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摘 要：有限的医疗保险基金与不断上涨的医疗费用始终是一对不可调和的共同体，医保经办机构和医保定点医疗机构也在不断地博弈。文章以所在地区实行的医保基金运行方式，探讨医保定额付费方式在医院实施中存在的问题和对策。
关键词：医保定额付费 存在问题 对策
中图分类号：F233
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）11-108-02
我国医疗保险基金收支原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。在此原则下，面对日益上涨的医疗费用，医保经办机构对其所属定点医院实行的医保付费方式有“按人头付费、总额付费、单病种付费或多方式结合等付费方式”。笔者所在地区目前医保基金是“按人头付费为主，按项目付费为辅”运行，然而随着参保就医人员医疗需求的不断提高和患者在诊治过程中不确定因素，医院难以适度将医保基金的使用控制在有限的预付金额内，尤其是三级综合性医院，住院人数多，急重症患者多，总量控制的医保基金远远无法满足各定点医疗机构的实际需要。如何既能满足医保患者就医需求，又减少超预付定额压力，这是困扰每个定点医疗机构的现实问题。
一、医保超支现状分析
1.医院承受的压力。基本医疗保险是从“低水平，广覆盖”的原则出发，要求医院为患者提供质优价廉的医疗服务。但当考虑到病情的需要，治疗疾病过程中使用最佳治疗方案时，使用了超医保规定的药物和诊疗方法就会受到医保管理机构的严格审核。虽然国家医保政策不断变化，报销比例越来越高，使老百姓看病越来越有保障，但是医保基金的总量十分有限，医院要在不断满足参保患者就医需求的同时承担许多超额使用的医保基金。医院超支拒付过多后，将不愿再收治参保患者。这种不良循环，既对患者不利，也对医疗技术创新发展产生制约。
2.河北省沧州中西医结合医院承受的压力。笔者所在的河北省沧州中西医结合医院是国家重点中西医结合医院建设单位，是河北省唯一一家集医疗、教学、科研、预防、保健等多功能为一体的“三级甲等中西医结合医院”，骨伤科是国家级专科，是我院的龙头科室，现拥有10个病区500张病床，其规模、特色、疗效稳居省内前列。但是随着骨科医疗技术水平的快速发展，新技术新项目的不断引进，患者平均住院费用较高，住院时间较长，定额的医保基金难以满足住院病人的费用，平均超标20%。这将对我院成为以骨科特色的医院发展形成了制约。
3.地区统筹带来的压力。自2011年起，沧州市全面启动城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹工作以后，我院作为市级医保定点医院，住院的参保病人越来越多，疑难杂症也越来越多，医保基金支出加大，增加了医院定额付费的压力。据不完全统计，区内异地参保患者同一诊断疾病的平均住院费用较市内高出15%以上。
4.省级统筹带来的压力。随着医疗保险管理系统不断完善，程序的不断更新，2015年底河北省即将实行基本医疗保险省内统筹。面对患者老龄化，病情复杂化，病人人数持续增多，疑难重症越来越多，不变的医保基金定额控制显然已力不从心。
二、对策
1.设立科室医保专管员。为了进一步健全医保管理体系，不断提高医保服务质量，在相关的临床科室设立医保专管员，负责科室的医保管理相关工作。主要工作包括：参加医保办的每周例会，医保政策的宣传和落实;医保病人的病历整理;医保费用的核对等。
2.加强质控管理？譹？訛。加强对医保政策的宣传，实时更新，及时有效地把最新的医保政策宣传到位，让临床医务人员掌握，以减少医保违规情况的发生;坚持定期医保查房，在医院医保负责人的带领下对临床科室进行医保业务查房，将查房中遇到的问题及时进行反馈并制定出改正措施;严格特检特治及用血审批，特检特治类项目要有病历记录，血液制品要按临床指标严格控制，不符合审批要求的项目一律不予审批;每月召开医保讨论会，通过实际案例进行讨论和点评，指出临床医务人员违规和不合理之处，指导其执行医保规定达到共同提高和进步。
