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【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0184-02
妊娠期再生障碍性贫血（pregnancy associated aplastic ane-mia，PAAA）是指患者既往无贫血病史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种十分罕见而又严重的疾病。患者表现为妊娠期的血象减少和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠终止后血象正常。1888年Ehrlich报道了第1例再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），而此例即发生于妊娠期，以后陆续有所报道。由于病例数量很少，PAAA的病因尚不明确，诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。
1 PAAA的病因和发病机理
PAAA病因不明。有文献报道，既往有AA史未被发现，妊娠后病情加重才检出。动物实验提示雌激素对骨髓无抑制作用，甚至妊娠时有许多因素促進骨髓增生。多数作者认为，妊娠可能是AA的诱因之一，主要因为有些发生在妊娠期的AA患者在分娩后其贫血症状缓解。也有些作者认为，只是一种巧合，因为与妊娠的总数相比，合并AA的病例数很少。
20多年来，描述PAAA的报道已不少见。近年来报道的3例反复出现在妊娠期的骨髓增生不良以及2例纯红细胞再生障碍性贫血，患者每次妊娠时均出现骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道，AA缓解期因妊娠而出现血细胞减少的患者，也常常随着妊娠终止而使症状得到缓解。以上病例均提示骨髓造血障碍与妊娠相关，并有可能是一组相关的疾病，有其特殊的发病机理。
再生障碍性贫血的病因主要为病毒感染、化学因素、物理因素等。目前，PAAA的确切病因尚不清楚，可能的原因有：①激素影响；②免疫机理；③造血微环境改变。
2 PAAA的诊断
2.1 病史。既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史，仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。
2.2 临床表现。临床上主要表现为不明原因的、进行性加重的、不易治愈的贫血，可在孕期的各阶段发病，初期可无症状，轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重，患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，严重者感全身乏力、头晕、头疼和反复感染。
2.3 实验室检查。因PAAA是妊娠期发生的AA，其检查同AA。外周末梢血检查呈现全血细胞减少，主要特点是血小板的减少最为明显。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断手段，除外其他全血减少或骨髓造血障碍性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。
3 PAAA对母婴的影响
PAAA对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血、白细胞降低、反复感染、严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高，PAAA孕妇分娩的新生儿存活率已经提高，但与该疾病相关的死亡率仍然很高，主要是由于感染和出血。对新生儿的危险主要有：①胎儿畸形。由于孕妇用药（免疫抑制剂）所致；②感染的危险增加。由于母体粒细胞数目下降所致，同时与宫内感染有关的新生儿问题增加；③出血危险。因受母体血小板减少的影响，胎儿血小板计数下降；④早产、低体重儿危险增加。可能与孕妇贫血程度及免疫治疗有关；⑤贫血和血小板减少症。输注全血和血小板时，孕妇体内抗血小板抗体的介导作用。
4 PAAA的治疗
随着骨髓移植、抗淋巴细胞蛋白或抗胸腺细胞球蛋白及环孢菌素、胎儿造血干细胞输注、集落刺激因子的应用，以及支持治疗水平的提高，近年来，AA的治疗有了很大发展。年龄低于50岁的患者可以选择BMT，其长期生存率达70%～80%。
