧带及肌肉附着，血运丰富，骨折愈合快，极少不愈合。但因患者多为高龄老人，全身素质较差，骨折后极易发生卧床并发症，甚至危及生命，所以采取保守治疗时定时查房随时观察病情及骨折对位对线情况十分必要，加强护理亦应当引起足够的重视。
我院属县级二甲医院，面临广大农村特别是边远山区患者，除一部分高龄老人因身体条件不能耐受手术，还有一部分身体条件允许但传统思想严重、经济条件有限、功能恢复要求不高的老年患者排斥手术内固定，选择保守治疗。自2011年5月——2012年5月以来，我们尝试着采取持续骨牵引保守治疗该骨折12例，均取得了较好疗效，现将治疗及护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者12例，年龄64岁-86岁，平均年龄72岁，男性7例，女性5例，车祸伤1例，其余均为跌打扭伤。
1.2 我们按照《实用骨科学》中北京军区总医院分型方式分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两大类。
顺粗隆间骨折线走行方向大致与粗隆间线平行，即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方或其稍下方，分为4型。
I型，无移位，为稳定性骨折。
II型，骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可有塌陷或否，骨折移位呈内翻变位。
III型A，小粗隆骨折变位游离骨块，粗隆间骨折移位，呈内翻畸形。
III型B，粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。
IV型，除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。
逆粗隆间骨折线与粗隆间线相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能为游离骨片块。
1.3 本组患者顺粗隆间骨折I型2例，II型1例，IIIA型3例，IIIB型1例，IV型4例，逆粗隆间骨折1例。
1.4 治疗方法
1.4.1 本组病例全部采用外展伸直位股骨髁上牵引治疗 骨折端对位良好或尚可者直接牵引，对位欠佳者可行手法复位，纠正患肢畸形。复位方法：①顺粗隆间型骨折采用牵拉推挤外展法，患者平卧硬板床上，助手三人，一助手双手压住患者两侧髂前上棘以固定骨盆，另一助手用宽布带兜住患侧腹股沟向上牵引对抗，第三助手抓住患肢踝关节上方外展患肢30-40度左右向下牵引，纠正短缩畸形。术者站于患侧，一手扶膝内侧，另一手掌置于大粗隆处向内挤压。同时第三助手在保持牵引的情况下逐步内旋患肢以纠正外旋畸形，使患肢髌骨外缘及足尖朝上放置床上，由助手牵住不使其再短缩或外旋。②反粗隆间型骨折采用牵拉挤压外展法复位，即在上述顺粗隆间型骨折整复手法的基础上加两手掌内外相对挤压，使两斜行骨折端对位。最后床头x光拍片检查骨折对位对线情况，如不满意稍加调整到满意为止。两种情况均采用股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/7左右。牵引骨圆针尽量保留长度，两侧平均，在膝关节两侧骨圆针下放置高度合适沙袋，外侧稍高，既能保持外展角度，又能保持适度内旋。牽引前3周每周2次拍片复查，复位良好者继续牵引，不满意早期调整。待髋内翻畸形矫正基本稳定后牵引重量可减为体重1/10，防止过牵。6周-8周后拍片复查骨折对位对线满意后，用4kg-5kg重量维持牵引。在治疗期间，可把床尾垫高对抗牵引，患者可采取半卧位，以减少心肺等内脏疾病。同时经常向患侧翻身按摩以防止褥疮发生，并鼓励陪护对双下肢挤压按摩防止下肢静脉栓塞形成。牵引针眼前期隔日换药，后期只要无明显渗出或肿痛等不适症状，每日予碘伏消毒一次即可。
1.4.2 牵引时间 对Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，牵引8-10周，然后活动关节，拄拐保护下地，但患肢负重须待12周后，拍片见骨折完全愈合后方可进行。对于不稳定性骨折牵引时间一般在12周左右，但此时还不能下地持重，在床上做膝、髋关节的功能恢复练习，尤其是膝关节，可每日行CPM膝关节功能锻炼以防关节僵硬的出现。再过6周或更长时间，拍片复检，根据骨折愈合情况，确定是否下地负重。
