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[摘要] 目的 采用标准大骨瓣开颅治疗大面积脑梗死的临床疗效观察。方法 对2003年3月～2009年4月我院收治的168例大面积脑梗死患者进行分组治疗,治疗组(采用标准大骨瓣开颅术)78例,对照组(常规非手术保守治疗)90例,观察疗效。结果 GCS评价治疗效果,治疗组术后6个月良好12例(15.38%),对照组保守治疗6个月后良好0例,治疗组优于对照组。结论 标准大骨瓣开颅减压能够极大提高大面积脑梗死患者的生存率及生存质量,是一种极为有效疗法。
[关键词] 大面积脑梗死;标准大骨瓣;治疗体会
[中图分类号] R743.32;R743.33 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-116-02
随着人口老龄化,脑梗死的发病率越来越高,传统观念均认为在神经内科救治。大面积脑梗死占脑梗死总发病率的10%,救治率低,据文献报道死亡率高达80%～90%,亦有报道为41.7%[1],我科于2003年3月～2009年4月收治78例大面积脑梗死患者,均采用标准大骨瓣开颅减压再辅助内科治疗,与同期神经内科保守治疗90例相比效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
治疗组(采用标准大骨瓣开颅术)患者78例,其中男45例,女33例;年龄32～74岁,平均58岁。脑梗死距手术时间平均为46h(18h～7d)。对照组(常规非手术保守治疗)90例,其中男54例,女36例;年龄45～84岁,平均62岁。
1.2临床表现
手术前偏瘫78例,失语36例,瞳孔不等大12例。GCS评分:9～15分51例,3～8分27例。78例患者术前皆出现一侧或双侧巴彬斯基征阳性症状。对照组偏瘫90例,失语45例,瞳孔不等大者15例。GCS评分:9～15分66例、3～8分24例。术前出现一侧或双侧巴彬斯基征阳性症状78例。两组一般资料差距无统计学意义。
1.3影像学检查
两组入院时均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死,其中治疗组为大脑中动脉供血区梗死者57例,占73.07%;大脑前 大脑中动脉供血区梗死18例,占23.08%;左侧半球梗死3例;右侧48例(61.54%),左侧30例(38.46%)。对照组大脑中动脉供血区梗死者60例,占66.67%;大脑前 大脑中动脉供血区梗死24例,占26.67%;颈内动脉梗死6例;右侧57例(63.33%),左侧33例(36.67%)。
1.4治疗方法
手术组在中线结构移位≥5mm,颅内压升高出现脑疝先兆(血压顽固性升高,心率、呼吸减慢[2])或脑疝发生3h以前手术。手术方法采用标准大骨瓣开颅。即:采用气管插管全麻,手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廊上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下钻5孔,采用游离骨瓣。骨窗前界至额极,下界平颧弓,后达乳突,蝶骨嵴向深部咬除,显露蝶骨平台及颞窝。去除骨瓣约15cm×12cm。放射状剪开硬膜,将颞肌覆盖于脑的表面,其边缘与硬膜边缘做减张缝合。硬膜外置引流管,分层缝合头皮。术后严密监测生命体征,控制血压,早期行气管切开,保持呼吸道通畅。给予抗感染、控制血糖和预防应激性溃疡、维持水电解质平衡、活血化瘀、营养脑细胞及支持、对症等治疗。早期给予简单肢体功能锻炼,高压氧等治疗。术后2d拔引流管。
对照组内科保守治疗,包括大剂量脱水剂(包括甘露醇q6h,必要时短时间内q4h,呋塞米、七叶皂甙钠)、神经营养药物、扩血管和溶栓治疗、清除氧自由基等。同样早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。
1.5疗效评定标准
根据文献[2]的格拉斯哥预后评分(GCS)标准,恢复良好:能重新进入正常社交活动,并能恢复工作,但可能有各种轻的并发症;中残:生活能自理;重残:需他人照顾;植物状态:长期昏迷,呈表皮质或去脑强直状态;死亡。
1.6统计学方法
采用SPSSl1.0统计软件进行数据分析,等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
以GCS评价治疗效果,治疗组术后6个月死亡30例(38.46%),植物生存6例(7.69%),重残12例(15.38%),中残18例(23.08%),良好12例(15.38%)。对照组死亡63例(70%)。其中12例自动出院,追访院外死亡。以GCS评价治疗效果,6个月死亡66例(73.33%),植物生存6例(6.67%),重残9例(10%),中残9例(10%),良好0例。手术组和对照组伤后6个月的预后比较见表1,手术组的预后较对照组好,P<0.05。
3讨论
随着社会的进步,生活习惯和饮食结构发生改变,人口日趋老龄化,脑梗死患者不断增多及发病日趋年轻化。该病的诊断及治疗效果不断提高,但大约有10%～15%的大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死患者出现临床症状进行性加重,最后因脑水肿、颅内压升高导致脑疝而危及生命[3]。
传统的治疗方法,患者很少存活(76%死亡率)[4]。标准大骨瓣开颅因减压充分在救治重度颅脑损伤中应用广泛。我们认为对于大面积脑梗死患者,一旦确诊,无手术禁忌,就应该积极采用手术治疗,而且手术时机选择的越早效果越好。