3.加强医保考核力度。每月进行医保质量考核，内容包括收住人次，人均费用、药品费用比例、内固定材料、乙类药品、目录外药品、普检普治、特检特治、一次性耗材、内固定材料不予支付等类别费用及其所占比例等。将每月医保运行情况通过质量考核形式向全院通报，对于超出医保标准的除了扣罚相应的业务收入外，还要扣除责任科室负责人一定绩效，以惩处违规情况。
4.进行平均住院日考核。平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。在医疗保险体制下合理控制患者平均住院日成为定点医疗机构节约床位资源、抑制住院费用增长、降低超医保定额指标的重要手段。加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。通过科学方法制定平均住院日标准。并通过《平均住院日奖惩考核办法》？譺？訛确保该项制度落地，该办法指出“在医院规定的平均住院日内，医院将按（月科室收入/实际平均住院日）×缩短天数×30%，折算为科室毛收入;相反，超出医院规定的平均住院日的，将按（月科室收入/实际平均住院日）×超出天数×50%，扣除单月科室的毛收入”。
5.合理应用抗生素，规范医疗器械的使用。控制医疗费用的增长，在加强对药占比的考核同时对抗生素使用超标的科室或医生进行排名，重点点评，加强宣传教育，制定奖罚措施。医疗器械价格经多家公司公开招标，规范医疗器械市场，拒绝漫天要价和天价器械，将每月耗材比纳入医保质量考核中并全院通报，以惩处违规情况。 （下转第111页）（上接第108页）
6.建立协调机制协调好与各类医保的关系？譻？訛。医保政策每年都在不停地调整，为了保障广大群众的基本医疗服务，加强与医保经办机构的协商和沟通，以最人性化的政策标准制定动态定额支付方式，对于金额较大的特殊疾病、特殊治疗或特殊材料实行不纳入定额考核政策。这样既满足了大多数患者的基本医疗要求，又减轻了特殊病人对医院定额付费方式造成的压力。
医院是医疗保险制度改革的重要载体，要保证医保基金合理利用，必须加强医保质量管理将医保质量绩效考评与科室及个人有机结合。医保管理机构也应当充分地结合当地社会人群结构，依据政府投入水平合理地确定医保费用筹资结构，健全管理体制，建立科学可行的医保费用的结算方式。
（责编：若佳）
关键词：医保定额付费 存在问题 对策
中图分类号：F233
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）11-108-02
我国医疗保险基金收支原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。在此原则下，面对日益上涨的医疗费用，医保经办机构对其所属定点医院实行的医保付费方式有“按人头付费、总额付费、单病种付费或多方式结合等付费方式”。笔者所在地区目前医保基金是“按人头付费为主，按项目付费为辅”运行，然而随着参保就医人员医疗需求的不断提高和患者在诊治过程中不确定因素，医院难以适度将医保基金的使用控制在有限的预付金额内，尤其是三级综合性医院，住院人数多，急重症患者多，总量控制的医保基金远远无法满足各定点医疗机构的实际需要。如何既能满足医保患者就医需求，又减少超预付定额压力，这是困扰每个定点医疗机构的现实问题。
一、医保超支现状分析
1.医院承受的压力。基本医疗保险是从“低水平，广覆盖”的原则出发，要求医院为患者提供质优价廉的医疗服务。但当考虑到病情的需要，治疗疾病过程中使用最佳治疗方案时，使用了超医保规定的药物和诊疗方法就会受到医保管理机构的严格审核。虽然国家医保政策不断变化，报销比例越来越高，使老百姓看病越来越有保障，但是医保基金的总量十分有限，医院要在不断满足参保患者就医需求的同时承担许多超额使用的医保基金。医院超支拒付过多后，将不愿再收治参保患者。这种不良循环，既对患者不利，也对医疗技术创新发展产生制约。
2.河北省沧州中西医结合医院承受的压力。笔者所在的河北省沧州中西医结合医院是国家重点中西医结合医院建设单位，是河北省唯一一家集医疗、教学、科研、预防、保健等多功能为一体的“三级甲等中西医结合医院”，骨伤科是国家级专科，是我院的龙头科室，现拥有10个病区500张病床，其规模、特色、疗效稳居省内前列。但是随着骨科医疗技术水平的快速发展，新技术新项目的不断引进，患者平均住院费用较高，住院时间较长，定额的医保基金难以满足住院病人的费用，平均超标20%。这将对我院成为以骨科特色的医院发展形成了制约。