2 药物应用
2.1 中医 骨折前期予活血祛瘀消肿止痛，用桃红四物汤加减。骨折中期予补气养血舒筋活络，用舒筋活血汤加减。骨折后期予滋补肝肾强筋壮骨，用壮筋养血汤加减。
2.2 西医 ①整复前可加局麻或肌注强痛定100mg，减轻整复痛苦，整复后骨折处冰袋冷敷，减轻出血肿痛症状。②常规每日皮下注射低分子肝素钙2周，预防下肢静脉栓塞。③如来院时有慢支肺内感染则加静抗菌素脉输液控制炎症发展；心脑血管疾病请内科会诊对症治疗。
3 疗效评定
3.1 疗效评价标准 优：无患髋疼痛，功能正常，颈干角大于120°，下肢无外旋和内翻短缩；良：患髋偶有疼痛，功能基本正常，颈干角约110°，下肢轻微外旋，内翻短缩小于1.5cm；差：患髋疼痛，颈干角小于100°，下肢外旋、内翻短缩大于2.0cm，或具有以上情形之一者。
3.2 疗效评定结果 本组12例病例，均获得随访，短者5个月，长者2年，平均1.5年，根据临床疗效评定标准，优8例，良3例，差1例（该患者骨折为粉碎骨折，不遵医嘱，住院2周出院，5周拆除牵引，8周自行过早负重）。 4 讨 论
股骨粗隆间骨折是常见老年骨科疾病，常伴有骨质疏松、骨折粉碎及各种较重内科疾病，不适合手术治疗。还可能存在1-2次手术创伤，高龄骨质疏松内固定成功率，手术风险，医疗费用高，传统思想排斥手术等问题。股骨髁上外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折可以减少这些问题引起的缺陷。
应用外展伸直股骨髁上牵引治疗股骨粗隆间骨折，外展30-40度均可达到满意的颈干角，外展后可对抗内收肌群拉力，消减骨折端的弯曲扭转应力，增加骨折端的压应力，容易维持骨折复位及固定，也能有效地预防髋内翻，维持颈干角的生理弧度，这是治疗股骨粗隆间骨折预防后遗症的一个关键问题。进行外展伸直牵引，对骨折的整复较为容易及直观，同时方便各种方向的沙袋固定调整，以及可方便局部运用中药外洗、外敷等，以促进骨折的早期愈合。牵引的方法治疗股骨粗隆间骨折不破坏局部血运、愈合快、费用低廉易被患者接受，故一直延用至今。国内报道因牵引引起并发症而导致的死亡率远低于国外，（考虑与抗菌素应用，基础护理质量提高有关）因此在国内仍广泛应用。在治疗中应注意内科疾病诊治，特别是骨折前就有慢性内科疾病的当与内科共同协作，严密观察，精心护理。牵引过程中定期床头拍片复查，了解骨折的对位对线情况，及时调整牵引的重量和牵引方向。牵引3天之后即开始指导病人行患肢股四头肌等长收缩及踝关节背伸功能锻炼。
5 治疗体会
5.1 年人骨折后，由于长期卧床，容易引起坠积性肺炎，尤其是患有慢性支气管炎，肺气肿的患者，感染后治愈缓慢，甚至危及生命。因此，要在不影响骨折治疗的情况下，让他们常坐起，深呼吸，多饮水，勤咳痰，保持呼吸道通畅，增加肺功能锻炼。
5.2 对于老年卧床患者，我们要保持床铺平整、清洁及干燥，臀部用气圈或全身应用气垫避免受压，防止褥疮发生。嘱家属及时协助病人翻身，保持病人皮肤清洁干燥，每隔2小时，就要对病人皮肤着床受压部位进行按摩，以促进局部血液循环。
5.3 骨折后因患者的体位关系，病人易排尿困难，并可因长期仰卧位，极易发生泌尿系统感染，这类患者对泌尿系统的护理极为重要，要鼓励病人多饮水，多排尿以防止泌尿系感染及结石形成。
5.4 骨折长期牵引固定，易引起膝关节周围组织粘连和肌腱挛缩而导致关节功能障碍，要适时的解除牵引，进行CPM膝关节功能锻炼，以防止膝关节功能障碍。
综上所述，股骨髁上牵引治疗老年患者股骨粗隆间骨折简单易行，不受技术和设备限制，减少手術风险，降低医疗费用，功能康复较好，容易让广大农村病人接受。病人可半卧位或坐位，多种预防治疗措施同时并行，可大幅降低因卧床并发症引起的死亡率。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005.03.01.708-718.
[2] 郭维淮.平乐正骨[M].中国中医药出版社，1996：371-376.
[3] 王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，207.02.01.865-872.