本组病例中有4例术前已发生脑疝,双瞳孔不等大,呼吸不平稳,术后3例死亡,1例重残。证明患者发生脑疝手术时机已相对较晚,选择应慎重,并充分告知家属预后。而经积极手术治疗辅以内科治疗其死亡率明显低于单纯内科保守治疗,证明此种方法能明显提高大面积脑梗死的生存率及生活质量。
本组患者采用手术方式为标准大骨瓣开颅,其开颅骨瓣一定要大,以能够充分减压,一般占一侧半球的三分之二,即15cm×12cm大小。为肿胀的脑组织提供一个向外扩展的空间,解除对脑干的压迫。我们强调咬平前、中颅底以充分减压,使颞叶脑组织向外膨隆,这样就相对增加了颅腔容积,解除了颞叶沟回疝对脑干的压迫,并为术后脑水肿提供向外扩展的空间,减轻了脑干的继发损伤。常规咬除蝶骨嵴返折部,使侧裂血管充分减压,改善侧裂血管的血供和静脉回流,防止因脑肿胀导致的侧裂血管受压,防止颅内压进一步升高,为血管的再通提供可能[5]。单纯的静脉溶栓常难以解决颅高压、脑水肿等问题,而单纯辅以大骨瓣减压术,也不可能增大侧支循环。而侧支循环的建立与预后有关。本组手术通过脑-颞肌粘连术建立侧支循环,大大提高了生存质量、手术简便、是一种很好的治疗方法。
同样,手术只是治疗的开始,术后的管理同样重要。保持呼吸道通畅,尽早行气管切开,本组78例患者75例气管切开,1例因家属不同意而没有行气管切开,术后因呼吸衰竭而死亡。辅以亚低温,降低脑耗氧量。及早建立肠外或肠内营养,维持水电解质及酸碱平衡,预防上消化道出血、多器官衰竭等并发症,对提高治疗成功率同样重要。
[参考文献]
[1] Coekroft KM. Hemieraniectomy after massive hemisphere cerebral infae·don:are We ready for a prospective randomized controlled tria1[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,15(75):179-180.
[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 第2版. 武汉:湖北科学技术出版社,1998:57-58,284.
[3] Uhle Kreth FW, Elias B,et al. Out come and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,15(2): 270-274.
[4] Steiner T, Ringleb P, Hacke W. Treatment options for large hemisphericstroke[J]. Neurology,2001,57(Suppl 2):961-968.
[5] 翟乃池. 大骨瓣开颅减压颞肌贴敷治疗大面积脑梗死[J]. 中外医疗·临床医学卷,2008,22(6):17-18.
(收稿日期:2009-09-03)
[关键词] 大面积脑梗死;标准大骨瓣;治疗体会
[中图分类号] R743.32;R743.33 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-116-02
随着人口老龄化,脑梗死的发病率越来越高,传统观念均认为在神经内科救治。大面积脑梗死占脑梗死总发病率的10%,救治率低,据文献报道死亡率高达80%～90%,亦有报道为41.7%[1],我科于2003年3月～2009年4月收治78例大面积脑梗死患者,均采用标准大骨瓣开颅减压再辅助内科治疗,与同期神经内科保守治疗90例相比效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
治疗组(采用标准大骨瓣开颅术)患者78例,其中男45例,女33例;年龄32～74岁,平均58岁。脑梗死距手术时间平均为46h(18h～7d)。对照组(常规非手术保守治疗)90例,其中男54例,女36例;年龄45～84岁,平均62岁。
1.2临床表现
手术前偏瘫78例,失语36例,瞳孔不等大12例。GCS评分:9～15分51例,3～8分27例。78例患者术前皆出现一侧或双侧巴彬斯基征阳性症状。对照组偏瘫90例,失语45例,瞳孔不等大者15例。GCS评分:9～15分66例、3～8分24例。术前出现一侧或双侧巴彬斯基征阳性症状78例。两组一般资料差距无统计学意义。
1.3影像学检查
两组入院时均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死,其中治疗组为大脑中动脉供血区梗死者57例,占73.07%;大脑前 大脑中动脉供血区梗死18例,占23.08%;左侧半球梗死3例;右侧48例(61.54%),左侧30例(38.46%)。对照组大脑中动脉供血区梗死者60例,占66.67%;大脑前 大脑中动脉供血区梗死24例,占26.67%;颈内动脉梗死6例;右侧57例(63.33%),左侧33例(36.67%)。
1.4治疗方法
