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[摘要] 目的 探討尺骨茎突骨折分型与内固定对桡骨远端骨折术后的腕关节功能及预后的影响。 方法 选择2012年5月～2016年5月期间收治的120例合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者为研究对象，随机分为A组和B组，各60例。A组对桡骨远端骨折行切开复位内固定后，对尺骨茎突骨折行内固定处理，而B组对尺骨茎突骨折无内固定操作。分析尺骨茎突骨折分型对腕关节功能及预后的影响。 结果 两组所有患者治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨长度均较治疗前明显改善（P<0.05），A组Ⅱ型与B组Ⅱ型相比，各指标恢复效果更佳（P<0.05），而两组中Ⅰ型患者各指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1年后，B组Ⅰ型与Ⅱ型之间、A组Ⅱ型与B组Ⅱ型之间，Gartland-Werley评分优良率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。B组Ⅱ型腕关节主动活动度各指标及握力水平均显著低于B组Ⅰ型及A组Ⅱ型（P<0.05）。 结论 桡骨远端骨折合并Ⅰ型尺骨茎突骨折对术后腕关节功能无明显影响，可选择不进行内固定；而当合并Ⅱ型尺骨茎突骨折，对腕关节功能及预后有显著影响，应进行内固定治疗以促进腕关节功能恢复，改善预后。
[关键词] 尺骨茎突骨折；桡骨远端骨折；内固定；腕关节
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0069-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of ulnar styloid fracture classification and internal fixation on function and prognosis of wrist after distal radius fracture surgery. Methods A total of 120 patients with distal radius fractures combined with ulnar styloid fracture from May 2012 to May 2016 were selected and randomly divided into group A and group B （60 cases each）， group A took open reduction and internal fixation for the distal radius fractures and took internal fixation for ulnar styloid fractures， while group B took no fixation operation for ulnar styloid fracture. Analyzed effects of ulnar styloid fracture classification on function and prognosis of wrist. Results After treatment， all patients in both groups showed significant improvements in their palm tilt angle， ulnar drift angle and radius length compared with those before treatment（P<0.05）. The recovery effects of each index of type Ⅱ was better in group A than in group B（P<0.05）. There was no significant difference in each index of type Ⅰ between the two groups （P>0.05）. The difference of excellent rate of Gartland-Werley score was statistically significant（P<0.05） between type Ⅰ and Ⅱ of group B， between type Ⅱ in group A and B 1 year after treatment. The indexes of active mobility and the grip strength of wrist in type Ⅱ of group B were significantly lower than type Ⅰ in group B and type Ⅱ in group A（P<0.05）. Conclusion The distal radius fractures with type Ⅰ ulna styloid fractures have no significant effect on postoperative wrist function， so it can take no internal fixation. When combined with type Ⅱ ulna styloid fracture， it has a significant effect on wrist function and prognosis， internal fixation should be carried out to promote the recovery of wrist function and improve the prognosis.
[Key words] Ulna styloid fracture； Distal radius fracture； Internal fixation； Wrist 桡骨远端骨折是骨科常见的骨折类型，约占前臂骨折的3/4，且超过1/2的骨折患者会合并尺骨茎突骨折[1-2]。临床对于桡骨远端骨折运用钢板内固定已达成共识[3-5]。然而临床实践显示，尺骨茎突骨折会对桡尺远侧的稳定性产生影响，不利于腕关节功能恢复，但是否应根据尺骨茎突骨折类型对其进行内固定处理仍存在分歧[6-9]。本研究选取我院2012年5月～2016年5月收治的120例合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者为研究对象，研究尺骨茎突骨折分型与内固定对桡骨远端骨折术后的腕关节功能及预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月～2016年5月期间收治的120例合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者为研究对象，运用随机数字表法将120例入组患者根据不同的手术方式分为A组和B组，各60例。A组：患者年龄24～59岁，平均（45.76±8.81）岁；男38例，女22例；其中Ⅰ型尺骨茎突骨折18例，Ⅱ型尺骨茎突骨折42例。B组：患者年龄23～60岁，平均（46.36±9.84）岁；男40例，女20例；其中Ⅰ型尺骨茎突骨折21例，Ⅱ型尺骨茎突骨折39例。两组患者年龄、性别等基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审查通过。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）左侧或右侧桡骨远端闭合性骨折伴尺骨茎突骨折；（2）年龄≥18周岁；（3）术后至少随访12月；（4）所有患者均对研究目的及过程并知情同意并签署知情同意书。