PAAA治疗的关键是要兼顾母婴情况，包括疾病本身的治疗和对胎儿情况的监测。PAAA发病的阶段和患者的愿望也必须考虑。治疗方案包括对孕妇的支持治疗、刺激造血和终止妊娠。
4.1 终止妊娠。尽管对是否终止妊娠有争议，但大多数作者认为，PAAA出现于妊娠早期时应终止妊娠，如果没有自发缓解的征象，要尽早对有条件的患者行骨髓移植。否则，输血次数增加会使BMT成功率下降。如患者拒绝终止妊娠或者妊娠后半期发病，要尽量延长妊娠持续时间，直至能够保证胎儿存活。如果孕妇的状况不能通过血液制品治疗维持，或者因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前终止妊娠。孕期要根据母婴情况来决定分娩方式及时机。
4.2 ALG、ATG及环孢菌素。ALG、ATG及环孢菌素是治疗AA的有效药物，但是有严重的副作用。ALG、ATG为免疫抑制剂，可能会导致胎儿生长迟缓。Aichison报道，1例PAAA在妊娠晚期应用ALG后胎儿没有明显损伤，但是还缺乏更多临床资料的积累。如果患者在2～3个月内不可能分娩，除了支持治疗外，似乎可以考虑联合应用ATG。近年来环孢菌素用于AA的治疗，取得了良好的疗效，尚未见到用于PAAA的报道。
4.3 血液制品。妊娠期间，推荐红细胞输注使血红蛋白水平不低于80g/L，以保证胎儿正常发育。白细胞输注的唯一指征是，明确的严重感染。需要密切关注的是持续、严重的血小板减少，因为当血小板计数低于20×109/L时，自发性出血的可能性显著增加，应进行血小板输注。有的病例中，大剂量静脉输注丙种球蛋白，可使出血倾向取得一定程度的改善。也有人认为γ球蛋白没有益处。
4.4 激素。皮质类固醇和雄激素治疗PAAA的效果有争议。妊娠女性胎儿时，禁用雄激素。有人认为，皮质类固醇可以缩短贫血时间，并缓解症状。
4.5 CSF。近年来，基因工程技术的产物CSF已广泛地应用于AA的治疗，但是在孕妇中使用的安全性尚不清楚。
4.6 改善微循环。东莨菪碱和一叶秋碱对AA，尤其是较轻的病例有一定的作用，未见到用于妊娠期的报道。
4.7 抗生素。与粒细胞减少症有关的发热和感染，应使用广谱抗生素治疗。
总之，PAAA是一种临床罕见的严重的疾病，与妊娠密切相关，尽管在病因和发病机理等方面还不明确，但我们要对孕期出现贫血的孕妇提高警惕，首先明确诊断，并加强对母婴的监测，积极治疗合并症，减少并发症的出现。
妊娠期再生障碍性贫血（pregnancy associated aplastic ane-mia，PAAA）是指患者既往无贫血病史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种十分罕见而又严重的疾病。患者表现为妊娠期的血象减少和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠终止后血象正常。1888年Ehrlich报道了第1例再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），而此例即发生于妊娠期，以后陆续有所报道。由于病例数量很少，PAAA的病因尚不明确，诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。
1 PAAA的病因和发病机理
PAAA病因不明。有文献报道，既往有AA史未被发现，妊娠后病情加重才检出。动物实验提示雌激素对骨髓无抑制作用，甚至妊娠时有许多因素促進骨髓增生。多数作者认为，妊娠可能是AA的诱因之一，主要因为有些发生在妊娠期的AA患者在分娩后其贫血症状缓解。也有些作者认为，只是一种巧合，因为与妊娠的总数相比，合并AA的病例数很少。
20多年来，描述PAAA的报道已不少见。近年来报道的3例反复出现在妊娠期的骨髓增生不良以及2例纯红细胞再生障碍性贫血，患者每次妊娠时均出现骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道，AA缓解期因妊娠而出现血细胞减少的患者，也常常随着妊娠终止而使症状得到缓解。以上病例均提示骨髓造血障碍与妊娠相关，并有可能是一组相关的疾病，有其特殊的发病机理。
再生障碍性贫血的病因主要为病毒感染、化学因素、物理因素等。目前，PAAA的确切病因尚不清楚，可能的原因有：①激素影响；②免疫机理；③造血微环境改变。
2 PAAA的诊断
2.1 病史。既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史，仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。