手术组在中线结构移位≥5mm,颅内压升高出现脑疝先兆(血压顽固性升高,心率、呼吸减慢[2])或脑疝发生3h以前手术。手术方法采用标准大骨瓣开颅。即:采用气管插管全麻,手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廊上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下钻5孔,采用游离骨瓣。骨窗前界至额极,下界平颧弓,后达乳突,蝶骨嵴向深部咬除,显露蝶骨平台及颞窝。去除骨瓣约15cm×12cm。放射状剪开硬膜,将颞肌覆盖于脑的表面,其边缘与硬膜边缘做减张缝合。硬膜外置引流管,分层缝合头皮。术后严密监测生命体征,控制血压,早期行气管切开,保持呼吸道通畅。给予抗感染、控制血糖和预防应激性溃疡、维持水电解质平衡、活血化瘀、营养脑细胞及支持、对症等治疗。早期给予简单肢体功能锻炼,高压氧等治疗。术后2d拔引流管。
对照组内科保守治疗,包括大剂量脱水剂(包括甘露醇q6h,必要时短时间内q4h,呋塞米、七叶皂甙钠)、神经营养药物、扩血管和溶栓治疗、清除氧自由基等。同样早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。
1.5疗效评定标准
根据文献[2]的格拉斯哥预后评分(GCS)标准,恢复良好:能重新进入正常社交活动,并能恢复工作,但可能有各种轻的并发症;中残:生活能自理;重残:需他人照顾;植物状态:长期昏迷,呈表皮质或去脑强直状态;死亡。
1.6统计学方法
采用SPSSl1.0统计软件进行数据分析,等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
以GCS评价治疗效果,治疗组术后6个月死亡30例(38.46%),植物生存6例(7.69%),重残12例(15.38%),中残18例(23.08%),良好12例(15.38%)。对照组死亡63例(70%)。其中12例自动出院,追访院外死亡。以GCS评价治疗效果,6个月死亡66例(73.33%),植物生存6例(6.67%),重残9例(10%),中残9例(10%),良好0例。手术组和对照组伤后6个月的预后比较见表1,手术组的预后较对照组好,P<0.05。
3讨论
随着社会的进步,生活习惯和饮食结构发生改变,人口日趋老龄化,脑梗死患者不断增多及发病日趋年轻化。该病的诊断及治疗效果不断提高,但大约有10%～15%的大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死患者出现临床症状进行性加重,最后因脑水肿、颅内压升高导致脑疝而危及生命[3]。
传统的治疗方法,患者很少存活(76%死亡率)[4]。标准大骨瓣开颅因减压充分在救治重度颅脑损伤中应用广泛。我们认为对于大面积脑梗死患者,一旦确诊,无手术禁忌,就应该积极采用手术治疗,而且手术时机选择的越早效果越好。
本组病例中有4例术前已发生脑疝,双瞳孔不等大,呼吸不平稳,术后3例死亡,1例重残。证明患者发生脑疝手术时机已相对较晚,选择应慎重,并充分告知家属预后。而经积极手术治疗辅以内科治疗其死亡率明显低于单纯内科保守治疗,证明此种方法能明显提高大面积脑梗死的生存率及生活质量。
本组患者采用手术方式为标准大骨瓣开颅,其开颅骨瓣一定要大,以能够充分减压,一般占一侧半球的三分之二,即15cm×12cm大小。为肿胀的脑组织提供一个向外扩展的空间,解除对脑干的压迫。我们强调咬平前、中颅底以充分减压,使颞叶脑组织向外膨隆,这样就相对增加了颅腔容积,解除了颞叶沟回疝对脑干的压迫,并为术后脑水肿提供向外扩展的空间,减轻了脑干的继发损伤。常规咬除蝶骨嵴返折部,使侧裂血管充分减压,改善侧裂血管的血供和静脉回流,防止因脑肿胀导致的侧裂血管受压,防止颅内压进一步升高,为血管的再通提供可能[5]。单纯的静脉溶栓常难以解决颅高压、脑水肿等问题,而单纯辅以大骨瓣减压术,也不可能增大侧支循环。而侧支循环的建立与预后有关。本组手术通过脑-颞肌粘连术建立侧支循环,大大提高了生存质量、手术简便、是一种很好的治疗方法。
同样,手术只是治疗的开始,术后的管理同样重要。保持呼吸道通畅,尽早行气管切开,本组78例患者75例气管切开,1例因家属不同意而没有行气管切开,术后因呼吸衰竭而死亡。辅以亚低温,降低脑耗氧量。及早建立肠外或肠内营养,维持水电解质及酸碱平衡,预防上消化道出血、多器官衰竭等并发症,对提高治疗成功率同样重要。
[参考文献]
[1] Coekroft KM. Hemieraniectomy after massive hemisphere cerebral infae·don:are We ready for a prospective randomized controlled tria1[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,15(75):179-180.
[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 第2版. 武汉:湖北科学技术出版社,1998:57-58,284.
[3] Uhle Kreth FW, Elias B,et al. Out come and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,15(2): 270-274.
[4] Steiner T, Ringleb P, Hacke W. Treatment options for large hemisphericstroke[J]. Neurology,2001,57(Suppl 2):961-968.
[5] 翟乃池. 大骨瓣开颅减压颞肌贴敷治疗大面积脑梗死[J]. 中外医疗·临床医学卷,2008,22(6):17-18.
(收稿日期:2009-09-03)