排除标准：（1）陈旧性桡骨远端骨折；（2）腕部既往有病变及腕关节功能受损；（3）合并精神系统疾病依从性差者。
1.3 手术方法
A、B两组均行桡骨远端钢板内固定：患者取平卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，于桡掌侧或背侧横纹处做纵行切口，逐层切开组织直至清晰暴露骨折端于手术视野。仔细清理断端，直视情况下行复位操作，并纠正骨折端短缩、关节面异常塌陷、尺偏角和掌倾角，应用克氏针行临时固定处理。根据需要对患部背侧行切口并行复位操作，如断端缺损，则根据需要行植骨操作[10]。行C型臂X线机透视检查，符合解剖学要求即为复位满意，给予加压钢板固定，并予螺丝固定（远、近端至少3颗），固定完毕后再次行C型臂X线机透视检查检验复位效果和螺丝固定效果。A组桡骨远端复位后继续行尺骨茎突克氏针，必要时联合钢丝内固定处理。采用克氏针（直径为0.8～1.0 mm）于尺骨茎突距尺侧副韧带附着点近端大概0.2 cm处，沿尺骨纵轴线进针，进针深度约2.5 cm。于尺骨茎突骨折近端1.5 cm处和与尺骨纵轴线垂直点采用的克氏针（直径为1.5～2.0 mm）钻出一个骨孔，骨孔内置入28号钢丝与克氏针尾部加压固定[11]。固定操作完成后，检查腕关节屈伸、旋前旋后等情况，C型臂X线机透视后关闭切口，术后采用石膏固定14 d周。B组桡骨远端复位后不行尺骨茎突骨折固定操作。A、B两组患者手术后及出院后自主进行腕关节屈伸、旋转等功能锻炼。
1.4 观察指标
复位情况评价：术后通过X线检查评估骨折端愈合情况，于术后1年时测量掌倾角、尺偏角和桡骨长度，评价复位情况。
腕关节及预后评价：对腕关节主观活动度及握力进行评价，分数越高，功能越好；同时根据Gartland-Werley功能评分从局部畸形、主观评价、客观评价及并发症等方面对腕关节功能进行评估，得分越低，效果越好，根据得分划分为以下4个等级：优（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）、差（≥21分）[12]。
腕关节主动活动度及握力评价：术后1年后，采用通用量角器分别测量患侧和健侧腕关节主动活动度，包括屈伸活动度、桡尺偏活动度、旋前旋后活动度，采用Jamar液压计分别测量患侧和健侧握力。各指标以（患侧值/健侧值）×100%表示。
1.5 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件包进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前临床基线资料对比
两组患者骨折侧别、骨折原因、桡骨AO骨折分型及骨折至手术时间相比无明显差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前及术后1年掌倾角、尺偏角和桡骨长度对比
两组所有患者治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨长度均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后A组与B组相比，其掌倾角、尺偏角、桡骨长度恢复效果更佳，两组中Ⅱ型患者各指标相比，差异有统计学意义（P<0.05），而两组中Ⅰ型患者各指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者手术后1年Gartland-Werley评分情况比较
治疗后1年，A组中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley评分优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；B组中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley評分优良率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。在A 组和B组的对比中发现，A组Ⅰ型患者与B组Ⅰ型患者优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；A组Ⅱ型患者与B组Ⅱ型患者优良率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4两组患者术后1年腕关节主动活动度及握力对比
A组中Ⅰ型与Ⅱ型腕关节主动活动度各指标及握力无明显差异（P>0.05）；B组中Ⅱ型患者腕关节主动活动度各指标及握力水平均显著低于Ⅰ型患者，差异有统计学意义（P<0.05）。A组与B组相比，屈伸活动度、桡尺偏活动度、旋前旋后活动度、及握力水平更佳，两组中Ⅱ型患者各指标相比，差异有统计学意义（P<0.05），而两组中Ⅰ型患者各指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。 3 讨论
桡骨远端骨折在骨科临床上十分常见。当前，对于桡骨远端骨折主要通过手术治疗，促进桡骨长度、桡骨茎突高度以及关节面角度等的恢复，进而使其原有功能恢复[13-15]。然而对于合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，在尺骨茎突骨折的处理方式上，临床上仍未达成一致。研究发现[16]桡骨远端骨折患者常规治疗后易产生尺桡关节及腕关节后遗症，如下尺桡关节不稳定、腕关节主动活动度减弱等，而这部分患者多存在尺骨茎突骨折愈合不良。亦有文献报道[17-19]在起始治疗阶段不应过度关注尺骨茎突骨折及分型对桡骨远端骨折预后的影响。同时相关研究表明[20-21]尺骨茎突骨折内固与否对桡骨远端骨折术后疗效无影响，但会对尺骨茎突骨折的愈合产生影响。
临床实践中根据骨折部位将尺骨茎突骨折划分为Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折。Ⅰ型骨折是指从三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）附着处以远的骨折，即骨折发生在尺骨茎突尖端，多由撕脱导致，下尺桡关节受损较小而保持稳定[22]；Ⅱ型骨折是指骨折线位于韧带附着处的近端，即骨折发生在尺骨茎突基底部，TFCC仍附着于骨折片上，多由扭转暴力或剧烈撞击导致，因而这种类型常合并有下尺桡关节不稳定[23-24]。有研究显示，尺骨茎突骨折能显著影响桡骨远端骨折术后腕关节功能的恢复，在基底部尺骨茎突骨折有移位且超过2 mm时，将严重影响下尺桡关节的稳定性，常伴TFCC撕裂，限制腕关节自由活动范围及握力等功能，需行复位固定处理[25]。