2.2 临床表现。临床上主要表现为不明原因的、进行性加重的、不易治愈的贫血，可在孕期的各阶段发病，初期可无症状，轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重，患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，严重者感全身乏力、头晕、头疼和反复感染。
2.3 实验室检查。因PAAA是妊娠期发生的AA，其检查同AA。外周末梢血检查呈现全血细胞减少，主要特点是血小板的减少最为明显。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断手段，除外其他全血减少或骨髓造血障碍性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。
3 PAAA对母婴的影响
PAAA对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血、白细胞降低、反复感染、严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高，PAAA孕妇分娩的新生儿存活率已经提高，但与该疾病相关的死亡率仍然很高，主要是由于感染和出血。对新生儿的危险主要有：①胎儿畸形。由于孕妇用药（免疫抑制剂）所致；②感染的危险增加。由于母体粒细胞数目下降所致，同时与宫内感染有关的新生儿问题增加；③出血危险。因受母体血小板减少的影响，胎儿血小板计数下降；④早产、低体重儿危险增加。可能与孕妇贫血程度及免疫治疗有关；⑤贫血和血小板减少症。输注全血和血小板时，孕妇体内抗血小板抗体的介导作用。
4 PAAA的治疗
随着骨髓移植、抗淋巴细胞蛋白或抗胸腺细胞球蛋白及环孢菌素、胎儿造血干细胞输注、集落刺激因子的应用，以及支持治疗水平的提高，近年来，AA的治疗有了很大发展。年龄低于50岁的患者可以选择BMT，其长期生存率达70%～80%。
PAAA治疗的关键是要兼顾母婴情况，包括疾病本身的治疗和对胎儿情况的监测。PAAA发病的阶段和患者的愿望也必须考虑。治疗方案包括对孕妇的支持治疗、刺激造血和终止妊娠。
4.1 终止妊娠。尽管对是否终止妊娠有争议，但大多数作者认为，PAAA出现于妊娠早期时应终止妊娠，如果没有自发缓解的征象，要尽早对有条件的患者行骨髓移植。否则，输血次数增加会使BMT成功率下降。如患者拒绝终止妊娠或者妊娠后半期发病，要尽量延长妊娠持续时间，直至能够保证胎儿存活。如果孕妇的状况不能通过血液制品治疗维持，或者因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前终止妊娠。孕期要根据母婴情况来决定分娩方式及时机。
4.2 ALG、ATG及环孢菌素。ALG、ATG及环孢菌素是治疗AA的有效药物，但是有严重的副作用。ALG、ATG为免疫抑制剂，可能会导致胎儿生长迟缓。Aichison报道，1例PAAA在妊娠晚期应用ALG后胎儿没有明显损伤，但是还缺乏更多临床资料的积累。如果患者在2～3个月内不可能分娩，除了支持治疗外，似乎可以考虑联合应用ATG。近年来环孢菌素用于AA的治疗，取得了良好的疗效，尚未见到用于PAAA的报道。
4.3 血液制品。妊娠期间，推荐红细胞输注使血红蛋白水平不低于80g/L，以保证胎儿正常发育。白细胞输注的唯一指征是，明确的严重感染。需要密切关注的是持续、严重的血小板减少，因为当血小板计数低于20×109/L时，自发性出血的可能性显著增加，应进行血小板输注。有的病例中，大剂量静脉输注丙种球蛋白，可使出血倾向取得一定程度的改善。也有人认为γ球蛋白没有益处。
4.4 激素。皮质类固醇和雄激素治疗PAAA的效果有争议。妊娠女性胎儿时，禁用雄激素。有人认为，皮质类固醇可以缩短贫血时间，并缓解症状。
4.5 CSF。近年来，基因工程技术的产物CSF已广泛地应用于AA的治疗，但是在孕妇中使用的安全性尚不清楚。
4.6 改善微循环。东莨菪碱和一叶秋碱对AA，尤其是较轻的病例有一定的作用，未见到用于妊娠期的报道。
4.7 抗生素。与粒细胞减少症有关的发热和感染，应使用广谱抗生素治疗。
总之，PAAA是一种临床罕见的严重的疾病，与妊娠密切相关，尽管在病因和发病机理等方面还不明确，但我们要对孕期出现贫血的孕妇提高警惕，首先明确诊断，并加强对母婴的监测，积极治疗合并症，减少并发症的出现。