3.地区统筹带来的压力。自2011年起，沧州市全面启动城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹工作以后，我院作为市级医保定点医院，住院的参保病人越来越多，疑难杂症也越来越多，医保基金支出加大，增加了医院定额付费的压力。据不完全统计，区内异地参保患者同一诊断疾病的平均住院费用较市内高出15%以上。
4.省级统筹带来的压力。随着医疗保险管理系统不断完善，程序的不断更新，2015年底河北省即将实行基本医疗保险省内统筹。面对患者老龄化，病情复杂化，病人人数持续增多，疑难重症越来越多，不变的医保基金定额控制显然已力不从心。
二、对策
1.设立科室医保专管员。为了进一步健全医保管理体系，不断提高医保服务质量，在相关的临床科室设立医保专管员，负责科室的医保管理相关工作。主要工作包括：参加医保办的每周例会，医保政策的宣传和落实;医保病人的病历整理;医保费用的核对等。
2.加强质控管理？譹？訛。加强对医保政策的宣传，实时更新，及时有效地把最新的医保政策宣传到位，让临床医务人员掌握，以减少医保违规情况的发生;坚持定期医保查房，在医院医保负责人的带领下对临床科室进行医保业务查房，将查房中遇到的问题及时进行反馈并制定出改正措施;严格特检特治及用血审批，特检特治类项目要有病历记录，血液制品要按临床指标严格控制，不符合审批要求的项目一律不予审批;每月召开医保讨论会，通过实际案例进行讨论和点评，指出临床医务人员违规和不合理之处，指导其执行医保规定达到共同提高和进步。
3.加强医保考核力度。每月进行医保质量考核，内容包括收住人次，人均费用、药品费用比例、内固定材料、乙类药品、目录外药品、普检普治、特检特治、一次性耗材、内固定材料不予支付等类别费用及其所占比例等。将每月医保运行情况通过质量考核形式向全院通报，对于超出医保标准的除了扣罚相应的业务收入外，还要扣除责任科室负责人一定绩效，以惩处违规情况。
4.进行平均住院日考核。平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。在医疗保险体制下合理控制患者平均住院日成为定点医疗机构节约床位资源、抑制住院费用增长、降低超医保定额指标的重要手段。加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。通过科学方法制定平均住院日标准。并通过《平均住院日奖惩考核办法》？譺？訛确保该项制度落地，该办法指出“在医院规定的平均住院日内，医院将按（月科室收入/实际平均住院日）×缩短天数×30%，折算为科室毛收入;相反，超出医院规定的平均住院日的，将按（月科室收入/实际平均住院日）×超出天数×50%，扣除单月科室的毛收入”。
5.合理应用抗生素，规范医疗器械的使用。控制医疗费用的增长，在加强对药占比的考核同时对抗生素使用超标的科室或医生进行排名，重点点评，加强宣传教育，制定奖罚措施。医疗器械价格经多家公司公开招标，规范医疗器械市场，拒绝漫天要价和天价器械，将每月耗材比纳入医保质量考核中并全院通报，以惩处违规情况。 （下转第111页）（上接第108页）
6.建立协调机制协调好与各类医保的关系？譻？訛。医保政策每年都在不停地调整，为了保障广大群众的基本医疗服务，加强与医保经办机构的协商和沟通，以最人性化的政策标准制定动态定额支付方式，对于金额较大的特殊疾病、特殊治疗或特殊材料实行不纳入定额考核政策。这样既满足了大多数患者的基本医疗要求，又减轻了特殊病人对医院定额付费方式造成的压力。
医院是医疗保险制度改革的重要载体，要保证医保基金合理利用，必须加强医保质量管理将医保质量绩效考评与科室及个人有机结合。医保管理机构也应当充分地结合当地社会人群结构，依据政府投入水平合理地确定医保费用筹资结构，健全管理体制，建立科学可行的医保费用的结算方式。
（责编：若佳）