本研究发现，A、B两组所有患者治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨长度均较治疗前明显改善，在A组Ⅱ型与B组Ⅱ型的比较中发现，A组Ⅱ型掌倾角、尺偏角、桡骨长度恢复效果更佳，提示对于Ⅱ型患者，内固定处理对患者的骨折复位更有意义。在治疗后1年进行的腕关节功能评价中发现，B组Ⅱ型患者的Gartland-Werley评分优良率、腕关节主动活动度以及握力显著低于Ⅰ型患者，同时显著低于A组Ⅱ型患者，提示对于Ⅱ型患者，内固定处理能够显著改善术后1年的腕关节功能。与梁鼎天等[26]的研究结果一致。然而鉴于本研究病例数较少，因而还需要增加样本量继续开展，其次，本研究并未将桡骨AO骨折分型作为分层依据，还需进一步扩大样本进行分层研究。
综上，桡骨远端骨折合并Ⅰ型尺骨茎突骨折对术后腕关节功能未产生影响；而合并Ⅱ型尺骨茎突骨折对术后腕关节功能及预后有显著影响，应进行内固定治疗以促进腕关节功能恢复，改善预后。
[参考文献]
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[5] 徐育.桡骨远端骨折治疗方法体会[J].中国药物与临床，2017，17（7）：1074-1075.
[6] Sawada H，Shinohara T，Natsume T，et al.Clinical effects of internal fixation for ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures：A matched case-control study[J].Journal of Orthopaedic Science，2016，21（6）：745-748.
[7] Yilmaz S，Cankaya D，Karakus D. lnar styloid fracture has no impact on the outcome but decreases supination strength after conservative treatment of distal radial fracture[J].The Journal of Hand Surgery，European Volume，2015，40（8）：872-873.
[8] 唐开武.尺骨茎突骨折及分型对桡骨远端骨折术后临床疗效的影响[J].中国现代医生，2013，51（9）：6-7.
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[关键词] 尺骨茎突骨折；桡骨远端骨折；内固定；腕关节
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[Abstract] Objective To investigate the effect of ulnar styloid fracture classification and internal fixation on function and prognosis of wrist after distal radius fracture surgery. Methods A total of 120 patients with distal radius fractures combined with ulnar styloid fracture from May 2012 to May 2016 were selected and randomly divided into group A and group B （60 cases each）， group A took open reduction and internal fixation for the distal radius fractures and took internal fixation for ulnar styloid fractures， while group B took no fixation operation for ulnar styloid fracture. Analyzed effects of ulnar styloid fracture classification on function and prognosis of wrist. Results After treatment， all patients in both groups showed significant improvements in their palm tilt angle， ulnar drift angle and radius length compared with those before treatment（P<0.05）. The recovery effects of each index of type Ⅱ was better in group A than in group B（P<0.05）. There was no significant difference in each index of type Ⅰ between the two groups （P>0.05）. The difference of excellent rate of Gartland-Werley score was statistically significant（P<0.05） between type Ⅰ and Ⅱ of group B， between type Ⅱ in group A and B 1 year after treatment. The indexes of active mobility and the grip strength of wrist in type Ⅱ of group B were significantly lower than type Ⅰ in group B and type Ⅱ in group A（P<0.05）. Conclusion The distal radius fractures with type Ⅰ ulna styloid fractures have no significant effect on postoperative wrist function， so it can take no internal fixation. When combined with type Ⅱ ulna styloid fracture， it has a significant effect on wrist function and prognosis， internal fixation should be carried out to promote the recovery of wrist function and improve the prognosis.
[Key words] Ulna styloid fracture； Distal radius fracture； Internal fixation； Wrist 桡骨远端骨折是骨科常见的骨折类型，约占前臂骨折的3/4，且超过1/2的骨折患者会合并尺骨茎突骨折[1-2]。临床对于桡骨远端骨折运用钢板内固定已达成共识[3-5]。然而临床实践显示，尺骨茎突骨折会对桡尺远侧的稳定性产生影响，不利于腕关节功能恢复，但是否应根据尺骨茎突骨折类型对其进行内固定处理仍存在分歧[6-9]。本研究选取我院2012年5月～2016年5月收治的120例合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者为研究对象，研究尺骨茎突骨折分型与内固定对桡骨远端骨折术后的腕关节功能及预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月～2016年5月期间收治的120例合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者为研究对象，运用随机数字表法将120例入组患者根据不同的手术方式分为A组和B组，各60例。A组：患者年龄24～59岁，平均（45.76±8.81）岁；男38例，女22例；其中Ⅰ型尺骨茎突骨折18例，Ⅱ型尺骨茎突骨折42例。B组：患者年龄23～60岁，平均（46.36±9.84）岁；男40例，女20例；其中Ⅰ型尺骨茎突骨折21例，Ⅱ型尺骨茎突骨折39例。两组患者年龄、性别等基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审查通过。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）左侧或右侧桡骨远端闭合性骨折伴尺骨茎突骨折；（2）年龄≥18周岁；（3）术后至少随访12月；（4）所有患者均对研究目的及过程并知情同意并签署知情同意书。
排除标准：（1）陈旧性桡骨远端骨折；（2）腕部既往有病变及腕关节功能受损；（3）合并精神系统疾病依从性差者。
1.3 手术方法
A、B两组均行桡骨远端钢板内固定：患者取平卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，于桡掌侧或背侧横纹处做纵行切口，逐层切开组织直至清晰暴露骨折端于手术视野。仔细清理断端，直视情况下行复位操作，并纠正骨折端短缩、关节面异常塌陷、尺偏角和掌倾角，应用克氏针行临时固定处理。根据需要对患部背侧行切口并行复位操作，如断端缺损，则根据需要行植骨操作[10]。行C型臂X线机透视检查，符合解剖学要求即为复位满意，给予加压钢板固定，并予螺丝固定（远、近端至少3颗），固定完毕后再次行C型臂X线机透视检查检验复位效果和螺丝固定效果。A组桡骨远端复位后继续行尺骨茎突克氏针，必要时联合钢丝内固定处理。采用克氏针（直径为0.8～1.0 mm）于尺骨茎突距尺侧副韧带附着点近端大概0.2 cm处，沿尺骨纵轴线进针，进针深度约2.5 cm。于尺骨茎突骨折近端1.5 cm处和与尺骨纵轴线垂直点采用的克氏针（直径为1.5～2.0 mm）钻出一个骨孔，骨孔内置入28号钢丝与克氏针尾部加压固定[11]。固定操作完成后，检查腕关节屈伸、旋前旋后等情况，C型臂X线机透视后关闭切口，术后采用石膏固定14 d周。B组桡骨远端复位后不行尺骨茎突骨折固定操作。A、B两组患者手术后及出院后自主进行腕关节屈伸、旋转等功能锻炼。
1.4 观察指标
复位情况评价：术后通过X线检查评估骨折端愈合情况，于术后1年时测量掌倾角、尺偏角和桡骨长度，评价复位情况。
腕关节及预后评价：对腕关节主观活动度及握力进行评价，分数越高，功能越好；同时根据Gartland-Werley功能评分从局部畸形、主观评价、客观评价及并发症等方面对腕关节功能进行评估，得分越低，效果越好，根据得分划分为以下4个等级：优（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）、差（≥21分）[12]。
腕关节主动活动度及握力评价：术后1年后，采用通用量角器分别测量患侧和健侧腕关节主动活动度，包括屈伸活动度、桡尺偏活动度、旋前旋后活动度，采用Jamar液压计分别测量患侧和健侧握力。各指标以（患侧值/健侧值）×100%表示。
1.5 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件包进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前临床基线资料对比
两组患者骨折侧别、骨折原因、桡骨AO骨折分型及骨折至手术时间相比无明显差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前及术后1年掌倾角、尺偏角和桡骨长度对比
两组所有患者治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨长度均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后A组与B组相比，其掌倾角、尺偏角、桡骨长度恢复效果更佳，两组中Ⅱ型患者各指标相比，差异有统计学意义（P<0.05），而两组中Ⅰ型患者各指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者手术后1年Gartland-Werley评分情况比较
治疗后1年，A组中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley评分优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；B组中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley評分优良率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。在A 组和B组的对比中发现，A组Ⅰ型患者与B组Ⅰ型患者优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；A组Ⅱ型患者与B组Ⅱ型患者优良率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4两组患者术后1年腕关节主动活动度及握力对比
A组中Ⅰ型与Ⅱ型腕关节主动活动度各指标及握力无明显差异（P>0.05）；B组中Ⅱ型患者腕关节主动活动度各指标及握力水平均显著低于Ⅰ型患者，差异有统计学意义（P<0.05）。A组与B组相比，屈伸活动度、桡尺偏活动度、旋前旋后活动度、及握力水平更佳，两组中Ⅱ型患者各指标相比，差异有统计学意义（P<0.05），而两组中Ⅰ型患者各指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。 3 讨论
桡骨远端骨折在骨科临床上十分常见。当前，对于桡骨远端骨折主要通过手术治疗，促进桡骨长度、桡骨茎突高度以及关节面角度等的恢复，进而使其原有功能恢复[13-15]。然而对于合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，在尺骨茎突骨折的处理方式上，临床上仍未达成一致。研究发现[16]桡骨远端骨折患者常规治疗后易产生尺桡关节及腕关节后遗症，如下尺桡关节不稳定、腕关节主动活动度减弱等，而这部分患者多存在尺骨茎突骨折愈合不良。亦有文献报道[17-19]在起始治疗阶段不应过度关注尺骨茎突骨折及分型对桡骨远端骨折预后的影响。同时相关研究表明[20-21]尺骨茎突骨折内固与否对桡骨远端骨折术后疗效无影响，但会对尺骨茎突骨折的愈合产生影响。
临床实践中根据骨折部位将尺骨茎突骨折划分为Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折。Ⅰ型骨折是指从三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）附着处以远的骨折，即骨折发生在尺骨茎突尖端，多由撕脱导致，下尺桡关节受损较小而保持稳定[22]；Ⅱ型骨折是指骨折线位于韧带附着处的近端，即骨折发生在尺骨茎突基底部，TFCC仍附着于骨折片上，多由扭转暴力或剧烈撞击导致，因而这种类型常合并有下尺桡关节不稳定[23-24]。有研究显示，尺骨茎突骨折能显著影响桡骨远端骨折术后腕关节功能的恢复，在基底部尺骨茎突骨折有移位且超过2 mm时，将严重影响下尺桡关节的稳定性，常伴TFCC撕裂，限制腕关节自由活动范围及握力等功能，需行复位固定处理[25]。
本研究发现，A、B两组所有患者治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨长度均较治疗前明显改善，在A组Ⅱ型与B组Ⅱ型的比较中发现，A组Ⅱ型掌倾角、尺偏角、桡骨长度恢复效果更佳，提示对于Ⅱ型患者，内固定处理对患者的骨折复位更有意义。在治疗后1年进行的腕关节功能评价中发现，B组Ⅱ型患者的Gartland-Werley评分优良率、腕关节主动活动度以及握力显著低于Ⅰ型患者，同时显著低于A组Ⅱ型患者，提示对于Ⅱ型患者，内固定处理能够显著改善术后1年的腕关节功能。与梁鼎天等[26]的研究结果一致。然而鉴于本研究病例数较少，因而还需要增加样本量继续开展，其次，本研究并未将桡骨AO骨折分型作为分层依据，还需进一步扩大样本进行分层研究。
综上，桡骨远端骨折合并Ⅰ型尺骨茎突骨折对术后腕关节功能未产生影响；而合并Ⅱ型尺骨茎突骨折对术后腕关节功能及预后有显著影响，应进行内固定治疗以促进腕关节功能恢复，改善预后。
[参考文献]
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